一级医院内科病种临床路径教材.docx

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一级医院内科病种临床路径教材

支气管肺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：

J18.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10–14天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□上级医师查房

□收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果

□上级医师查房

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□儿内科一级护理常规

□饮食

□抗生素

□祛痰镇咳剂

□吸氧

□吸痰

□压缩雾化吸入

□其他治疗

临时医嘱：

□血尿便常规CRP

□心肌酶谱及肝肾功能

□心电图

□胸片

□其他检查

长期医嘱：

□儿内科一级护理常规

□饮食

□抗生素

□祛痰镇咳剂

□吸氧

□吸痰

□压缩雾化吸入

□其他治疗

临时医嘱：

□其他检查

长期医嘱：

□儿内科一级护理常规

□饮食

□抗生素

□祛痰剂

□吸氧

□吸痰

□压缩雾化吸入

临时医嘱：

□其他检查

主要

护理

工作

□入院宣教

□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温

□观察体温波动

□观察咳嗽程度

□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物

□协助患儿排痰

□观察体温波动

□保持皮肤清洁、口腔清洁

□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5–9天

住院第10天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□观察患儿病情（体温波动、肺部体征）

□分析各项实验室检查结果

□详细记录实验室检查结果

□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）

□完成病程录，详细记录医嘱变动

情况（原因和更改内容）

□上级医师查房

□进行体格检查

□完成出院小结

□向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□儿内科护理常规

□饮食

□抗生素

□祛痰镇咳剂

□吸氧

□吸痰

□压缩雾化吸入

□其它治疗

临时医嘱：

□复查血清支原体抗体（必要时）

□其他

长期医嘱：

□儿内科护理常规

□饮食

□抗生素

□祛痰镇咳剂

□吸氧

□吸痰

□压缩雾化吸入

□保护肝脏、心脏（必要时）

□其它治疗

临时医嘱：

□复查胸片

□其他

出院医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□观察体温波动

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□观察患者一般状况

□观察体温波动

□观察咳嗽程度

□详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊）

□告知药物使用方法

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支原体肺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：

J15.7）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5-9天

住院第10-14天（出院日）

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□病情告知

□如患儿病情重，应及时通知上级医师

□上级医师查房

□根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理

□注意防治并发症

□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）

□上级医师查房

□上级医师查房，同意其出院

□完成出院小结

□出院宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规

□CRP、肝肾功能

□血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验

□X线胸片

□必要时血气分析、心肌酶谱

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

□心肌酶谱异常者加护心肌治疗

□肝功能异常者保肝治疗

临时医嘱：

□必要时做心电图

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

□心肌酶谱异常者继续护心肌治疗

□肝功能异常者继续保肝治疗

临时医嘱：

□复查血常规、CRP、肝肾功能

□复查胸片

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□入院护理评估

□入院宣教

□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温

□观察体温波动及一般状况

□观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□观察患儿一般状况

□观察体温波动

□观察咳嗽程度

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

冠心病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为冠心病（ICD-10:

I25.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-10天

时间

住院第1天（门诊或急诊室到病房）

住院第2天

住院第3天

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□完成入院病历书写

□医患沟通，交待病情

□安排相关检查

□合理选择治疗方案及应用各类药物

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评估辅助检查结果

□向患者介绍下一步诊疗计划适当给予心理治疗

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情需要下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能

□胸片、心脏超声、心电图

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

主要护理工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4-6天

住院第7-10天（出院）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果，评估基本生命体征

□向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项

□评估恢复情况

□评估基本生命体征

□向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□为患者办理出院手续

□填写首页

□出院小结

□写出出院后治疗及生活指导意见

重

点

医

嘱

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□基础疾病用药

□依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。

临时医嘱：

□异常检查复查

□根据病情需要下达

出院医嘱

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要护理工作

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□嘱其定期门诊复查

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

脑梗死（轻型）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD-l0:

I63）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-10天

时间

住院第1天（门诊或急诊室到病房）

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□检测并管理血压（必要时降压）

□控制体温，可予物理和药物降温

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理选择治疗方案及应用各类药物

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□记录会诊意见

□开始康复治疗

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时会诊

□康复治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能

□胸片、心电图

□根据病情选择：

血脂

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

主要护理工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4-6天

住院第7-13天

住院第8-14天（出院）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时相关科室会诊

□康复治疗

□通知患者及家属明日出院

□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□复查血常规、尿常规、电解质、血糖

□必要时复查头颅CT或MRI

□根据病情需要下达

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□二～三级护理

□低盐低脂饮食

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□明日出院

出院医嘱

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要护理工作

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□嘱其定期门诊复查

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

高血压临床路径表单

适用对象：

第一诊断为高血压（ICD-Il0:

12）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-10天

时间

住院第1天（门诊或急诊室到病房）

住院第2天

住院第3天

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□合理选择治疗方案及应用各类药物

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评估辅助检查结果

□向患者介绍下一步诊疗计划适当给予心理治疗

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□依患者病情灼情给予如下药物治疗：

抗血小板抗凝药：

拜阿司匹林，玻立维，肝素，低分子肝素

β受体阻滞剂：

阿替洛尔，倍他乐克，卡维地洛；

硝酸酯类：

消心痛，硝酸甘油，欣康等；

ACEI：

洛丁新，蒙诺，依苏等；

ARB：

科素亚，代文，安搏诺；⑥钙拮抗剂：

合心爽，拜新同，波依定等；

调脂药：

舒降之，来适可，立普妥等

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能

□胸片、心脏超声、心电图

□根据病情选择：

血脂

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

主要护理工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4-6天

住院第7-10天（出院）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果，评估基本生命体征

□向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项

□评估恢复情况

□评估基本生命体征

□向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□为患者办理出院手续

□填写首页

□出院小结

□写出出院后治疗及生活指导意见

重

点

医

嘱

长期医嘱

□心血管内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□基础疾病用药

□依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。

临时医嘱：

□异常检查复查

□复查肝功能

□根据病情需要下达

出院医嘱

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要护理工作

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□嘱其定期门诊复查

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名