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改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析
报告二
改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析
石光贡森
改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。
现有的一些研究〔如王绍光，2003〕初步说明，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。
但是，官方报告宣称，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。
本报告希望综合分析各方面的观点和已有的证据，在国际比拟的根底上，全面准确地评价中国卫生投入的状况及其效果。
本文包括五个局部，前两个局部分别讨论改革开放以来中国卫生投入的总量和结构变化情况，接下来的两个局部对中国卫生投入的绩效进行综合评价和原因分析，最后一个局部提出改善中国卫生投入绩效的政策建议。
一、中国卫生投入的水平和趋势
根据社会再生产和国民经济核算理论，全社会的卫生总投入必然等于卫生总支出或卫生总费用。
在本报告中，这三个词组可以互换使用。
〔一〕历史增长情况
由表1可见，从1978年到2002年，中国卫生总费用从110.2亿元，增加到5684.63亿元，增长了51.6倍，年均名义增长率为17.86％。
同期，中国国内生产总值〔GDP〕增长了28.9倍，年均名义增长率为15.05％。
可见，卫生总费用年均增速比GDP快2.8个百分点，中国卫生总费用的收入弹性为1.2。
表1：
1978～2002年中国卫生总费用变化情况
年份
卫生总费用〔当年价,亿元〕
GDP〔当年价,亿元〕
卫生总费用占GDP比重〔％〕
人均卫生总费用〔当年价,元〕
1978
1979
1980
1981
1982
5294.7
1983
0
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
747.4
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
4.29
1998
4.70
1999
2000
89468.1
2001
2002
资料来源：
中国卫生总费用核算小组〔2004〕。
卫生总费用的增长快于GDP的结果是，前者占后者的份额由1978年的3.04％增加到2002年的5.42％，24年间增加了2.38个百分点，平均每年增加0.1个百分点。
具体来看，可以将改革开放以来中国卫生投入的增长划分为两个阶段：
第一个阶段是从1978年至1995年的17年，卫生总费用平均增长速度为19.11％，同期，GDP的增长速度为17.78％，卫生总费用的收入弹性系数为1.07％。
该时期卫生总费用占GDP的比重从3.04％增加到3.69％，17年增加了0.65个百分点，每年平均增加0.04个百分点。
第二个阶段是1995～2002年，卫生总费用年均增长14.86％，同期，GDP年均增长8.69％，卫生费用的收入弹性系数跃升到1.71。
在这7年期间，。
如果保持这一增速，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就将突破6％。
由上分析可知，改革开放以来，中国国民经济持续快速增长，同时，全社会的卫生总投入以更快的速度攀升。
特别是近10年来，卫生总费用增长的势头更为迅猛。
预计，中国卫生总费用占GDP的份额很快就会超过6％。
〔二〕国际横向比拟
大量的跨国比拟研究〔Folland,S.,A.GoodmanandM.Stano,2001:
第178～79页〕说明，卫生效劳是一种奢侈品。
一般来说，只有富国才能将很大一局部财富用于卫生效劳，穷国只能拿出很少一局部资源用于卫生效劳。
因此，将收入差异过大的两个国家的卫生支出份额进行比拟，是没有多大价值的。
应在具有相似开展水平的国家之间进行比拟。
根据经济开展水平、国民教育和健康状况综合计算的人文开展指数，联合国开发方案署〔UNDP〕将世界175个国家分为高中低三组。
其中，高等人文开展国家有55个，中等和低等分别有86和34个；中国位居第104位，是一个中等人文开展国家。
下面本报告就将中国的卫生支出占GDP的比重与其他中等开展国家，特别是其中的人口大国，进行一个比拟。
表2：
近年来中等开展国家卫生总投入占GDP份额的变化
国家
人文开展排位
1997
1998
1999
2000
2001
俄罗斯
8
巴西
10
中国
47
印尼
55
印度
70
孟加拉
82
6个中等开展中人口大国的平均值〔各国卫生总费用之和/各国GDP之和〕
83个中等开展中国家的平均值〔各国卫生总费用之和/各国GDP之和〕
注：
各国的人文开展指数排序是指在83个中等开展中国家中的位置。
资料来源：
根据WHO（2004）和UNDP（2004）有关数据计算。
按照人文开展指数排位，在有可比资料的83个中等开展国家中，中国位列第47位，处于中等偏下的水平。
但是，中国的卫生总投入占GDP的份额却高于各国的平均水平。
另外，在6个人口过亿的开展中大国中，中国的卫生总费用所占份额低于位居第10位的巴西，但与位居第8位的俄罗斯相当，并高于其余三个位次较低的国家。
而且，与其他人口大国相比，近年来中国的卫生总费用占GDP的份额是在较高的基数上快速增长。
综上所述，由于改革开放20多年来中国的卫生总费用不断攀升，它在日益增长的国民收入中所占的份额不断增加；近年来，这一份额更是在较高的基数上高速增长，预计，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就会到达6％。
与经济社会开展水平相当的国家相比，中国的卫生支出占GDP比重高于各国平均水平；并且，增速也是较快的。
总之，历史和国际比拟都说明，现在中国卫生总费用占国民收入的比重已经较高了，而且，大基数伴随着高增速。
二、中国卫生投入的结构及其变化
本局部讨论中国卫生总费用的来源结构和流向构成。
〔一〕卫生投入的筹资结构
在考察卫生总费用的来源构成时，国内的分类一般是将卫生总费用划分为政府预算投入、社会保险等社会性投入和个人现金投入三个局部。
由表3计算可知，1978～2002年中国卫生费用筹资结构的变化有三个特点：
表3:
1978～2002年中国卫生总费用的结构变化
年份
卫生总费用
政府预算卫生支出占THE％
社会卫生支出
占THE％
个人卫生支出
占THE％
〔亿元〕
1978
47.41
1980
1
1985
279.00
1990
1995
2
1
2000
2002
数据来源：
?
中国卫生总费用研究报告?
表3。
第一，政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：
从1978年32.2％下降到2002年的15.2％，24年下降了17个百分点。
具体来看，从1978年到1985年，政府卫生投入占卫生总费用比重还在不断上升，7年间增加了6个多百分点；但是，从1985年到2002年，政府投入的份额不断下降，17年间减少了23.4个百分点，每年降低近1.4个百分点，其中20世纪80年代后期和90年代前期下降速度最快。
第二，医疗保险以及雇主支付的卫生费用的绝对数也呈上升趋势，但是，相比照重从1978年的47.4％下降到2002年的26.5％，24年下降了20.9个百分点。
医疗保险等社会性支出占卫生总费用的比重下降总幅度为20.9个百分点，超过了政府预算卫生支出下降的幅度，但其变化特点与政府投入份额变化特点略有不同。
在1980年代后期和1990年代前期政府份额高速下降的同时，社会性投入的份额有所上升；1990年代中期以来社会性投入份额持续下降，不过，近年来社会性支出比重似乎有上升的势头。
。
改革开放以来，个人自付比重根本上一直在增加，只是近年来个人自付比重上升势头似乎有所抑制。
另外，根据世界卫生组织的分类，卫生总费用包括公共投入和私人投入两个局部。
其中公共投入包括政府卫生投入、社会保障投入和国际援助；私人投入包括个人现金卫生投入、私人健康保险、私营企业卫生投入、乡村集体经济投入、私人开业（医）初始投资和医疗机构预算外根本建设投入。
据?
中国卫生总费用研究报告?
〔第17页〕，在1990～2002期间，中国卫生总费用的公共投入所占比重由59.64％下降为32.58％，降低了27个百分点；而私人投入所占份额那么由40.36％上升到67.42％。
在公共投入中，社会保障卫生投入在63％左右；在私人投入中，个人现金支出大约占90％。
又由表3可知，在降低的27个百分点中，政府投入减少近10个百分点；其余17个百分点是由于社会保障投入的减少。
无论是与兴旺国家〔以OECD国家为代表〕还是与中等开展国家〔以人文开展指数为划分标准〕相比，中国卫生总费用的公共投入局部都是比拟低的。
据OECD的卫生统计资料〔OECDHealthData2001〕，1990年代OECD成员国公共投入占卫生总费用的比重平均在70％以上，其中只有3个国家的公共投入份额一直低于50％，它们是韩国〔1990年为36.6％和1998年为46.2％〕、墨西哥〔40.8％和48.0％〕和美国〔39.6％和44.8％〕。
可见，目前中国的公共投入份额远低于OECD的平均水平，不过，比拟接近公共投入较低的三个成员国〔即韩国、墨西哥和美国〕1990年代初的水平。
再与中等开展国家相比，根据WHO〔2004〕提供的数据计算〔结果见表4〕，2001年中国的公共投入份额为37.2％，而83个中等开展国家的简单平均值为57.0％，6个人口大国的平均值为39.0％。
显然，中国在卫生中的公共投入份额也低于社会经济开展水平相当的国家的平均数,不过，很接近6个人口大国的平均值。
表4：
2001年中等开展国家在卫生中的公共投入情况
国家
人文开展排位
卫生总费用占GDP的百分比
公共投入占卫生总费用的百分比
俄罗斯
8
巴西
10
中国
47
印尼
55
印度
70
孟加拉
82
6个中等开展中人口大国的平均值
83个中等开展中国家的平均值
注：
各国的人文开展指数排序是指在83个中等开展中国家中的位置。
资料来源：
根据WHO（2004）和UNDP（2004）有关数据计算。
〔二〕卫生投入的使用结构
根据OECD卫生费用核算国际分类新标准，结合中国卫生效劳体制特点，中国卫生总费用核算小组〔2004〕将中国卫生总费用按效劳功能分为七大类：
治疗保健效劳、康复保健效劳、卫生保健辅助效劳、门诊病人医药用品、预防和公共卫生效劳、卫生行政管理和卫生效劳提供者资本形成。
其中，治疗保健效劳又细分为住院效劳和门急诊效劳，住院效劳包括了住院药品效劳。
按照中国卫生总费用核算小组的划分和测算，中国卫生总费用主要用于治疗保健效劳和药品。
在1990～2002年期间，治疗保健效劳占卫生总费用的％％％％％％。
预防和公共卫生费用所占比重从1990年的7.97％上升到2002年的10.89％，不过，变动趋势不稳定。
门诊医药％％。
但是，如果按照卫生部综合医院住院病人药费所占比重〔见?
中国卫生统计年鉴-2003?
，表4-14〕将有关年份的住院药费包括在内，那么，1990年和2002年总药费占卫生总费用的比重分别为49.9％和46.0％。
据OECD的卫生统计资料〔OECDHealthData2001〕，在上个世纪末23个具有可比资料的OECD成员国中，门诊药费所占份额的平均值为16.4％，最高的国家是韩国，为30.0％，最低的是瑞士，只有7.6％。
即使按照2002年较低的门诊药费份额，中国31.1％的比重也高于在OECD成员国中门诊药费份额最高的韩国。
需要指出的是，为了解决药费份额过高的问题，2000年7月韩国开始实行医药分家的改革。
综上所述，历史和国际比拟显示，中国在卫生事业中的公共投入确实很低的，不过，与早期一些新型工业化国家〔如1990年代的韩国和墨西哥〕的实践以及目前社会经济开展水平相当的人口大国的情况相比，差距不是很大。
从使用结构来看，中国卫生总费用主要流向药品和治疗效劳，药费所占份额过高。
三、对中国卫生系统的绩效评价
卫生系统的绩效评价应该针对具体的系统目标。
按照WHO〔2000〕提出的评价卫生系统绩效的理想框架，卫生系统主要有三个目标：
健康促进、对顾客的反响性和〔降低〕费用负担；针对每一个目标，都应该按照平均水平和人口分布状况进行二维的评价；将针对各个平均水平的评价进行综合，得到卫生系统的效率，将分布状况的评价结果进行综合，形成系统的公平性。
由于资料的限制，这里的评价主要针对健康促进目标。
〔一〕中国官方的评价
根据国际上通用的两个健康指标，官方资料总是会很自豪地宣称，中国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命〔65岁〕和中等收入国家的平均寿命〔69岁〕。
同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。
最近又指出，“我们用占世界2％的卫生资源，根本维护了占世界22％人口的健康〞。
这一自我评价是存在问题的，下面对其进行详细分析。
这一自我评价是将各国卫生总投入按照现行官方汇率换算成美元，比拟而得出的结论。
在美国，世界上最富有的人口大国，其人口和卫生总费用分别占全世界的4.67％和46.70％。
比照两国的数据可知，2001年中国的人均卫生资源只有美国人的1％。
两国人均卫生投入的差距是事实，这种差距根本上是由两国间的经济差距以及卫生投入的收入弹性造成的，因此，如前文所述，对贫富悬殊的国家的卫生投入进行国际比拟，没有什么实用的政策含义。
只有开展水平接近的国家之间的比拟，才具有实际意义。
卫生部门的国际比拟存在着两个严重的缺陷。
其一，官方汇率不能准确反映各国货币的实际购置力，或者说，按照现行汇率换算的卫生费用的美元值不具有可比性。
替代的方法是，按照购置力平价将各国的卫生支出进行换算。
根据2004年?
世界卫生报告?
提供的按购置力平价换算的数据，可以计算得出，2001年中国拥有世界人口的21％，使用了世界卫生总费用的7.5％；而83个中等开展国家〔含中国〕的人口总数占全世界的67％，卫生总费用只有世界总和的22％。
可见，2001年中国的人均卫生投入高于中等开展国家的平均水平。
具体来看，中国是人均224美元，中等开展国家是203美元，前者比后者高10％左右。
当然，按照现有的购置力平价数据对开展中国家的卫生费用进行折算，存在着不同程度的高估问题，但是，计算出的各国卫生支出的相对水平应该不会有太大的出入。
上述官方评价更为严重的缺陷是错误地假定卫生是影响健康的唯一重要的因子。
事实上，对于健康的影响，营养、教育、环境和社会文化等诸多因子至少是同等重要的。
在中等开展国家中，中国的人均卫生投入较高，人均预期寿命也较高，有人可能由此认为，中国的卫生投入是很有效的。
但是，这一结论下得过于仓促，因为只有在排除教育等多种健康投入的影响之后，才能得出卫生投入的具体效果。
2000年世界卫生组织在这方面进行了初步尝试。
下面讨论有关国际组织对中国改革前后卫生系统的绩效的评价。
〔二〕国际组织的评价
在1980年代初和1990年代初，世界银行对中国卫生部门进行了专门考察，并提交了研究报告。
两个报告得出了很不相同的结论和评价，前一个是赞誉，后一个是批评。
1984年，世界银行完成了对中国卫生部门的第一个考察报告?
中国卫生部门?
，它总结了中华人民共和国成立以来在卫生、人口、营养等方面取得的成就，盛赞中国通过政府筹资、利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健的策略，使每个人获得根本医疗效劳。
在控制传染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超过了其他开展中国家。
1992年，世界银行完成了对中国卫生部门的第二个考察报告?
中国：
卫生模式转变中的长期问题与对策?
，它明确指出了中国卫生系统存在的主要问题以及卫生政策中需要重视的问题。
该报告认为，经过十几年改革，在中国的很多地区，某些疾病流行的下降速度是缓慢的，有的甚至是在上升。
造成这种状况，并加剧其对穷人影响的因素是由于经济开展的不平衡，用于卫生保健的公共资金相对减少，以及大多数卫生保健效劳的私有化。
中央和省级的方案部门继续优先增加对医院的投资，卫生总费用的格局并没有完全支持“预防第一〞和“人人健康〞的全国性政策目标。
并且指出，“对于10％～20％的人口，仍遭受病痛，急性呼吸道疾病、结核病、肺炎、痢疾、寄生虫病和微量元素缺乏症等发病率高到令人难以接受的程度。
对于这局部人来说，完成第一次卫生革命的情况仍然是公共卫生任务的首要大事。
〞该报告还对中国今后40年卫生模式转变带来的卫生问题进行了预测和分析，强调“中国人民未来的健康将主要取决于以经济上有效且平等的方式改善健康状况的公共政策〞。
对于改革开放以前中国卫生领域取得的成就，世界卫生组织更是不遗余力地向全世界，特别是开展中国家推广。
尽管新中国成立以后的经济根底很薄、人民的物质生活水平很低，但是，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等根本公共卫生效劳方面。
当时的口号是“预防为主〞。
通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低本钱的医疗技术，中国得以在经济开展水平不高的条件下保证人人享有根本的医疗保健效劳，创造了誉满天下的“中国模式〞。
在很长一段时期里，广阔居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到根本卫生保健效劳。
根本卫生保健效劳的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。
借鉴中国等开展中国家在经济开展水平很低的条件下卓有成效地改善全体国民健康的经验，1977年世界卫生组织提出了“2000年人人享有卫生保健〞的全球战略目标。
但是，世界卫生组织发表的?
2000年世界卫生报告?
认为，在全球191个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。
首先，该报告用健康水平、公平性和反响性三组结果指标，对各国卫生系统的各方面进展进行打分，并综合得出总体成绩。
其次，根据各国的卫生进展得分和各国的卫生投入，得出一定投入水平下最可能的卫生成绩。
最后，排除教育因子对卫生系统的奉献，将各国卫生系统的净成绩与最可能的净成绩相比，即可得到各国卫生系统的相对效率或绩效。
如果一个国家的卫生绩效得分接近1，那说明该系统在世界上是最有效率的。
按照世界卫生组织的估计，中国卫生进展总体得分排在132位，与孟加拉〔131位〕和巴基斯坦〔133〕等开展中国家为伍。
其中，用残疾调整预期寿命表示的健康水平排在81位，位于世界中等偏上水平；卫生系统反响性水平指数排在88位，也居于中等水平；但是，在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。
而一向被我们看作"贫富悬殊极大"的印度却排名第43位，居世界前列，远远超过中国。
遭受近十年经济制裁的伊拉克也表现不俗，排在第56位。
其它开展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。
此外，根据调整的健康水平计算的中国卫生系统的效率得分为0.800,在191个国家中位居第61位；而根据总体成绩计算的效率得分为0.485,位居第144位。
中国的总体效率排位比埃及〔63〕、印度尼西亚〔92〕、伊拉克〔103〕、印度〔112〕、巴基斯坦〔122〕、苏丹〔134〕、海地〔138〕还要低，而据世界银行?
2002年度世界开展报告?
估算，这些国家的人均GDP都没有中国高。
对于?
2000年世界卫生报告?
的有关估算，中国相关部门的反响是，它对中国筹资公平性评估不恰当。
相反，我们认为，?
2000年世界卫生报告?
不是低估了、而是高估了中国卫生系统的效率和公平性，特别是可能严重高估了根据健康水平估算的绩效。
我们的判断有以下几点依据：
首先，世界卫生组织估计的1997年中国的人均卫生费用支出是20美元〔按官方汇率折算〕，远低于中国卫生总费用核算小组〔2004〕按官方汇率折算的31.19美元。
除了卫生投入数据上的问题，世界卫生组织的评估在方法上还有两个严重的缺陷。
其一，如前文所述，健康状况的改善取决于多种因素，而世界卫生组织对卫生系统的评价只排除了教育的奉献，没有排除营养、环境和社会文化因子的影响。
其二，正如WHO报告本身指出的那样，现行评估方法只考虑卫生系统的现状和流量，没有考虑历史的决定和资源投入可能对现行卫生系统效率的影响。
鉴于中国改革开放以前医疗卫生系统所取得的举世瞩目的成就，这一评估方法的误差将是很显著的。
下面具体分析有关学者对改革前后卫生系统的评价。
〔三〕一些专家学者的评价
确实，从卫生结果指标的平均水平来看，中国人民的健康水平总体上已经处于中等开展国家的前列。
但是，王绍光教授〔2003〕的研究清楚地说明，如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的，八十年代以后，人口健康状况的改善不大。
或许有人认为，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比拟大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。
但是，王绍光将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行比拟，否认了这种观点。
举例来说，在1980～1998年间，中国的人均寿命增加了两岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了4～6岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了5岁。
再看婴儿死亡率，在1980年，亚太地区各国都比中国低，但到1998年，还有三个国家〔韩国、马来西亚、斯里兰卡〕的下降幅度比中国大。
其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到千分之五以下，实在很难再降了。
再比方，在世界范围来看，就人均寿命而言，在1980～1998年期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而中国不过两岁。
婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了29个基点，中等收入国家23个基点，世界平均也是23个基点，中国不过是11个基点。
高收入国家的婴儿死亡率只下降了9个基点，是因为再降的空间实在太小了。
另外，从卫生结果指标的地区分布来看，中国的健康差距也在拉大。
有关统计资料显示，农村居民的主要健康指标改善缓慢，城乡居民健康水平差距加大。
例如，1994年，农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍；到2000年，已经上升到2.38倍和3.14倍。
第五次人口普查资料说明，2000年上海市人均期望寿命高达77.0岁，而经济条件最差的贵州省人均期望寿命只有63.5岁，两者相差13.5岁。
上海市与贵州省的差距相当于兴旺国家和最不兴旺国家的差距。
最后，从卫生过程指标来看，九十年代中后期以来，中国公共卫生领域的不祥之兆似乎越来越多。
本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。
但是，最近的一些趋向十分令人不安。
从中国法定报道传染病的发病率来看，50年代是10万分之3200，到1990年已下降到10万分之292，此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有上升的迹象。
结核病便是一个例子。
此外，本来已被彻底消灭的各种性病〔如淋病、梅毒〕又死灰复燃，并在局部地区泛滥成灾。
由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30％的速度上升。
地方病方面的形势也不容乐观。
血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。
五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了
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