安徽省麻醉质控工作需要重视的几个问题.docx
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安徽省麻醉质控工作需要重视的几个问题
安徽省麻醉质控工作需要重视的几个问题
我省麻醉质控工作起步于1999年12月，在合肥市召开了首届省麻醉质控研讨会，2001年2月经省卫生厅批准，省麻醉质控中心在芜湖市宣布成立（医秘[2001]26号），根据省卫生厅领导和医政处的指示和要求，始终把医疗安全、医疗质量放在麻醉质控工作的首位，紧紧围绕行业宗旨和职责开展工作，充分发挥省中心的权威组织作用，在提高医疗质量、确保麻醉安全、加强技能培训、改善服务质量和完善学科管理等方面的工作取得较好成绩。
通过对我省麻醉质控工作的历程回顾，提出当前麻醉质控工作需要重视的几个问题：
一、麻醉质控工作回顾
（一）质控方法
经验管理→规范管理→科学管理
经验管理以1977年省立医院内部出版在全省推广的《麻醉工作常规》（高玉华主编）为代表，这些工作常规以临床经验为基础，同时举办了一些学术会议、专科学习班、培训班，处于经验管理的层面上。
规范管理以1999年全省试行，2004年出版的《临床麻醉管理规范与技术常规》（陈昆洲主编）为代表，是以临床规范为基础，相继开展了10多种麻醉管理《规范和指南》，还有中华麻醉学会出台的10多种全国性《指南和共识》，同时举办了一些质控会议和省级、国家级继教班，使麻醉质控与管理规范在全省大力推广。
科学管理以2008年出版的《麻醉风险与并发症》（张野主编）为代表，以临床风险与并发症为基础，从医疗质量与麻醉安全两个麻醉制高点出发，提出减少麻醉风险与并发症的关键是实施和落实科学的麻醉质量控制。
科学管理是共性和个性的融合
共性：
经验、规范
个性：
个体化处理
循证医学
（二）质控步骤
微观管理→宏观管理→综合管理
微观管理着重于基础质量和环节质量管理。
基础质量包括人员、技术、物资、制度和时间等五要素，这是保证医疗质量的物质基础和条件。
环节质量包括术前、术中和术后管理，对麻醉医疗全过程各个环节的质量控制尤为重要。
微观管理是麻醉质量控制的基本管理，是我省初期麻醉质量控制工作的重点。
宏观管理着重于终末质量管理。
采用量化指标，通过对量化指标数据进行分析、评估和比较，且经过反馈进一步改善过程管理中存在的问题，及时总结经验教训，为医疗质量管理提供了可靠的质量改进依据。
宏观管理是麻醉质量控制的绩效管理，是我省近期麻醉质量控制工作的重点。
综合管理是贯彻落实全面的麻醉质量控制。
基础质量贯穿于质量管理的始终，环节管理是整个质量管理过程中最为重要的环节。
终末质量是前二者的结果综合，对前二者起反馈作用。
综合管理是麻醉质量控制的整体管理，我省当前麻醉质量控制工作的重点。
综合管理是局部和整体的统一
局部：
微观、宏观
整体：
全面质量管理
持续质量改进
（三）质控定位
科学管理就是坚持科学发展和管理创新，坚持以人为本，以病人为中心，高质量高水平地为病人服务。
综合管理就是坚守医疗安全这条红线，坚守安全第一，加强风险管理，确保病人治疗质量和医疗安全。
科学管理是以提升医疗水平、服务质量为主，综合管理是以确保医疗质量、医疗安全为主，其目标是为病人提供优质、高效、便捷和经济的医疗服务。
经验管理→规范管理→科学管理（精确麻醉技术、可视化麻醉技术）
微观管理→宏观管理→综合管理（管理系统改进、麻醉风险管理）
为了加强我省麻醉质控工作，不断完善科学管理、综合管理，根据我省现状有几个问题必须重视和加强。
二、需要重视的几个问题
（一）、降低麻醉死亡率
麻醉死亡系指麻醉（包括恶性高热和麻醉用药过敏等）及其所有失误（包括用错药物和麻醉机械故障等）作为直接的主要原因导致病人死亡。
这是医疗质量的核心指标。
麻醉死亡率：
2/1万我国三甲医院标准
2/5万我国三甲医院平均死亡率
1/10万亚太发达地区
1/20万西方发达国家
1/30万国际先进水平
2008年12月10日中华麻醉学会提出现阶段的主要任务是临床麻醉死亡率控制在1/1万以下。
四川省华西医院的麻醉死亡率：
2006~2008年为1/20万
目标是1/30万
我省麻醉死亡率：
2003年二、三级医院为3/10万
2008年三级医院为1/10.3万
二级医院为1/5.8万
我省麻醉死亡率控制目标：
三级医院为1-2/20万
二级医院为1-2/10万
我省麻醉死亡率控制目标的措施：
1、学习四川省华西医院的先进经验（10条）
2、狠抓三项工作，即提高医疗安全意识，加快人才培养和建立报告制度，各级各类医院要制定计划和措施。
3、麻醉死亡病例，经所在医院科室讨论后要报省麻醉质控中心。
（二）杜绝麻醉医疗事故
所谓医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
医疗事故分为四级，医疗事故要杜绝，不存在发生率的控制。
医疗事故是医疗过失行为造成，不存在技术事故和责任事故。
医疗事故=不良事件+人为过失
不良事件（AdverseEvent）：
是患者诊疗护理过程中发生的能导致或可能导致不良后果的事件。
不良后果的定义包括①患者损伤；②护理量增加；③工作效率下降。
人为过失是判断力、技术或警觉方面理想行为表现的偏差。
美国麻醉医师协会索赔终审项目，对6448宗案例进行了分析，有四种不良事件占60%，包括呼吸系统事件占23%，区域阻滞相关事件占15%，心血管系统事件占13%，仪器设备相关事件占10%。
这些不良事件中死亡、神经损伤和脑损伤占59%，并认为完备的术中监测能避免32%的事件发生。
呼吸系统事件的后果严重，85%的患者死亡或脑损伤，其原因是通气不足（38%），气管导管误入食道（18%）和困难气管插管（17%）。
如有SpO2和PETCO2监测，则有3/4的案例是可以预防的。
我省麻醉意外的发生率，2003年三级医院为0.8/万，二级医院1.3/万；2008年三级医院为1/2.5万，二级医院1/0.9万，而全国平均三级医院为1/7.5万，二级医院1/1.8万。
因此，杜绝医疗事故，我省迫切需要认真对待，全省各级各类医院要采取有效措施：
1、认真学习医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规，提高法制观念，落实依法执业、依法行医。
2、树立强烈的麻醉安全意识，坚持常抓不懈，警钟长鸣，认真贯彻落实麻醉安全为中心，以预防麻醉意外和不良事件为目的的工作常规制度。
3、加强麻醉质量控制，增强风险管理意识，提高防范风险、化解风险的能力，确保医疗安全。
4、要成立科主任领导的质量与安全管理团队。
（三）设置麻醉恢复室
麻醉恢复室（PACU）是麻醉科实施全程管理的重要环节，也是手术病人麻醉管理流程中的重要一环。
安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》第五章麻醉恢复室，对病房设置、硬件配备、工作安排、常备治疗、急救药品及收治对象和管理要求进行了详细阐述，第三章第四节明确规定“手术麻醉后转送麻醉恢复室标准”和“麻醉恢复期并发症防范”。
随着医疗卫生体制改革的深入，医患法制意识的增强和病人对治疗的需求，设置PACU已成当务之急。
PACU能提高麻醉后病人恢复期质量，减少麻醉后并发症和不良事件，确保病人安全，且也有利于接台手术的周转，提高手术台利用率。
据方才主任报道，麻醉恢复室手术病人监测治疗期间并发症和意外的发生率达6.2%（124例），主要表现有低氧血症、呼吸抑制、心律失常、血压波动、恶心呕吐和躁动等，经处理转危为安，还有手术后出血，失血性休克病人，再手术止血后痊愈出院。
2003年全省麻醉学科建设状况调研时，三级医院设置PACU仅占21%（17所/80所），床位50张；二级医院仅占5%（10所/204所），床位21张，即284所三、二级医院，只有27所医院设置PACU，为9.5%，床位仅71张。
2008年收到的调研资料，86所二、三级医院有28所医院设置PACU，为32.5%，床位91张，护士46人，省级医院基本上都设有PACU，但仍然不能满足临床需要。
我省PACU建设较滞后，与全国兄弟省市相比有较大差距，为了病人安全和安全管理，确保手术病人安全康复，希望尽快设置PACU。
要求：
1、已经设置PACU的医院，要做到病房、人员、设备等全部到位，尤其护士很缺，且副主任护师仅1人。
要增加护士编制。
尚未设置PACU的医院要制订计划，创造条件尽早设置，各市、县医院要有进度表。
2、争取二年时间麻醉科设置PACU有较大进展，全面提高麻醉后病人的恢复质量，到时将进行一次全省性督查。
（四）完善麻醉设备配置
2004年省麻醉质控中心要求县医院以上的麻醉科手术台：
麻醉机：
基本监测设备=1：
1：
1，每个科室要配心电除颤仪，全麻要有PETCO2监测仪。
省级医院、三级医院要配有创血流动力学监测仪、吸入麻醉药浓度监测仪和肌松监测仪，有条件的医院可装备食道超声监测仪、血气分析仪、脑氧饱和度仪、麻醉深度监测仪等。
根据近几年的快速发展，麻醉设备仪器的配置有很大的改善。
附表医疗机构麻醉设备仪器配置情况（仪器台数/手术台）
三级医院二级医院
03年08年全国03年08年全国
麻醉机0.851.01.20.80.90.9
心电监测仪0.91.21.40.71.11.0
血氧饱和度仪0.91.11.10.70.70.8
无创血压仪0.951.21.40.750.71.0
有创血压仪0.60.70.20.3
麻醉气体监测仪0.20.30.10.2
体温监测仪0.60.90.30.6
呼气末CO2监测仪0.130.40.50.060.20.3
心电除颤仪0.080.10.10.050.10.1
周围神经刺激仪0.10.10.10
纤维支气管镜0.10.100.1
输液泵0.91.10.40.5
从附表中看出两点：
1、从03年至08年我省麻醉设备仪器配置改善明显，已经接近全国平均水平；2、PETCO2添置，08年比03年增幅较大，但无论我省或全国PETCO2监测与西方国家相比，差距很大，我省比全国平均数还低。
PETCO2指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的CO2分压或CO2浓度（CETCO2）值，可用于评价肺泡通气，整个气道和呼吸回路的通畅情况以及通气功能、循环功能、肺血流和细微的重复吸入情况。
有助于监测通气功能，维持正常通气，确定气管导管位置，发现呼吸机的机械故障和监测循环功能。
1986年已列入美国麻醉监测标准内容，2005年的美国麻醉监测新标准又提出了新要求，PETCO2监测不仅气管导管或喉罩插管患者须在麻醉全程监测，对局麻或镇静监测期间也必须监测PETCO2。
上海市麻醉学会在国内首先倡用气管内全麻必须监测PETCO2，近几年许多兄弟省市也纷纷效仿上海的做法，但在我省尚未普及。
要尽快普及PETCO2监测工作，作为我省的一项重要任务来落实，争取二年左右做到基本普及。
（五）积极贯彻执行《2009年患者安全目标》
保证就医患者安全，已成为全球人民、医疗政策制定者、医务人员和患者关注的重点问题，WHO自2005年启动全球患者安全挑战活动以来，至2007年占世界人口82%以上的数十个国家签署了实施声明，我国也于2007年11月27日承诺参加。
据2008年《柳叶刀》杂志报道，全世界每年实施大手术2.23亿例，约有100万病人术后死亡，WHO统计显示，在发达国家中接受外科手术治疗后，导致严重并发症患者达3~16%，永久性残疾或死亡的比率为0.4%~0.8%，在发展中国家大手术死亡率高到5~10%。
这些不良事件通过系统介入有27~51%是可以预防的。
福建省三明市二院在18天内发生麻醉死亡4例，就是惨痛的教训。
WHO总干事陈冯富珍指出：
“可预防的手术损伤和死亡现在已经成为一个日益严峻的问题，而使用核对表是减少手术失误，提高安全性的最佳方式”。
据2009年统计术后并发症和死亡率降低1/3以上。
我国根据WHO全球患者安全挑战活动内容和精神，制定了《2007年患者安全目标》，以后结合我国具体情况，经过修订又相继出台了2008年、2009年患者安全目标。
我省从去年开始在全省推广《2009年患者安全目标》，其主要内容：
1、2009年患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
目标二：
提高用药安全；
目标三：
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；
目标四：
严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；
目标五：
严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；
目标六：
建立临床实验室“危急值”报告制度；
目标七：
防范与减少患者跌倒事件发生；
目标八：
防范与减少患者压疮发生；
目标九：
主动报告医疗安全（不良）事件；
目标十：
鼓励患者参与医疗安全。
2、试行手术安全核查表。
存在问题：
1）履行不认真，在下刀前未做到共同确认
2）切口标记遗漏或临时更改
3）术前60分钟预防性抗生素在手术室内应用问题
4）对麻醉安全检查、手术风险预警、把握关注点和应急预警案等不完整
5）有麻醉医师未签字情况
CHA手术安全核查表-试行 日期：
科别：
住院号：
实施手术名称：
1.患者麻醉手术前（开始）
2.皮肤切开之前（暂停）
3.患者离手术室之前（结束）
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份□
手术部位□
手术方式□
知情同意□
■手术部位标识
是□ 否□
■麻醉安全检查完成 □
■血氧监测建立 是□否□
■患者过敏史 有□无□
■气道障碍或呼吸功能障碍
有□ 设备/提供支持□
无□
■静脉通道建立完成
是□ 否□
■皮肤完整性检查
是□ 否□
■计划自体□/异体输血□
是□ 否□
■假体□/植入物□/金属□
有□ 无□
■其它：
有□ 无□
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份□
手术部位□
手术方式□
手术体位□
■手术风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量 □
强调关注点 □
麻醉医师陈述：
强调关注点 □
应对方案 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
应对方案 □
仪器设备完好□
■术前60分钟内给予预防性抗生素
是□ 否□
■需要相关影像资料
是 □ 否□
■其它：
有□ 无□
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
■记录实施手术的名称 □
■清点手术用物□
数量正确□
数量不正确 □（X-ray和签名□）
■手术标本确认□
患者姓名□ 病案号 □
■皮肤完整性检查
是□ 否□
■引流管 有□无□
■尿管 有□无□
■其它管路：
■仪器设备需要检修 是□ 否□
■病人去向：
PACU □
回病房 □
ICU □
■其它：
有□ 无□
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手术医师签名：
麻醉医师签名：
器械护士签名：
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