xxxxx医院病历书写质控考核评分标准归档病案标准.docx

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xxxxx医院病历书写质控考核评分标准归档病案标准

xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准）所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、①字迹不清楚，②有错别字、自造字出现货改、刮单项否决（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；（丙级病历）方法去除原来的字迹；3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师①未修改病历缺陷，②未注明修0.5分/项全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、③未签全名、④未注明修改时间；单项否决4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。

4、在病历中①摹仿、代替他人签名；（乙级病历）单项否决5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。

5、病历字迹潦草无法辨认（乙级病历）6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断基本要求10分1分/项6、关键字无法辨认、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。

7、各种签名要清楚，能辨认。

1分/项7、病历续页①无姓名、②住院号2分/项8、医师签名①不全②或签名无法辨认；5分/项9、药物①名称、②剂量书写错误；单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本（丙级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；单项否决11、因病历书写错误印发医疗事故（丙级病历）单项否决12、因病历书写错误印发医疗纠纷（乙级病历）0.5分/项13、未按规定标注页码1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录［包括

（1）首次病程记录、

（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小2、3、4、5中的［

（1）（3）（6）（8）（10）结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意（11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意住院病案首页空白为丙级病历；书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱出院病历未按顺序整理一处扣1分。

单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。

所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值基本项目填写完整准确.（共25个空）单项否决1、首页空白（丙级病历）1分/项2、基本项目填写①空白②或填写不全2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对3分照。

3、门（急）诊诊断填写①错误②或漏填2分/项3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4、入出院断填写①错误②或漏填5分4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5、入院诊断填写①错误②或漏填单项否决5、入院时情况、出院情况按要求填写。

6、出院诊断填写①错误、②漏项（乙级病历）3分7、主次诊断选择错误6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种2分/项逐项认真填写。

8、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

9、出院诊断名称填写不全8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情10、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正2分/项况填写。

确分类1分/项9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

11、诊断符合情况未按实际情况填写5分10、抗生素的使用要逐一完整，准确调谐（包括超过3种的）12、医院感染①错填②或未填2分/项13、有病理报告，主要病理诊断未填写②或填写不全11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结2分/项镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。

14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填病案首页10分2分12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。

15、药物过敏空白或填写有错误2分16、Hbs-Ab填写错误或漏填2分17、HCV-Ab填写错误或漏填5分18、HIV-Ab填写错误或漏填1分19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写2分/项20、首页无主治医师签名，住院医师签名2分/项21、首页无科主任、主（副主）任医师签名1分/项22、进修生、实习生未按实际情况签名1分/项23、切口愈合①错填②或漏填2分24、麻醉方式①错填②或漏填5分/项25、手术操作名称错填2分/项26、手术操作名称漏填1分/项27、手术时间①错填②或漏填2分/项28、抗生素使用①错填②或漏填2分/项29、特殊检查未填写2分30、随诊、随诊期限未按实际情况填写5分31、血型填写错误

所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值2分32、血型漏填2分/项33、输血品种或输血量填写①错误②或漏填2分34、输血反应填写①错误②或漏填1分35、输血前检查①漏填②或填写错误单项否决36、传染病漏报（乙级病历）1、出院记录内容包括：

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院1、出院病人无出院记录单项否决情况、出院诊断、出院医嘱。

（丙级病历）2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间2、死亡病人无死亡记录单项否决、减药、停药等注意事项。

（丙级病历）3、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间3、患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录单项否决、减药、停药等注意事项。

（丙级病历）4、出院记录要求出院后24小时内完成；或死亡记录病人死亡后24小时4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记单项否决内完成。

录（丙级病历）5、产科①无婴儿出院记录、②无新生儿脚印取样及性单项否决5、出院记录由科主任和经治医生签名。

别错误（乙级病历）6、出院或死亡记录①缺项②或内容不全2分/项7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时①主要症状或②阳性体征或③重要的阴性3分体征10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项出院记录或10分死亡记录12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（①无主要药品名称②或名称写2分/项错、③无用药剂量、④给药途径、⑤用药时间等）14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（①无药品名称、②用药剂量、2分/项③给药途径、④用药时间⑤或药名、剂量写错）20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内单项否决完成的。

（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未①具体到分②或与医嘱体2分温单不符

所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、一般项目填写不全0.5分/项1、一般项目应填写完整。

2、 主诉：

体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名单项否决2、无入院记录词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。

（丙级病历）3、现病史：

必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病

（1）起病情单项否决3、由实习医师代替住院医师书写入院记录况：

起病时间、缓急、有无发病原因及诱因）。

（2）主要发病症状、（乙级病历）4、本院未取得独立执业资格的医生书写的大病历无指单项否决部位、性质、程度及病情变化的发展情况。

（3）伴随症状：

发生的时导老师修改签名；（乙级病历）间、特点、病情进展情况与主要主要症状的关系，以及有鉴别意义的阴性症状及阳性症状。

（4）诊治经过：

曾做过何种特殊检查、诊断，5、无主诉5分治疗以及结果疗效。

（5）一般情况:

如精神、饮食睡眠、大小便等。

6、主诉描述错误或与现病史不符。

2分/项（6）描述必须符合规范性语言要求。

内容完整，要求重点突出、层次7、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填2分分明、概念明确、运用术语准确。

有鉴别诊断资料。

写为病史陈述者8、现病史中①主要疾病发生、发展变化过程描述不清3分/项或②起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不4、既往史：

包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史，各种手术清楚或有③缺陷史，预防接种史等）以及诊治状况、平时健康状况。

5、个人史：

与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触2分9、发病后院外检查诊治情况记述不详细史。

婚姻史（女病人应有月经史，已婚史应有婚育史）。

10、无①本次入院有关的重要的阴性状况记录以及②3分/项与鉴别诊断有关的阳性或隐性资料6、家族史：

与本病有关的遗传病史、主要亲属成员的健康状况。

11、①无既往史或②与主要诊断相关的内容记录有重入院记录20分7、体格检查：

项目齐全：

要求全面、系统地进行记录；有专科或重点1分/项要缺欠检查。

特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

8、入院记录必须为本院有执业医师资格的医生书写。

首次上级医师12、①无个人史或②与主要诊断相关的内容记录有重1分/项（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应要缺欠在入院记录中修正并签名。

9、入院诊断：

（1）、主要诊断（病因、解剖、病理生理等）。

（2）13、①无婚育史或②与主要诊断相关的内容记录有重1分/项次要诊断（包括并发症）。

（3）待诊或诊断不肯定有应有修正诊断。

要缺欠（4）诊断明确时，可无修正诊断。

14、①无家族史或②与主要诊断相关的内容记录有重10、诊疗计划：

根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案1分/项要缺欠（诊疗原则、主要措施、主要药物等）。

2分/项15、①儿童患者无婴幼儿喂养史和②生长发育史11、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。

单项否决16、无体格检查12、表格式入院记录内容必须完成，不得遗漏。

（丙级病历）17、查体①遗漏主要阳性体征或②有鉴别诊断意义的2分/项13、完成时间，在病人入院24小时内完成。

阴性体征或③表格病历漏填项或④错填项18、手术科室①无专科检查或②专科检查记录内容有2分/项缺欠2分19、入院前若有辅助检查未记录不完善或抄写不准确5分20、无入院初步诊断

所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值21、入院初步诊断有更改①而无修正诊断或②修正诊2分断错误22、入院初步诊断、修正诊断①书写不全或②修正诊2分/项断无签名及日期23、入院初步诊断①主次顺序错误或②次要诊断有重入院记录20分2分要遗漏24、低年资住院医生未按规定书写入院病历5分25、入院记录无书写医师签名3分1、首次病程记录：

应在入院后8小时内完成，内容包括病例特点（含1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决主诉、现病史摘要，一般情况，体格检查、鉴别诊断阴性体征、相关（乙级病历）检查结果），初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划。

首次病程2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢单项否决必须又经治医生或值班医生书写。

救记录（乙级病历）2、日常病程记录应及时反映病情和变化主要症状和体征）的分析判3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或单项否决断，处理措施及治疗效果灯。

对病危重患者应当根据病情变化随时书诊疗计划（乙级病历）写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病患至少隔4、入院48小时内无主治医师以上的上级医师首次查房单项否决日记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少隔两天记录一次病程记记录（乙级病历）录，对病情稳定的慢性病人至少隔四天记录一次病程记录。

凡下病危5、由实习医生或未取得执业医师资格的本院医生书写单项否决通知的病人，每日均应有记录，且必须有抢救记录。

首次病程记录（乙级病历）3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。

6、诊疗计划不全面、不具体2分7、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。

1分/次8、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。

各种诊疗操作经过（胸腔穿4分/项及其近亲属告知刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉病程记录30分9、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见切开等）和重要操作后病人情况（注：

胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠3分/项镜、膀胱镜、胆穿刺等），均应有记录。

10、重要的治疗措施未记录或记录不全6、疑难病讨论、入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨2分/项论，内容包括：

病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案，11、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析疗效分析及预后评估。

讨论记录要求集中主题，归纳、讨论综合意见3分/项。

12、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房处理意见或检查不当和会诊医疗的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意3分/项见），能反映三级医师查房意见。

13、重要操作未记录5分14、重要操作记录不规范、不完善8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。

2分15、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明9、治疗用药或手术适应症选择合理2分/项16、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》10、更改重要医嘱要记录原因2分/项17、修改诊断时，未记录修改理由11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的情况及他们的意愿。

　5分/项单项否决18、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。

（乙级病历）

所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值单项否决19、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录（乙级病历）时间具体到小时、分钟）20、病重患者至少隔日记录一次14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：

输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。

2分/项21、无疑难病讨论单项否决15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。

（乙级病历）16、死亡病历讨论，在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论22、①讨论不集中、②无综合意见日期、主持人，参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。

2分/项以下为手术科室另外要求：

23、抢救记录无标题2分17、术前一天必须有病程记录；主要记录术前准备情况及病人病情有单项否决24、抢救病人无抢救记录无变化，要有第一手术者查看病人的记录。

（丙级病历）18、麻醉医师要有术前访视记录。

25、抢救记录①记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或②无上级医师意见及③参加抢救的医务人19、术前小结：

小手术或一般手术要求有术前小结，主要记录简要病　5分/项员姓名及专业技术职务情、术前诊断、手术指征，拟施手术名称及手术方式，拟施麻醉方单项否决26、无死亡记录式，注意事项，有经治医生签名。

（丙级病历）27、无①死亡病例讨论记录或②一周内未进行死亡讨5分论20、术前讨论记录，中等以上手术要有术前讨论记录，记录参加讨论28、死亡讨论无①科主任或副主任医师以上人员主持者姓名、职称、记录综合讨论意见，内容必须包括术前准备情况，手无②参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项29、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施。

有术前讨论不必再2分/项无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签写术前小结，经治医生签名。

病程记录30分21、术后首次病程记录，术后当天要有病程记录，要求手术后及时完30、无①交（接）班记录或②交（接）班记录未在规定单项否决成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师查房记录时间内完成（乙级病历）。

术后要及时查看病人，特殊病人要随时查看。

31、交（接）班记录未按规定书写3分/项22、手术记录：

由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在在术后32、专科病人24小时内①未完成转入、转出记录或②单项否决24小时内完成，内容包括一般项目，手术时间，术前诊断，术中诊断无转入、转出记录（乙级病历）、手术名称，术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（包括体位、消33、无阶段小结5分/次毒方式、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理34、阶段小结未按规定书写2分/项由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶大小、“脓液、渗液、35、会诊病人无①会诊记录或②请会诊记录血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、切口缝合前清点手术器械5分/项和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说36、①会诊记录或②请会诊记录未按规定书写2分/项明贴在手术记录上备查）手术者或第一助手签名。

单项否决37、无输血同意书（乙级病历）23、麻醉记录单和麻醉记录：

麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师38、输血病人无输血记录3分/项应在术前查看病人（查看记录在病程记录中记载），术后有麻醉随单项否决访，记录在麻醉记录上（有并发症随时随访，一般病人术后48小时内39、无特殊检查、治疗同意书（乙级病历）随访）并记录签名。

40、无①特殊检查、②特殊治疗记录3分/项41、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者①无记录及②5分/项患者、法定代理人或授权委托人签字42、术前一天无病程记录5分43、无①第一手术者、②麻醉医师查看病人记录3分/项

所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值44、①无术前小结或②无术前讨论5分45、①术前小结或②术前讨论记录不全1分/项46、①术前小结或②术前讨论无医师签名1分47、术后三天无每日病程记录3分/次48、术后未及时书写首次病程记录5分单项否决49、无手术记录（乙级病历）50、手术记录①缺项或②内容不全0.5分/项51、特殊医用材料粘标识（说明贴）未标明2分病程记录30分52、其它医生代写手术记录5分53、无手术者签名3分54、手术记录未按时完成5分单项否决55、无麻醉记录单、麻醉记录（乙级病历）56、麻醉随访不及时2分57、无麻醉师签名2分单项否决58、手术审批单上无审批者签名（乙级病历）1、首次查房要求48小时内完成，病危病人当天、病重病人第二天要有1、上级医师首次查房缺①需补充的病史和体征及②诊3分上级医师查房记录断依据与鉴别诊断分析及③诊疗计划②③2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上2、入院一周内无主任（副主任）医师以上的医师查房记3分级医师查房记录录3、上级医师查房①无病情分析或欠缺、②无诊疗意见3分上级医师查10分3、主（副）主任医师或科主任查房记录要求至少每周一次，内容包括房记录4、上级医师查房意见记录不全2分/项补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、未①写明上级医师查房医嘱或②诊疗计划未执行的2分原因6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、上级医师查房内容应体现国内外新进展2分1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报单项否决1、住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。

告（乙级病历）2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体2、凡做病检者无病理报告5分。

3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不能缺项。

1分/项4、①报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或②未按要辅助检查5分4、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失。

2分/项求做标记单项否决5、无输血前相关检查结果5、辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。

（乙级病历）6、肿瘤病人应有病理报告单。

6、检验、检查报告单病人基本信息错误2分/项7住院48小时以上缺①血、②尿常规检验结果2分/项