喜德县医院放射科管理文件修正版.docx

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喜德县医院放射科管理文件修正版

喜德人民医院XDYY/GL-FS-2014

放射科管理文件

修正版

编制：

放射科

审核：

洪鹏飞

批准：

吉洛哈古

受控状态：

2014年8月26日发布2014年9月1日实施

文件修改页

文件

名称

修改条款及内容

修改

日期

修改人

审核

批准

备注

另：

放射医师、技师及其他相关职责、制度同2008年版。

一、目录

（一）放射科工作制度FS-0015

（二）科室管理小组（质量管理小组）工作制度FS-0026

（三）放射科安全制度FS-0039

（四）放射科质量控制方案和质量控制标准FS-00410

（五）放射科检查工作制度FS-00511

（六）放射科诊断报告工作制度FS-00612

（七）影像资料的保存、使用流程、储片室工作制度FS-00713

（八）CT室工作制度FS-00813

（九）CT室安全管理制度FS-00914

（十）放射科医疗缺陷防范措施FS-01015

（十一）职业病体检制度FS-01117

（十二）放射科回访工作制度FS-01218

（十三）放射科病案追踪制度FS-01318

（十四）放射科错误报告更正、重新报告及签名制度FS-01419

（十五）放射科晨会阅片制度FS-01520

（十六）科间会诊、读片制度FS-01620

（十七）放射科放射安全防护工作制度FS-01721

（十八）放射科医德医风教育制度FS-01821

（十九）放射科医疗废物处理制度FS-01923

（二十）危急值管理制度FS-02023

（二十一）放射科检查流程FS-02125

（二十二）放射科辅支中心派谴人员管理制度FS-02226

（二十三）造影检查及相应药品管理制度和质控措施FS-02327

（二十四）放射科造影检查过敏反应应急预案FS-02428

（二十五）放射事故应急处理预案FS-02529

（二十六）放射科非医疗因素意外伤害事件应急预案FS-02632

（二十七）医疗差错事故防范、处理规范及流程FS-02733

（二十八）放射科考核指标和细则FS-02835

（二十九）数字化X光机日常使用维护规程FS-02938

（三十）口内牙片机操作规程FS-03039

（三十一）CT技术操作规程FS-03140

（三十二）放射科C-臂高频X光机操作规程FS-033244

三、相关记录45

放射科下设X光摄片室、CT室、MRI室

一、组织机构图

二、相关工作制度

（一）放射科工作制度FS-001

1、各项放射检查，须由临床医师通过电脑申请，复查申请单收费、电脑自动编号。

急诊病人随到随诊。

各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，与临床医师共同确定投照技术。

特检摄片、各重要摄片，待观察X线片合格后方叫病人离开。

3、重危或做特殊检查造影的病人，应由医师和护士携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床。

进修或实习医师书写诊断报告，应经上级医师签名。

5、全部CT、X线照片应由放射科登记，CT、DR片交病人保管、签收。

6、坚持集体阅片，科室成立审核小组，由高年职及业务能力较强人员组成，严格执行报告审核制度、双签名制度，报告单至少有一位审核小组成员签字后，报告才能发出，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员应配备剂量监测元件。

工作人员要定期健康检查，并要妥善安排休假。

8、注意用电安全，严防差错事故。

CT机、DR机、牙片机应指定专人清洁维护，机器发生故障时应报告科主任、设备科，并做好记录。

9、技师在检查过程中，如发现患者危重情况应及时通知诊断医生，由诊断医生及时通知临床主管医生。

10、夜班时，相关值班人员要留下检查者通讯信息或住址，以便审核有变动好及时通知患者。

（二）科室管理小组（质量管理小组）工作制度FS-002

一、成立科室管理小组（质量管理小组），负责科室工作运行状况的全程监督、检查、评价及整改。

科主任是科室管理第一责任人，负责科室管理的全面工作。

二、根据科室实际情况，制定和修改科室管理（质量管理）目标、考核细则和奖惩办法。

并按考核细则和奖惩办法不定期对科室全体医务人员的各项制度执行情况进行考核。

三、每月召开1次科室管理（质量管理）小组会议，对本月医疗活动中存在的问题进行总结分析，提出整改措施，并在下一月的工作中监督执行。

四、根据科室实际情况，按照科室管理内容指定专人负责进行分类管理：

（一）、医疗质量控制（缺陷管理）：

1、认真组织学习有关的相关法律、法规、规章制度、操作规程及各种业务技术标准，采用多种方式作好质量管理教育，牢固树立全员质量观念，在医院医疗质量管理委员会的领导下开展工作，负责全科室医疗质量管理工作。

2、开展医疗质量管理教育和评价工作，由科室审核小组不定期开展质量评价，加强监督检查，结合工作目标考核，了解质量管理工作运行情况及实施中存在的问题，标准执行结果等，针对发现的问题提出整改意见，反馈到相关部门并指导整改工作。

提高全科医务人员的质量意识，彻底落实各项医疗质量（缺陷）管理制度，严格控制医疗缺陷的发生。

3、根据科室实际情况，制定和修改医疗质量（缺陷）管理考核细则和奖惩办法。

4、根据科室医疗质量缺陷实际情况，加强持续改进工作。

（二）、教学、科研管理：

1、根据医院发展总体目标和医疗预防保健的需要，在医院医学教学、科研管理委员会的领导下，结合本科室实际情况，组织制定本科室医学教学、科研和人才培养的长远规划和年度计划，并组织实施。

2、组织跨科室、专业的疑难病例讨论，并进行相关的记录。

3、制定本科室的业务学习计划，并组织实施。

4、对科内实习、进修人员上岗前进行岗前教育，明确带教老师，认真带教，出科时应给予考核。

（三）、安全管理：

1、认真组织学习相关法律法规，增强科室全体医务人员的法制观念，提高防范意识，在医院安全管理委员会的领导下，配合相关部门做好科室的防盗、防火、防爆、防事故等“四防”工作确保科室安全。

2、在日常工作中，认真查找科室内部存在的安全隐患，及时提出整改措施，加以解决，防止安全事故的发生。

3、根据科室实际情况，为病人提供最人性化的服务为目标，完善科室的各项便民服务措施。

（四）、医疗设备管理：

1、科室医疗设备管理小组的职责范围是对本科室使用的各种医疗器械的管理。

2、认真学习并掌握常见故障的处理办法，如遇到不能解决的问题，负责与设备科或供应商取得联系，及时排除故障，使其始终处于正常的工作状态。

3、组织科室全体医务人员学习并熟练掌握本科室各种医疗设备的使用和常规维护技能。

4、检查室由投照组值班人员定期对房间、设备进行清洁、除尘。

（五）、医院感染、传染病管理：

1、负责本科室医院感染、传染病管理的各项工作，制定管理制度，组织实施。

每季度组织本科室医院感染、传染病知识的培训，指导本科室医院感染、传染病预防控制工作，降低本科室医院感染、传染病发病率。

2、对科室感染环节进行监测控制，采取有效措施，控制医院感染发病率在8%以下，负责本科室传染病病例、医院感染病例按时上报和漏报调查；发现有医院感染流行趋势，及时报告预防保健科，并积极协助调查。

3、督促本科室人员严格执行各操作规程；严格执行消毒隔离制度，按标准预防原则、规范洗手等措施做好个人防护工作，感染病人相对隔离，预防和控制院感发生。

4、组织全科医务人员完成医院感染科、预防保健科、医务科、护理部交给的其他医院感染管理任务。

5、认真做好废弃物的分类、毁形处理、回收等工作。

（六）、科室内部财务（成本）管理：

1、在为病人提供安全、优质的服务的前提下，提倡节约，反对浪费。

2、科室内的各种水、电、气等供应设施应根据需要及时开启与关闭。

3、注意节约使用日常的办公用品。

4、科室内部消耗性用品的领取、维修、更换和报废，费用的结算等需经过科主任的同意后才可进行。

（三）放射科安全制度FS-003

1、X线机用的电缆应敷设在电缆沟内，应封闭防止鼠咬；移动电缆要防止弯曲过大，高压插座之间的空隙，应用脱水凡士林填充，以防高压电击。

2、X线机及其设备部件应有良好的接地装置。

X光机各部分金属外壳以及同外壳相连的金属部件都要与地线相连。

接地电阻不得大于1欧姆，不得与水、气管等作接地装置。

3、下班时必须切断电源。

消毒和清洗污物使用的酒精等易燃物，室内存放量不得超过500ML，并指定专人专柜保管，并禁止使用明火。

4、胶片室应独立设置，室内要阴凉、通风，防火、防盗，室温0—10度为宜，最高不得超过30度，夏季应采取降温措施。

5、胶片室不得存放其它易燃物品，除照明用电，室内不得安装使用其它电气设备。

6、胶片盒不重迭放置。

7、工作区域操作室内禁止吸烟，保持适当温度、湿度。

8、如遇到雷电天气，应及时关闭设备电源，防止设备损坏。

（四）放射科质量控制方案和质量控制标准FS-004

1、摄片质量：

先了解电源电压，熟悉机器性能，按操作规程使用机器；按投照学的要求不同体型、部位选择最佳因素进行摄片。

按常见部位标准检查摄片质量，超过厚度12cm必须使用滤线器。

增感盒，增感屏清洁，无污染，不漏光，不使用过期胶片。

使用感光性能较好的感绿胶片；暗室要求有红灯，不漏其它光线。

装片轻柔，胶片盒盖好，避光、防潮。

2、暗室洗片：

了解洗片机性能，按操作规程使用机器，洗片温度在28℃~33℃之间，干燥温度50℃，使用正规厂家套药。

套药的性能下降应及时更换，（约20天换一次），按说明书配制更换套药；清洁洗片机时先换定影液、后换显影液、最后换清水。

3、报告质量：

书写要规范，诊断要客观，结合临床资料根据不同影像特点，分为肯定，可能的或否定的意见，何者居先，何者次之，能排除什么，不能排除什么，依次排除，或建议作什么，为临床提供有价值诊断依据。

4、按中华医学会编箸的《临床技术操作规范（影像技术分册）》进行技术规范。

5、按照刘怀军、刘建新主编<<质量控制与管理>>（医学影像学）的有关医学影像质量控制标准和X线检查方法进行质量控制标准和行为规范。

（五）放射科检查工作制度FS-005

1、注意电源电压，摄片前注意机器显示，危险和警告信号，再调整摄片因素。

2、认真审阅申请单，摄片时注意左右标识，年月日期、核对部位。

3、摄片时应嘱咐就诊者取掉所摄部位饰品、膏药、带胶印衣服，女性胸部摄片应取胸罩。

4、所有部位摄片应按X线投照技术学和部位质量标准进行。

5、CT、MRI检查均应遵守操作规程和相关技术规范

6、孕期15周内的育龄妇女不进行下腹部影像检查等，3岁意向婴幼儿及育龄妇女（孕期十五周内）进行检查，要本人或家属签字。

（六）放射科诊断报告工作制度FS-006

1、激光相机打印胶片后报告医师应及时清点胶片，及时出报告。

2、报告医师负责完成外院、门诊和住院部的报告，通过电脑查询病人的姓名、性别、年龄、片号、标识号，报告完成后由审核小组成员审核、签字后发出。

遇有疑难报告应通知科室人员进行集体阅片后经双签名后方可发出诊断报告。

3、对读片中仍有疑难的问题，应及时记录以便追踪报告。

4、报告签发后，整理交到划价处对姓名、片号、部位、日期再次核查，不得混装搞错或漏装，住院患者报告单独清理出来，下午分科交护士站，门诊患者报告随片交由患者本人或随行人员，报告要及时、准确，字迹要整洁清楚，必要时与临床医师联系或直接检查病人。

5、报告医师应将当班所书写报告交患者，应保证诊断报告的及时性，普通放射急诊报告应在30分钟内完成。

一般平诊报告在2小时内完成，CT急诊报告在半小时内完成，CT平诊门诊报告在4小时内完，住院报告在6小时内必须完成。

6、负责读片室物品保管及保持工作台整洁。

（七）影像资料的保存、使用流程、储片室工作制度FS-007

1、专人刻录、保管影像光盘和影像资料，每日摄片报告单和DR和CT影像皆储存在电脑内并做好记录；

2、出报告后按电脑编排片号装袋、入架、避免重号和片子遗失。

若有重号、错号、字迹不清者，应严格核对、详细登记避免以后重片拿错。

3、严格执行取片登记制度，取片人要登记、签名。

不能签名的按要求按手印。

4、定期整理片架，以保持清洁整齐，片架上标记片号范围规范、醒目，便于查找。

5、注意光盘的防潮、防蛀、防火等安全措施。

（八）CT室工作制度FS-008

1、本机为大型高档精密医疗设备，未经允许不得私自操作，CT室各级人员必须经过培训考核合格方可从事CT室工作。

2、工作之前先开空调、除湿机、保持室内温、湿度在设备要求范围内。

扫描室温度20—28℃，湿度49—70%；控制室温度15—30℃，湿度30—80%。

3、严格执行操作规程，按操作规程的规定开机、预热和检查病人。

操作人员应注意放射防护，定期进行健康检查，妥善安排休假。

4、工作严肃认真、热情耐心。

仔细阅读申请单，按要求和病情进行扫描，增强检查应先做过敏试验，必备急救药品和设施。

5、密切结合临床，加强与临床各科的联系，积极配合各科病人的检查和诊断，急诊病人随到随诊，一般病人事先预约，做好随访工作。

6、每周集体阅片一次，研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量和业务水平。

7、实行CT片登记、编号、并储存在微机中统一保管归档，CT片交患者签收。

8、实行CT机专人保养、清洁，发生故障时，及时报告科主任、设备科，并做好登记，做好交接班记录。

9、机房不准会客、吸烟，未经许可，谢绝外人参观。

检查病人依次等候，不准串入室内。

（九）CT室安全管理制度FS-009

1、任何时候保持病人在视野之内，不得离开无人看守的病人，始终要注意病人状态及设备操作有关的事项。

2、遵守操作规程提供的扫描程序，在进行扫描前要核实病人定位和其它数据，否则会造成错误检查结果。

3、X线发生器要保持上锁。

钥匙专人保管。

4、最后一次扫描结束后等待十分钟后方可切断OC台电源开关，以便循环油充分冷却球管。

5、如错误动作出现或病人病情发展需中断扫描时，请按控制台面板右端ABORT钮，以停止X线幅射。

6、偶然的硬件故障可能会造成严重的损伤。

如火或无意的床架移动。

遇此情况请按下控制台软盘出口下或X线发生器上红色开关。

7、使用设备时要注意设备可能出现损伤或误动作，在维修人员纠正问题之前不可使用设备。

（十）放射科医疗缺陷防范措施FS-010

1、人的因素第一，防范医疗缺陷与个人政治思想素质、业务素质、道德修养、职业道德等多方面有关，一些责任事故就是这样发生的，因此必须加强医德、医风和精神文明建设，贯彻中央和地方的有关职业道德建设文件。

树立全心全意为人民服务，发扬救死扶伤，实行社会主义的人道主义精神，遵守医德规范，树立正确的人生观、世界观和价值观。

2、防范摄片质量下降控制措施。

（1）、加强硬件建设，使用目前先进设备DR机和其它高频机、小焦点、旋转阳极、带滤线器等先进设备机器。

（2）、正确操作机器，按投照技术要求摄片，不同年龄、体型、部位加减因素。

（3）、使用电源稳压器，每日检查电源情况。

（4）、造影检查使用感绿胶片，和相对应的增感盒。

（5）、不使用过期胶片，正确使用暗室操作技术，暗室房屋要求避光、防射线、防潮、使用方便。

（6）、按操作规程使用洗片机，经常维护，保持机器的良好状态，按要求换套药，保持套药效力。

（7）、造影要做好术前过敏试验、肠道准备和其他相关准备。

与临床医生、护士配合，预防术中不良反应，便于抢救。

3、按书写规范出报告单：

（1）、书写前核对片号、部位、规格、左右，片子质量是否达到诊断要求。

（2）、详细阅读摄片申请单，了解临床症状、体征和其他有关资料。

（3）、逐项核对电脑姓名、性别、年龄、检查日期、报告日期、片号、规格、部位、摄片方式等是否一致。

（4）、正确描述X线所见征象、测量数字准确、术语正确，与旧片对照病情变化情况，叙述与结论一致，结论分清主次、标点符号准确。

4、提高业务技术水平，避免漏诊、误诊，自觉学习业务知识，看书、看杂志，参与院部组织的各种学术活动、讲座、基础训练。

看片要全面、详细，按一定顺序，不漏重要征象，着重鉴别诊断、正常变异。

5、按贮片及借片制度，保管好胶片、光盘，详细登记，按编号排列，不能丢失、注意签收。

（十一）职业病体检制度FS-011

1、体检纪律：

照片、诊断要严格要求按《中华人民共和国国家标准尘肺病的诊断》（GB270-2009）进行，诊断要遵循相关的法律、法规，严禁徇私舞弊。

2、体检程序：

现由用人单位开证明到体检中心进行登记，再到我科进行检查。

3、检查须附身份证复印件，以便查对，严防冒名替换。

4、X线检查技术要求：

①、X线机：

输入最低管电压不低于125KV，焦点不大于1.2mm，滤线栅比不小于10：

1；②、屏胶系统：

使用中速增感屏，蓝敏胶片；手洗或深槽自动洗片机。

5、摄影技术要求：

后前位，按正规胸片摆位置，深吸气后屏气；摄片条件：

120-140KV；2-8mAs。

6、诊断要求：

应遵循客观原则，由两人或以上签字。

读片时应认真比对标准片，作出客观诊断意见和建议。

疑难病例，请求会诊或建议上级机构检查。

7、随访观察病人，定期复查，结合动态胸片比较，作出诊断。

（十二）放射科回访工作制度FS-012

1、定期向临床各科室回访，是改进工作质量、工作作风的重要措施。

2、科主任和副主任，每季度向临床各科室征求意见，改进服务。

3、征求内容主要包括：

医德医风、摄片质量、书写报告单、报告是否及时、诊断符合率，为临床科服务缺陷，和共同开展合作技术项目等，并将所收集到的信息认真填写在《顾客信息反馈记录》本上。

4、征求意见在科务会议上传达，并提出解决办法，属于个人的由科主任、助理转达到个人。

5、本科解决有困难的交院部和职能科室解决。

6、属重大问题的交院部处理。

（十三）放射科病案追踪制度FS-013

1、病案追踪是提高医疗质量的重要方法，从中吸取经验改进工作，提高技术水平。

2、采取谁诊断谁追踪的办法。

3、诊断医师随时与临床医师联系，了解情况，可查阅手术记录，病理报告及其他有关资料等。

4、不能及时查阅的，到外地就诊的患者，可以通过本人通讯联系。

5、通过晨会，业务学习、科务会、质控检查及时讨论符合率，记录在《病案追踪记录本上》。

6、是否需明确追踪类型或范围，应及时向有关科室和医务科汇报。

7、临床病例的诊断符合率由专人管理，每月向科主任汇报。

（十四）放射科错误报告更正、重新报告及签名制度FS-014

1、在科主任和质量管理小组领导下工作；

2、按书写规范要求书写报告单，书写报告应准确、用词适当、字迹清楚、叙述与结论一致；

3、对疑难片和特殊病例有无阳性征象都应请科内医师、上级医师或科主任会诊，全科集体阅片，复核双签名后方可出报告。

违者造成损失根据损失大小、情节轻重给予处罚；

4、上级医师有权对下级医师指导工作，下级医师应无条件接受指导，对日常工作，常见阅片，下级医师书写后必须交审核小组成员上级医师审核或医师复核后、双签名后方可出报告，若遇不能明确诊断，有疑难时可进行科内会诊；

5、夜班可出临时报告，次日审核夜班诊断报告和摄片质量，双签名后出正式报告，对白班、夜班有错误的诊断报告，经审核小组或上级医师更正后双签名重新出报告，并更正电脑存单显示红字储存，夜班医生与申请医师联系，将报告送到临床有关科室；说明修改内容和理论依据。

6、对未严格遵守审核制度而误诊、漏诊造成损失的，按损失大小给予处罚。

（十五）放射科晨会阅片制度FS-015

1、科主任和质量管理小组负责晨会阅片，全科人员参加。

2、每周不少于两次固定集体阅片时间，若因有事或病人多，不能按时阅片，可改在其他时间。

3、阅片方法：

由夜班人员负责准备x光片，重点是吊班、夜班、白班的疑难、危重病例，经晨会审核讨论，记录在质控记录本上。

4、审核内容：

包括x光片号、诊断结论、阳性率、摄片质量、书写质量，及其他医疗缺陷，报告人、复核人意见。

5、阅片发现医疗缺陷后，经讨论取得一致意见，由书写人、科主任更正报告，并提出持续改进措施。

6、若晨会阅片不能取得一致意见，可学习查阅有关资料，再次晨会阅片会诊。

（十六）科间会诊、读片制度FS-016

1、在医务科的领导下，协调落实本制度；

2、会前做好准备，了解临床症状、体征和相关资料，鉴别诊断，必要时深入临床直接检查病人；

深入临床科室共同选择病例；要选择适当有指导意义的病例，与相关临床科室不定期召开联合读片会和讨论会；

3、做好记录，总结经验教训，对医疗缺陷提出改进措施；

4、个别病例，根据病情需要与相关医师联系，科间随时会诊，做好记录。

（十七）放射科放射安全防护工作制度FS-017

1、放射安全是关系工作人员和患者的生命权和健康权。

2、放射工作人员必须严格遵守放射防护管理制度和放射防护操作要求。

3、使用机器时，应关上防护门、开红灯。

4、放射工作人员应佩戴个人剂量元件于左胸部，按市疾控中心要求，每季度换一次，不合格者不能上岗。

5、过道、门要有防护标识。

6、使用放射防护合格的机器、房室、建筑、门、窗。

7、发生突发故障、放射事故，应立即停机，并报告科主任、设备科和院部。

8、放射工作人员，每年参加一次医院组织的健康体检，每两年参加一次市级体检，不合格者不能上岗。

9、学习国家有关放射防护知识，考试合格者持上岗证才能上岗。

10、对育龄妇女和孕妇、儿童X检查，必须遵守国家标准GB16349—1996和GB16350—1996。

（十八）放射科医德医风教育制度FS-018

1、教育目的：

培养具有良好职业道德和掌握高技术水平的现代化复合型人才。

2、教育方法：

（1）、调进和分配聘用人员，必须把医德医风教育作为岗前教育内容。

（2）、各种会议结合实际情况学习医德医风文件。

（3）、结合满意度调查、投诉或差错事故进行教育并吸取教训进行整改。

（4）、学习外地经验，借鉴外地经验教训作为己用。

（5）、接受社会监督，信息反馈，改进工作。

3、教育内容：

（1）、遵守医德规范，学习国家卫生系统有关政策、法令

（2）、坚持以病人为中心，全心全意为人民服务，保持良好的职业道德、职业纪律。

（3）、尊重病人的人格和权利，保持医密。

（4）、文明礼貌服务，举止端正，使用文明用语，态度和蔼，关心体贴病人。

（5）、不以医谋私，不开假证明，不出假报告，按标准收费，严禁私自收费、乱收费，拒收红包、回扣。

（6）、对病人一事同仁，做到一个样，不以貌取人。

（7）、执行首诊负责制，不能推诿病人。

（8）、遵守纪律，不迟到不早退，不串科室、不干私活。

（9）、团结协作、互相尊重，正确处理人际关系。

（10）、严谨、务实、实事求是，慎重下结论，防范陷入医疗纠纷。

（11）、学习贯彻医院质量方针：

精细严德仁心、医院精神：

惜缘同舟德术共谐。

4、考核办法：

医德教育以正面为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。

考核办法：

评价分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。

特别着重社会评价，评价不合格者，以晋升应聘，评先进工作者等挂钩，与效益工资挂钩。

对不遵守医德医风者，要进行教育和处罚；对医德高尚者给以奖励表彰。

（十九）放射科医疗废物处理制度FS-019

1、按《医疗废物管理条例》进行规范管理和医疗废物的处理。

2、科