定边县校外培训机构设立申请表11111.docx
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定边县校外培训机构设立申请表11111
定边县校外培训机构设立申请表
拟办培训机构名称:
举办者:
办学地址:
法定代表人:
拟任校长:
联系人:
联系电话:
申请日期:
受理日期:
定边县教育局制
_______________________________________________________
填表说明：
1．填写本表前申办者应认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和《定边县校外培训机构管理办法》中的各项条款。
2．内容要真实，打印装订成册。
需用印处应加盖印章。
3.此表一式二份，送县教育局职成教股。
4．填报内容填写不下的可加附页。
表一
设立申请表
填表日期：
年月日
培训机构名称
举办单位/个人
电话
拟任法人代表
职务
电话
办学详细地点
主管部门
电话
办学宗旨
办
学
基
本
设
想
办学类别、层次
办学形式
招生对象
办学规模
服务范围
办学理念
续表
必要性（社会需求）
可行性（办学需具备的人、财、物条件，已有办学条件）
续表
办学投资总额
（万元）
已有资产数额（万元）
拟投资金数额（万元）
拟投资金来源：
启动资金数额
（万元）
验资单位
办学场地及
设施
占地面积㎡
建筑面积㎡
设备元
产权单位
租用期限
风险担保
担保单位
担保形式
培训机构（备注：
营利性或非营利性）
法定代表人签字：
年月日
单位盖章
或个人签字：
年月日
教育局
意见
（盖章）
年月日
表二：
举办者情况
举办者名称
法定代表人
联系电话
办公地址
邮政编码
联系人
联系电话
提供办学资金
万元
提供办学场所
平方米
出资人是否要求取得合理回报
提供
办学
设备
提供
其它
服务
举
办
者
意
见
（盖章）
年月日
注：
1.举办者为社会组织时填写此表。
2.需附法人资格证明，及验资报告。
3.需附投入资金的资金证明。
表三：
校外培训机构法定代表人基本情况表
填表人：
年月日
姓名
性别
民族
（照片）
身份证号
年龄
党派
电话号码
籍贯
学历
毕业学校
专业
家庭住址
简
历
时间
工作单位及职务
担任何种工作
证明人
家庭成员及
主要社会关系
称谓
姓名
年龄
党派
工作单位及职务
联系电话
本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，愿意作为本单位法定代表人，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务。
签字（签章）：
年月日
政审证明材料
兹证明同志，系人（所在单位或所在社区），该同志未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，具备完全民事行为能力。
特此证明。
盖章
年月日
身份证复印件粘贴处
身体健康体检证明粘贴处
此表后附法定代表人身份证、学历或教师资格证、户口本复印件、个人征信证明、身体健康体检证明材料、户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
表四：
办学基本情况表
拟办培训机构名称
拟办培训中心决策机构名称
拟任校长姓名
学历
培训中心地址
邮编
E-mail
联系电话
培训规模
培训形式
办学内容
包括培训条件、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。
举办者意见
（盖章）
年月日
表五：
拟任校长基本情况
姓名
性别
年龄
一寸免冠
正面照片
政治面貌
文化程度
身份证号码
原工作单位
职称
从事教育工作年限
住宅电话
办公电话
手机号码
学习工作简历
（从大学填起）
家庭主要成员及
重要社会关系
本人意见
签字：
年月日
县教育局核准意见
年月日（盖章）
注：
需附本人学历或教师资格证、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
表六：
拟任副校长基本情况
姓名
性别
年龄
一寸免冠
正面照片
政治面貌
文化程度
身份证号码
原工作单位
职称
从事教育工作年限
住宅电话
办公电话
手机号码
工作简历
（从大学填起）
本人意见
签字：
年月日
本人单位意见
年月日（盖章）
注：
1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
2、副职校领导均需填写。
表七：
拟办民办培训机构理事会成员基本情况表
民办学校决策机构名称
拟任职务
姓名
性别
年龄
一寸免冠正面照片
政治面貌
文化程度
身份证号码
原工作单位
职称
从事教育工作年限
住宅电话
办公电话
手机号码
工作简历
（从大学填起）
本人意见
签字：
年月日
本人单位意见
年月日（盖章）
注：
需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
表八-1：
拟办民办培训机构理事会成员基本情况表
序号
姓名
性别
年龄
学历
政治面貌
原工作单位
职务职称
拟任职务
民办培训机构
负责
人的
意见
签字
年月日
注：
决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
表八-2：
定边县校外培训机构理事会成员承诺书
定边县教育局：
本人，系人，在
（工作单位）上班，我自愿承担
培训中心理事会成员一职，本人郑重承诺，愿意承担该培训机构相应的法律责任。
承诺人：
年月日
表九：
专职教学管理人员基本情况
教务处长（负责人）基本情况表
姓名
性别
年龄
学历
原工作单位
职称
从事教育工作年限
联系电话
工作简历（从大学填起）
工作人员情况
姓名
年龄
整治面貌
学历
职称
分管工作
表十：
拟任财务人员（会计、出纳）登记表
姓名
性别
年龄
一寸免冠
正面照片
政治面貌
文化程度
身份证号码
原工作单位
职称
从事会计工作年限
住宅电话
工作简历
（从大学填起）
本人意见
签字：
年月日
培训机构聘任意见
负责人签字：
年月日（盖章）
注：
会计、出纳身份证、户口本、会计证复印件。
表十一：
校外培训机构开办资金情况
单位：
万元
办学注册资金
金额
所在银行及账号
注册资金来源
举办者投入
资金到位情况
银行（盖章）
年月日
国内外集资
国外捐资
个人投入
其他
合计
表十二：
拟办校外培训机构设备情况
单位：
万元
教学设备折合人民币
主要设备
实习实验设备折合人民币
设备来源
举办者投入
国内外集资
国外捐资
个人投入
其它
合计
表十三：
校舍情况
培训地址
邮编
第1年计划招生数
校园占地面积
㎡
总建筑面积
㎡
其中：
自有（）㎡，合建（）㎡，租赁（）㎡
教室
㎡
共个
多媒体教室
㎡
共个
宿舍
㎡
共间
办公室
㎡
共个
实验室
㎡
共个
图书室
㎡
共个
餐厅
㎡
共个
运动场
㎡，其中足球场个、篮球场个，其他活动场个
表十四：
专职教师情况
序号
姓名
性别
年龄
政治面貌
学历
职称
所任课程
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
注:
应附教师任职资格、职称、学历、身份证复印件。
表十五：
专职工作人员情况
序号
姓名
性别
年龄
政治面貌
学历
职称
所任岗位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
表十六：
培训中心章程
表十七：
审批机关受理审批表（筹设）
培训机构
受理意见
经办人：
负责人：
20年月日（专用章）
审批机关
考察意见
经办人：
负责人：
20年月日（专用章）
注：
1、申请筹设者填写此表。
2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意筹设的需在表中说明原因，加盖专用章。
表十八：
筹设情况报告
表十九：
审批机关审批意见表（正式设立）
机构名称
受理意见
经办人：
负责人：
20年月日（专用章）
审批机关
专家组
考察意见
经办人：
负责人：
20年月日（专用章）
注：
1、申请正式设立学校者填写此表。
2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意设立的需在表中说明原因，加盖专用章。
表二十：
县教育行政主管部门审核情况
培训中心名称
拟办专业
教育行政主管部门对办学人资格、办学条件审核意见
教育行政主管部门（盖章）
年月日
注：
无需区县教育行政主管部门审核的不填此表。
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