我的医院自评4.docx
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我的医院自评4
医院迎评创优第二次自评总结
根据年初创评办工作安排，结合我院评审工作进展情况，2015年4-6月医院分7个督导组在全院开展了医院评审第二次全面自评自查工作。
医疗、护理、医技、职能、总务等系列对照《二级综合医院评审细则（2012年版）》逐条进行自评，现将自评情况汇报如下：
一、医院自评结果：
自2014年11月份第一次全面大型自查和接受省卫生厅医院评审专家工作指导组的两次现场督导后，各部门各系列迅速行动，对照《细则》分配条款要求和存在问题，按照评审办提出的整改意见自觉改进，做了大量的工作，收集相关资料，较好地体现了条款要求，较第一次自查结果有较大的进步，最后体现在《细则》条款达标率明显提高（见表：
医院第一、二次自评自查结果汇总）
医院第一、二次自评结果汇总
基本标准（494款）
核心条款（33款）
C
B
A
C
B
A
符合款数
符合率
符合款数
符合率
符合款数
符合率
符合款数
符合率
符合款数
符合率
符合款数
符合率
445
≥90%
297
≥60%
99
≥20%
33
≥100%
24
≥70%
7
≥20%
第一次自评
373
75%
240
48%
180
36%
23
69%
15
45%
12
36%
第二次自评
418
84%
276
55%
152
30%
25
75%
14
42%
9
27%
第三次自评
《二级综合医院评审细则（2012年版）》共6章63节321条583款，其中基本条款494款、核心条款33款、可选项目56款，其中临床43款，医技10款（病理科6款，各医技4款），行政职能3款（药事2款，信息科1款）第二次自评基本条款494款，C款达标数418款，达标率84.6%；B款达标数276款，达标率55.9%；A款达标数152款，达标率30.8%。
核心条款33款：
C款达标数25款，达标率75.8%；B款达标数14款，达标率42.4%；A款达标数9款，达标率27.3%。
二、各科室第二次自评自查条款达标情况汇总
各科室第二次自评自查条款达标情况
自评情况
系列
C
B
A
其中核心条款
C
B
A
款数
符合
款数
符合
款数
符合
款数
符合
款数
符合
款数
符合
医疗系列234款
（其中43款可选）
234
121
234
78
234
39
14
8
14
5
14
3
护理
保卫
系列
共72
款
护理
65
62
65
44
65
16
2
2
2
2
2
1
C
B
A
核心条款
款数
符合
款数
符合
款数
符合
C
B
A
款数
符合
款数
符合
款数
符合
保卫
7
7
7
6
7
6
1
0
1
0
1
0
医技系列107款
（其中10款可选）
维修
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
设备
15
14
15
12
15
12
1
1
1
0
1
0
药剂
8
6
8
5
8
4
检验
28
26
28
13
28
10
病理
21
13
21
10
21
7
1
1
1
0
1
0
放射
12
10
12
7
12
3
输血
15
13
15
12
15
11
3
3
3
3
3
3
各医技
6
2
6
1
6
1
1
1
1
0
1
0
职能系列88款
（其中3款可选）
行政
36
36
36
11
36
0
3
3
3
1
3
0
人事
10
7
10
2
10
0
1
1
1
0
1
0
信息
11
11
11
7
11
2
药事
31
23
31
18
31
14
2
2
2
2
2
2
科教、医保、总务28款
科教
10
6
10
6
10
6
医保
3
2
3
1
3
1
总务
15
11
15
8
15
3
1
0
1
0
1
0
财务、审计17款
财务
16
15
16
9
16
1
审计
1
1
1
0
1
0
行风、房管9款
C
B
A
核心条款
款数
符合
款数
符合
款数
符合
C
B
A
款数
符合
款数
符合
款数
符合
行风
7
5
7
0
7
0
房管
2
2
2
2
2
2
院感
16
11
16
8
16
2
2
2
2
1
2
0
防保
10
9
10
9
10
9
外联
2
2
2
0
2
0
汇总合计
583实际参与评审款527
符合数
符合率
583实际参与评审款527
符合数
符合率
583实际参与评审款527
符合数
符合率
33
符合数
符合率
33
符合数
符合率
33
符合数
符合率
396
75
255
48
235
44
25
76
15
45
10
30
三、各系列存在的问题及整改措施
一）临床医疗系列存在的问题及整改措施
评审标准
评价要点内容
存在问题
拟解决方案或措施
责任科室
责任人
4.6.3.1C
肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据.
医院无冰冻切片
人员资质不符。
须2名中级以上人员签字发报告。
临床
科主任
4.8.1.2C
重症医学科医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。
医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
医护人员少，存在医生、护士无资质情况。
根据情况暂不增加人员，医护人员资质应想办法取得。
ICU
胡国华
2.3.1.1C
急诊科须外科专业。
无外科专业
建议安排外科医生在急诊科值班
急诊科
肖刚
2.3.1.2B
急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。
急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。
急诊护士护师职称人员少。
调整护士岗位
护理部
夏经慧
2.3.1.3C
急诊医护人员全部经过急诊专业培训.
绝大部分护士未经专业培训。
相当一部分医生亦未经专业培训。
调整护士岗位，建议医生参加培训取证。
了解是否可以通过其他捷径拿到上级医院培训证。
护理部
急诊科
夏经慧
肖刚
2.3.1.4B
急诊科设妇产科、儿科专业。
急诊科无妇产科、儿科专业。
根据医院情况暂不设妇产科、儿科专业。
检查时可据实与评审专家汇报医院妇产科、儿科就诊情况。
急诊科
肖刚
4.7.7.1C
积极开展自体输血。
未开展自体输血。
根据医院情况暂不开展自体输血。
麻醉科
黄远裕
2.2.3.1C
门诊流量实时监测措施。
无门诊流量实时监测措施。
医院门诊科室多，门诊坐诊医生多，能满足患者就诊需要，不存在患者就诊等候现象。
门诊
刘劲夫
4.10.1.1C
护士接受过中医药知识技能岗位培训。
人员、资质均不符。
暂时无法解决。
中医科
邓志刚
4.10.1.1B
护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
人员、资质均不符。
暂时无法解决。
中医科
邓志刚
4.10.2.1C
根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。
人员、资质均不符。
暂时无法解决。
中医科
邓志刚
4.10.2.2C
有体现中医特色的分级查房制度。
人员、资质均不符。
暂时无法解决。
中医科
邓志刚
2.9.2.1C
感染性疾病科门诊设置：
独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
感染性疾病科门诊设置不符合规定。
暂时无法解决。
医务科
肖教鹏
4.5.7.2C
新生儿科医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上。
新生儿科医师人数少。
医院下文明确新生儿科医师。
医务科
肖教鹏
4.23.1.1C
配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
病案室无专业人员。
医院评审前一定要有一名有资质的专业人员。
医务科
肖教鹏
★4.23.5.1C
对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
疾病分类编码人员有资质与技能要求。
有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
病案室无专业人员。
医院评审前一定要有一名有资质的专业人员。
医务科
肖教鹏
4.4.1.1C
将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
医院未规范开展临床路径与单病种质量管理
医院选取个别病种实施临床路径与单病种质量管理
医务科
肖教鹏
1.1.3.1C
有条件建立康复医学科。
康复科人员、资质不符合。
以现有的条件尽量规范科室管理。
康复科
罗春华
4.1.3.1C
承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
定期分析医疗质量评价工作的结果。
不够完整
按标准落实
质控科
刘荣华
康复治疗管理与持续改进（8款）
医院目前条件不具备。
暂时按目前情况实施，不强求。
康复科
罗春华
疼痛治疗管理与持续改进（可选）（6款）
医院仅设有疼痛门诊，无疼痛专科。
按照评审细则，根据现有条件尽量完善。
医务科
彭士彬
医用氧舱管理与持续改进（可选）（10款）
医院暂无高压氧舱。
其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（10款）
B超室、心电图、脑电图、胃镜室等属于特殊诊疗，应根据评审细则完善。
B超室
功能科
曾淑华
王兰
二）护理系列存在问题及整改措施
评审标准
评价要点内容
存在问题
拟解决方案或措施
责任科室
责任人
备注
3.1.4.1A2
若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。
重点部门、重点患者未使用条码管理
已向医院信息科申请运行条码管理系统
护理部
信息科
夏经慧
杨望群
费用太高，由医院决定，如能解决最好
4.14.3.4B2
护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
护士未分次为患者发放口服药
已与药剂科协调，尽快解决排药问题
护理部
药剂科
夏经慧
肖勋立
5.1.2.1A2
对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
目前我院是二级护理管理组织体系
提拔大内科、大外科护士长
护理部
办公室
夏经慧
刘仁俊
5.2.1.2C1
有各级护士资质审核规定与程序，并执行
护理部已初步拟订各级护士资质审核规定与程序
由哪个部门制订该规定与程序
护理部
办公室
人事科
夏经慧
刘仁俊
刘小珍
5.2.2.1C3
护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
很难做到危重病人由护师以上人员负责
护士资质浅，初级职称占全院护士90%以上
护理部
夏经慧
5.2.2.1A1
每位护士平均负责病人数≤6人。
有些科室护理人数不足
是否招聘护士
护理部
人事科
夏经慧
刘小珍
5.2.3.1C1
根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：
（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。
（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:
1。
（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:
1。
（4）手术室护士与手术床之比不低于3:
1。
（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:
0.6。
（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:
1。
（1）目前我院比例为90%
（3）ICU护士与床位数之比达不到
（4）手术室护士与手术床之比达不到
如需要达到此条款需增加护士
护理部
人事科
夏经慧
刘小珍
浪费人力，本条如果医院无法解决则放弃
5.2.5.2B3
有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。
无
在督查时已向省、市专家咨询，要如何申报、有何条件未答复
护理部
科教科
夏经慧
龙兰珍
如果无法做到，本条是否放弃
5.2.5.2A1
有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。
无
在督查时已向省、市专家咨询，要如何申报、有何条件未答复
护理部
夏经慧
如果无法做到，本条是否放弃
5.4.2.1B1
护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
医院尚未建立网报系统
该项工作希望得到医院信息科的支持
护理部
医务科
信息科
夏经慧
肖教鹏
杨望群
5.5.1.2C3
根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。
手术护士与手术间之比不低于3:
1.
无设备技术人员，手术护士与手术间之比低于3:
1，按要求差8位护士
增加设备技术人员及护士
护理部人事科麻醉科
夏经慧刘小珍彭春凤
二）医技系列存在问题及整改措施
科室
评审
标准
款
评价要点内容
存在问题
拟解决方案或措施
责任
科室
责任人
药剂科
4.10.3.1C1
C
根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室
中药煎药室不符合要求需医院对煎药室进行改造。
对煎药室进行负责
房管办药剂科
萧锡佑萧勋立
药剂科
4.14.2.10C2
C
有信息系统联网的处方用药技术支持软件。
按照C标准需要处方用药技术支持软件。
购买
信息科
杨望群
危机值
3.6.2.【C2】（★）
C
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
责任人为各临床科室，医技系列不知晓其执行情况
需医务科、质控科进一步加强监管
毛院长统筹管理，医务科牵头检查
肖教鹏
输血科
4.18.2.1.C4
C
房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
输血科不靠近手术室和病区
放弃
输血科
肖叙平
检验科
4.15.4.4C4
C
检验报告单包含样本采集时间。
信息科已在所有报告格式中增加了“标本采集时间”项，护理单元未录入样本采集时间。
信息科启用LIS系统“样本采集时间”录入功能，各护理单元采集标本后送检验标本到检验科前要录
入“标本采集时间”。
护理部牵头，信息科协办
杨望群夏经慧
药剂科
4.14.2.10B
B
有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。
暂时没有合理用药监控软件，医院已列入购置计划.
加快采购工作的推进，使软件系统尽快到位。
信息科
杨望群
药剂科
4.14.3.2B2
B
临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
暂时没有合理用药监控软件，医院已列入购置计划.
加快采购工作的推进，使软件系统尽快到位。
信息科
杨望群
危机值
3.6.1.1【B】
B
符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
未有总结，更新和完善
需医务科、质控科进一步完善
毛院长统筹管理，医务科
肖教鹏
检验科
4.15.6.7B1
B
提供自助取化验报告单系统。
我院门急诊大楼一楼有自助取化验报告单仪器，但一直未投入正常使用。
信息科了解自助取化验报告单系统未投入正常使用原因，完善后启用。
导诊台安排人员指导患者如何使用。
信息科门诊部
杨望群刘劲夫
检验科
4.15.1.3B1
B
职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
职能部门对检验仪器、试剂管理进行了监督检查，对开展项目未进行监督检查
职能部门对开展项目进行监督检查。
项目：
医务科，仪器、试剂：
器械科
医技系列、器械科
郭小平刘巍
检验科
4.15.2.2B
B
有职能部门监督检查（院感，生物安全）。
无职能部门监督检查。
由检验科协助防保科完成
防保科
张丽华肖必福
检验科
4.15.2.6B3
B
职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
职能部门未定期检查、分析、反馈、整改。
应由院感科检查形成书面意见，
院感科
张群英肖必福
检验科
4.15.2.8B3
B
职能部门有监管记录，有改进措施。
职能部门未对实验室菌种、毒株的管理进行监管
院感科
院感科
张群英
检验科
4.15.2.9B
B
有职能部门监管的记录。
职能部门未对实验室化学危险品管理进行监管
应由防保科监管
防保科
张丽华
检验科
4.15.2.7B2
B
职能部门有监管记录，有改进措施。
职能部门未对实验室废水处置进行监管
应由总务科定期监管
总务科
杨铭
病理科
4.16.4.1B3（★）
B
主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
未落实监管
建立监管机制，应由病理科协助医务科完成
医技系列、医务科
郭小平
肖教鹏
病理科
4.16.5.1B2
B
定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
未开展临床病理讨论会
请医务科组织临床病理讨论会
医务科病理科
郭小平牵头肖教鹏刘小飞
病理科
4.16.3.1B
B
职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
缺监管记录
建立监管记录，应由防保科牵头，总务科协办
防保科牵头，总务科协办
张丽华杨铭
影像科
4.17.1.1A3
A
3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
PACS与HIS不支持
增加服务器扩容量
信息科
杨望群
影像科
4.17.1.1A2
A
2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
PACS与HIS不支持
增加服务器扩容量
信息科
杨望群
药剂科
4.14.2.10A1
A
通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。
暂时没有合理用药监控软件，医院已列入购置计划.
加快采购工作的推进，使软件系统尽快到位。
信息科
杨望群
输血科
4.18.3.1.A
A
符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证符合率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
未开展自体输血技术，按要求自体血输血率应达到15%或以上。
手术室应开展自体输血技术。
器械科调研
输血科
肖叙平
输血科
4.18.5.3A
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
未定期或不定期督查
继续加强督查管理，建议由医务科和质控科监督检查。
质控科
马文峰
输血科
4.18.5.1A（★）
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
未定期或不定期督查
继续加强督查管理，由总务科，院感科进行监督检查。
总务科，院感科
杨铭
张群英
肖必福
输血科
4.18.5.4A
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
未定期或不定期督查
由总务科，器械科进行监督检查和进行评价。
总务科，器械科
杨铭刘巍
病理科
4.16.2.1A
A
病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:
1的比例配备。
科室人员配备不足
请医院根据科室实际情况再增加人员
病理科
刘小飞
病理科
4.16.2.3A
A
对授权的工作人员有再评价、再授权。
缺相关记录
建立相关记录本，由病理科协助医务科进行相关评价、再授权
医务科
肖教鹏
病理科
4.16.4.1A1（★）
A
常规诊断报告准确率≥99%。
未落实监管
建立监管机制，应由病理科协助医务科完成
医技系列、医务科
郭小平
肖教鹏
病理科
4.16.4.1A2（★）
A
根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
未落实监管
建立监管机制，应由病理科协助医务科完成
医技系列、医务科
郭小平
影像科
4.17.1.1,A1
A
各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
对病人一人一码把关不严，重码多，容易造成纠纷。
医院加强管理。
与医保农保号为统一编号，考虑可否门诊与农医保联网
信息科财务科
杨望群刘建勋
影像科
电子申请单与PACS联网
影像诊断并不是看图说话这么简单容易，她其实也是一个综合诊断的过程，没有详细的病史资料所给出的结果可以是天壤之别。
申请单的数字化保存与随机调阅是必需和至关重要的，请医院重点考虑实施。
电子申请单与PACS联网
信息科
杨望群
1.职能部门之间沟通协调能力、主观能动性明显加强，表现在完成各条款资料准备上，配合部门对牵头部门能及时尽力提供；部门负责人求真务实，未发现部门之间互相推诿现象，有异议能及时沟通，齐心协力完成《细则》各条款要求。
2.本次检查要求认真对照《细则》标准，严格逐条查实印证资料，检查中发现各职能部门资料的内涵质量差距较大，如少数部门的制度、规定、流程结合实际不够，照搬照抄外地或网上的现象还较为严重。
（三）临床医疗核心制度、医疗质量与安全评价制度
1.核心制度方面：
（1）优点：
全院首诊负责制、交接班、查对制度落实较好
3.入出院诊断符合率≥95%，几乎所有临床科室都未达到；
2.急危重症抢救成功率大部分科室
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