体检健康组流调.docx

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体检健康组流调

体检健康组流调

一、基本情况

1.姓名[填空题]*

_________________________________

2.出生日期：

填写格式如199604[填空题]

_________________________________

3.年龄：

（填数字）[填空题]*

_________________________________

4.常住地：

[填空题]*

_________________________________

5.民族[单选题]*

○汉

○满

○回

○蒙古

○维吾尔

○朝鲜

○壮

○苗

○藏

○哈萨克

○白

○侗

○哈尼

○土家

○瑶

○高山

○柯尔克孜

○拉祜

○纳西

○畲

○达斡尔

○东乡

○景颇

○傣

○仫佬

○羌

○水

○土

○佤

○黎

○傈僳

○阿昌

○撒拉

○布朗

○毛南

○普米

○塔吉克

○锡伯

○仡佬

○彝

○布依

○保安

○京

○怒

○乌孜别克

○裕固

○德昂

○俄罗斯

○鄂温克

○独龙

○基诺

○鄂伦春

○赫哲

○珞巴

○门巴

○塔塔尔

6.居住环境：

[单选题]*

○城市

○乡镇

○农村

7.文化程度：

[单选题]*

○小学及以下

○初中

○高中或中专

○大专

○本科

○硕士

○博士及以上

8.职业劳动类型：

[单选题]*

○重体力劳动（如:

搬运工、清洁工、农场工人、畜牧场工人等）

○中体力劳动（如:

家政服务人员、服务生、厨师、护士等）

○轻体力劳动（如:

教师、美容美发师、批发商、职员等）

○坐式的工作（如:

收银员、出纳员、接线员、秘书等）

9.个人月收入：

[单选题]*

○<2千元

○≥2千元且<5千元

○≥5千元且<1万元

○≥1万且<2万元

○≥2且<4万元

○≥4万元

10.婚姻状况：

[单选题]*

○未婚

○已婚

○离异

○丧偶

11.身高：

_________cm  体重：

___kg（限填整数）[填空题]*

12.BMI：

[单选题]

○≤18.5

○18.5-24

○24-28

○≥28

13.腰围：

_________cm  臀围：

________cm（限填整数）[填空题]

腰围2尺（27号）66cm，2尺5（32号）84cm，2尺8（36号）94cm

臀围2尺7（27号）90cm，3尺（30号）100cm，3尺5（36号）120cm

14.上胸围：

_________cm  下胸围：

________cm

[填空题]*

70A下胸围70cm，上胸围80cm

75B下胸围75cm，上胸围87.5cm，

85B下胸围85cm，上胸围97.5cm

90C下胸围90cm，上胸围105cm

二、月经史

15.初潮：

____________岁（限填整数）[填空题]*

16.痛经：

[单选题]*

○有

○无

17.您现在是否已经绝经？

[单选题]*

○是

○否

18.您是否曾经或正在使用激素替代药物？

[单选题]*

○是

○否

19.激素替代使用药物名：

_________  使用时间：

___月（限填整数）[填空题]*

20.现在是否仍使用：

[单选题]*

○是

○否

21.月经是否规律？

（若已绝经按既往情况填写）[单选题]*

○规律

○不规律

22.月经周期为：

[单选题]*

○≤20天

○21-28天

○29-35天

○≥36天

23.您的经期一般有几天：

[单选题]*

○1-2天

○3-7天

○8-14天

○≥15天

24.您的经量有多少：

（240mm日用巾浸透80%以上记为一片，24h的用量）[单选题]*

○量少（＜20ml或最多一天卫生巾折满算3片以下）

○量中（20-80ml或最多一天卫生巾折满算3-5片）

○量多（＞80ml或最多一天卫生巾折满算5片以上）

三、孕产史

25.是否曾怀孕？

（不包括生化妊娠）[单选题]*

○是

○否

26.怀孕：

_________次（限填整数）  [填空题]*

27.是否生产过？

[单选题]*

○是

○否

28.生产过几次[单选题]*

○1次

○2次

○3次及以上

29.头胎出生时，您的年龄：

_____岁（限填整数，如29）[填空题]*

30.头胎是否早产[单选题]*

○是

○否

31.头胎生产方式：

[单选题]*

○剖宫产

○顺产

32.头胎哺乳时长：

_____月（限填整数）[填空题]*

33.二胎出生时，您的年龄：

_____岁（限填整数，如29）[填空题]*

34.二胎是否早产[单选题]*

○是

○否

35.二胎生产方式：

[单选题]*

○剖宫产

○顺产

36.二胎哺乳时长：

_____月（限填整数）[填空题]*

37.三胎出生时，您的年龄：

_____岁（限填整数如29）[填空题]*

38.三胎是否早产[单选题]*

○是

○否

39.三胎生产方式：

[单选题]*

○剖宫产

○顺产

40.三胎哺乳时长：

_____月（限填整数）[填空题]*

41.是否流产过?

[单选题]*

○是

○否

42.流产方式：

[多选题]*

□自然流产

□药物流产

□人工流产

□胎停育

□异位妊娠

□引产

43.自然流产：

_________次   [填空题]*

44.药物流产：

_________次   [填空题]*

45.人工流产：

_________次（限填整数）  [填空题]*

46.胎停育：

_________次（限填整数） [填空题]*

47.异位妊娠：

_________次（限填整数）   [填空题]*

48.引产：

_________次，引产周数 _________周（限填整数，若多次引产，引产周数请用顿号、隔开）[填空题]*

49.是否曾经促排卵？

[单选题]*

○是

○否

50.曾使用促排卵治疗：

_________月（限填整数）[填空题]*

四、目前乳房症状

51.是否乳房疼痛：

[单选题]*

○是

○否

52.是否乳房触痛：

[单选题]*

○是

○否

53.是否可触及乳房小包块：

[单选题]*

○是

○否

54.乳头是否溢液：

[单选题]*

○是

○否

五、既往史

55.相关内分泌疾病史：

[多选题]*

□甲状腺功能亢进

□甲状腺功能减退

□甲状腺结节

□甲状腺恶性肿瘤

□子宫内膜异位症

□子宫内膜息肉

□子宫肌瘤

□子宫内膜增生

□多囊卵巢综合征

□高泌乳素血症

□子宫腺肌症

□焦虑抑郁状态

□糖尿病

□其他

□无

56.曾患过的其他内分泌疾病为：

_____________________[填空题]*

57.是否做过手术[单选题]*

○是

○否

58.做过几次手术[单选题]*

○1次

○2次

○3次及以上

59.手术名称：

_______________，手术年份__________年（限填数字，如2009）[填空题]*

60.手术名称：

_______________，手术年份__________年（限填整数，如2009）[填空题]*

61.手术名称：

_______________，手术年份__________年（限填整数，如2009）[填空题]*

62.是否曾连续服用下列哪项药物超过6个月？

[多选题]*

□复方短效避孕药（妈富隆、优思明、优思悦、达英-35）

□莉芙敏

□结合雌激素（倍美力、红丽来）

□无

63.是否服用人工周期类药物超过6个月？

[多选题]*

□补佳乐+黄体酮

□倍美力+黄体酮

□克龄蒙

□芬吗通

□无

六、家族史

64.家族中乳腺良性疾病史：

[多选题]*

□无

□一级亲属（父母、兄弟姐妹）

□二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）

□三级亲属（表兄妹、堂兄妹）

65.家族中乳腺恶性肿瘤病史：

[多选题]*

□无

□一级亲属（父母、兄弟姐妹）

□二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）

□三级亲属（表兄妹、堂兄妹）

66.其他重要家族病史：

________[填空题]

七、生活习惯调查

67.您是否吸烟或长期处于二手烟环境吗？

[单选题]*

○是

○否

68.您是否经常（≥3次/周）饮酒？

[单选题]*

○是

○否

69.您每次饮酒量为多少？

[单选题]*

○<1杯（约饮用250ml啤酒，或25g白酒，或125ml红酒）

○1-2杯（约饮用250ml-500ml啤酒，或25g-50g白酒，或125ml-250ml红酒）

○≥3杯（约饮用≥750ml啤酒，或≥75g白酒，或≥375ml红酒）

70.您是否经常（≥3次/周）喝咖啡？

[单选题]*

○是

○否

71.您是否经常（≥3次/周）食用油腻油炸食品？

[单选题]*

○是

○否

72.您是否经常（≥3次/周）食用红肉（猪肉、牛肉、羊肉）？

[单选题]*

○是

○否

73.您是否经常（≥3次/周）食用鸡肉？

[单选题]*

○是

○否

74.您是否经常（≥3次/周）食用水产类（鱼、蟹、虾类）？

[单选题]*

○是

○否

75.您是否经常（≥3次/周）食用奶制品？

[单选题]*

○是

○否

76.您是否经常（≥3次/周）食用豆类及豆制品？

[单选题]*

○是

○否

77.您是否经常（≥3次/周）失眠（入睡困难、早醒、多梦等）？

[单选题]*

○是

○否

78.您是否经常（≥3次/周）运动？

[单选题]*

○是

○否

79.您是否常感觉压力过大？

[单选题]*

○是

○否

80.您是否常感觉烦躁易怒？

[单选题]*

○是

○否

81.您是否经常（≥3次/周）佩戴文胸超过10小时？

[单选题]*

○是

○否

82.佩戴文胸是否过紧[单选题]*

○是

○否

83.您是否有乳房自检的习惯？

[单选题]*

○是

○否

84.您是否常感觉心情不佳？

[单选题]*

○是

○否

85.您是否曾服用过保健品？

[单选题]*

○是

○否

86.您曾食用下列哪些保健品？

[多选题]*

□大豆异黄酮

□燕窝

□蜂王浆

□阿胶

□蛤蟆油、雪蛤

□花胶（鱼鳔）

□胎盘（紫河车）

□玛咖

□月见草、葡萄籽、曼越莓等提取物

□蛋白粉

□羊胎素

□其他

87.使用过其他保健品是：

_________   [填空题]*

88.是否使用过丰胸产品？

[单选题]*

○是

○否

89.您曾使用过下列哪类？

[多选题]*

□口服类产品

□外用精油、膏剂等

□按摩仪器