断路安全作业票.docx

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断路安全作业票

断路安全作业票

申请单位

施工单位

相关单位

装置及区域

作业时间

年月日时至年月日时

作业部位

（可附断路地段示意图）

作业内容

风险辨识

风险削减措施

确认（√/×）

生产风险

1

遭遇火警堵塞消防道

停止作业、立即让道

2

涉及其他作业无相关作业票

应办理破土、临时用电、动火安全作业票等

3

未告知相关单位

断路作业涉及其他单位时应及时会签

4

交通组织混乱

应制定交通组织方案

5

未有应急措施

同施工单位制定应急措施、并配备有关器材

其它风险及削减措施：

申请单位作业负责人签字：

作业风险

1

作业区附近无围护

设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。

2

作业区相关道路无交通警示标志

设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等

3

夜间作业无警示

设置道路作业红色警示灯

4

防爆区域内未采用防爆灯具

使用防爆灯具并采用安全电压

5

路面开挖未做临时铺设

用钢板覆盖，确保消防车通行

6

驾驶员离开作业车辆

驾驶员应始终呆在驾驶室

7

作业结束未及时清理现场

及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通

8

劳动防护用品不全

□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：

其它风险及削减措施：

施工单位作业负责人签字：

作业准备：

我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。

作

业

人

员

姓名

工种

姓名

工种

姓名

工种

监

护

人

员

姓名

工种（岗位）

作业准备：

我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。

施工单位作业负责人或领导意见：

年月日时分

相关单位意见：

年月日时分

申请单位部门负责人或领导意见：

年月日

完工验收时间：

年月日时分

申请单位作业负责人签字：

注：

1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画√，在未实施项画×

2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票

3、本作业票保存期为一年

编号：

＿＿＿＿＿

断路安全作业票  

HSE-01-04-31-C01          　                    第二联.作业人员

申请单位

施工单位

相关单位

装置及区域

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业部位

（可附断路地段示意图）

作业内容

风险辨识

风险削减措施

确认（〇/×）

生产风险

1

遭遇火警堵塞消防道

停止作业、立即让道

2

涉及其他作业无相关作业票

应办理破土、临时用电、动火安全作业票等

3

未告知相关单位

断路作业涉及其他单位时应及时会签

4

交通组织混乱

应制定交通组织方案

5

未有应急措施

同施工单位制定应急措施、并配备有关器材

其它风险及削减措施：

申请单位作业负责人签字：

作业风险

1

作业区附近无围护

设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。

2

作业区相关道路无交通警示标志

设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等

3

夜间作业无警示

设置道路作业红色警示灯

4

防爆区域内未采用防爆灯具

使用防爆灯具并采用安全电压

5

路面开挖未做临时铺设

用钢板覆盖，确保消防车通行

6

驾驶员离开作业车辆

驾驶员应始终呆在驾驶室

7

作业结束未及时清理现场

及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通

8

劳动防护用品不全

□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：

其它风险及削减措施：

施工单位作业负责人签字：

作业准备：

我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。

作

业

人

员

姓名

工种

姓名

工种

姓名

工种

监

护

人

员

姓名

工种（岗位）

作业准备：

我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。

施工单位作业负责人或领导意见：

年月日时分

相关单位意见：

年月日时分

申请单位部门负责人或领导意见：

年月日时分

完工验收时间：

年月日时分

申请单位作业负责人签字：

注：

1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×

2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票

3、本作业票保存期为一年

编号：

＿＿＿＿＿

断路安全作业票  

HSE-01-04-31-C01          　                    第三联.监护人员

申请单位

施工单位

相关单位

装置及区域

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业部位

（可附断路地段示意图）

作业内容

风险辨识

风险削减措施

确认（〇/×）

生产风险

1

遭遇火警堵塞消防道

停止作业、立即让道

2

涉及其他作业无相关作业票

应办理破土、临时用电、动火安全作业票等

3

未告知相关单位

断路作业涉及其他单位时应及时会签

4

交通组织混乱

应制定交通组织方案

5

未有应急措施

同施工单位制定应急措施、并配备有关器材

其它风险及削减措施：

申请单位作业负责人签字：

作业风险

1

作业区附近无围护