6A版医疗质量管理工作考核标准.docx
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6A版医疗质量管理工作考核标准
2017年医疗质量管理工作考核标准
（非手术科室300分手术科室330分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
50
分
5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣5分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分
5
2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分
5
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新
1、缺全员培训计划扣2分
2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分
5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记
录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5
6、有运行病历自查情况记录
有终末病历自查情况记录
1、无运行病历自查情况记录扣5分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣5分
4、记录不完善扣1分
10
7、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣2分
2、无“三基”培训落实记录扣4分
3、无“三基”操作考核记录扣4分
5
8、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分
10
9、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
规
范
50
分
20
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
1、无医疗规章制度扣2分
2、无诊疗常规扣2分
3、无技术操作规范扣3分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2分
10
2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。
按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣2分
3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分
4、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%）
6、预防用药不规范扣1分
10
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
10
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣2分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分
医疗核心制度60分
20
1、三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。
主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。
科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。
查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。
业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣1分
2、查房准备工作不充分扣1分
3、查房形式不规范扣1分
4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分
5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分
6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
核
心
制
度
60
分
5
8、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分
5
3、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场
1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分
2、病历中无会诊记录扣2分
10
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中
1、死亡病例未讨论扣4分
2、讨论时间超过规定期限扣2分
3、病历中缺讨论记录扣1分
10
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。
在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分
3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5分
4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
10
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。
科室建立医师交接班记录本，每班有记录。
（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：
新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2分
2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分
3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分
5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分
6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分
医
疗
安
全
40
分
10
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。
抽查内容：
1、科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.5
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分
3、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
安
全
40
分
4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分
5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分
6、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣2分
7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行
10
2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科
1、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分
10
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分
2、未落实告知制度，每一例扣4分
10
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣2分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣0.5分
5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分
围手术期管理制度30分
10
1、严格落实手术审查与批准制度，加强对患者围手术期关键环节的管理。
每个患者的外科治疗（手术）都必须有方案。
术前讨论制度：
大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性，患者病情的评价（年龄及全身状况），手术的适应症、术式与麻醉选择。
患者术前准备，抗生素预防性使用的原则，重大、疑难致残手术及新开展手术，填写（大型手术报告单）报医务科
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣2分
2、大中型手术未进行术前讨论每一例扣4分
3、病历中缺少讨论记录每一例扣1分
4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写大型手术报告单每一例扣1分
5、患者术前准备不充分或必查项目未作每一例扣0.5分
6、预防性应用抗生素超出规定要求的每一例扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
围手术期管理制度30分
10
2、手术签字知情同意制度：
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字；新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
签订手术同意书时，要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。
应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题给予解答。
对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。
1、未签手术知情同意书每一例扣4分
2、未履行告知义务，在未征得患者、家属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）每一例扣4分
3、非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣2分
4、术中使用特殊材料未与患方充分沟通，未记录。
每一例扣2分。
10
3、手术医师分级管理制度，根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。
明确各级医师手术权限，特殊情况下，如需实施超权限手术要经过科主任批准；中等手术由主治医师批准签发手术通知单；新开展与大型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单（急诊除外）
1、科室未落实手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围没发生一例扣2分
2、未明确科内大、中型手术范围扣4分
3、未经科主任批准、医师实施超权限范围手术每一例扣2分
4、医师越权限签发手术通知单每一例扣4分
医疗
文书
100分
1、门诊病历书写规范
2、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣2分
2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5分
3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1分
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣4分
2、病例中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分
文字
资料
1、质控小组会议记录（每月召开一次）
2、交接班记录
3、三基培训及考核记录
4、医疗差错登记本
5、死亡病历讨论记录
6、抢救记录
7、疑难病例讨论记录
8、中等以上手术讨论记录
9、药物不良反应记录
10、每季度工作小结
基础护理质量评价标准
项目
检查内容
分值
扣分标准
病
人
处
置
妥
当
50
分
1、三短：
头发短、胡须短、指（趾）甲短。
6
一人一处未做到扣1分
发生护理并发症扣10分
2、七洁：
面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门。
8
3、四无：
无压疮、无烫伤、无坠床、无口腔炎。
10
4、卧位：
病人卧位正确、舒适与病情相符。
6
5、病人排泄物及呕吐物处理及时正确。
6
6、各种管道通畅、妥善固定；引流袋按规范更换；两种及以上管道标识清楚。
8
7、特殊病人采取相应的安全防护措施。
6
床
单
元
30
分
1、晨晚间湿式扫床，刷套一床一换。
8
一人一处未做到扣1分
有血迹、呕吐物、大便各扣5分
2、床单元整洁、干燥、无碎屑；床头柜整洁；床下无积物。
8
3、床单元每周更换，污染随时更换。
8
4、终末处置正确及时。
6
护
理
标
识
20
分
1、护理标识三统一。
8
一处不符合要求扣1分
2、分级护理、饮食标识明确。
6
3、安全警示标识齐全。
6
一级护理质量评价标准
项目
检查内容
分值
扣分标准
观
察
病
情
15
分
1、每1h巡视病房，按本专科疾病护理常规要求观察和护理：
包括意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位；安全措施：
管道、伤口、特殊用药有巡视、适时记录；病房环境，床单元，病人呼叫护士及时应答、有效处理。
2、发现问题及时报告并妥善处理。
3、熟练掌握常用仪器各项报警参数的意义及处理方法。
4、护士掌握病人病情，包括诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化，体现专科特点。
15
未按要求观察病情变化扣4分
其他一项不了解扣2分
治
疗
20
分
5、根据医嘱给药及时、准确，安排合理（时间、顺序、滴速等）。
6、输液通畅、无外渗，危重病人输液巡视卡签字规范；留置针护理符合要求。
7、正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲等），实际操作与记录相符。
20
输液外渗扣5分，其他一项不符合要求扣2分
病情记录5分
8、根据医嘱按时、准确测量生命体征，并记录。
9、病危患者每班记录一次，病重患者至少每两天记录一次，病情变化时随时通知医师处理并记录。
5
未按要求测量或记录扣全值
基
础
护
理
50
分
10、晨间护理：
床单位清洁、整洁，面部清洁，口腔无异味。
整理床单位、面部清洁、和梳头、口腔护理（B除外）
6
一项不符合要求扣2分
11、晚间护理：
床单位、面部、会阴、足部清洁，口腔无异味。
整理床单位、面部清洁、口腔护理（B除外）会阴护理、足部清洁（协助B）
10
12、对非禁食患者协助进食∕水；保证进食水安全，患者∕家属满意。
2
13、卧位护理：
病人卧位正确，管道通畅，措施到位。
协助患者翻身及有效咳嗽（1次∕2h）、协助床上移动（必要时）、压疮预防及护理。
10
14、排泄护理：
皮肤清洁、感觉舒适。
失禁护理（必要时）、留置尿管护理（2次∕日）、床上使用便器（协助B）
5
15、床上温水擦浴（1次∕2-3日）：
病人清洁，舒适
2
16、其他护理：
协助更衣、床上洗头、指∕趾甲护理（协助B）
5
17、患者安全管理
（1）危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。
（2）有相应的安全标识，标识统一（防跌倒、坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、防压疮）并及时告知病人。
（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶变等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。
10
健康指导10分
18、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教、相关检查注意事项、饮食、用药、术前术后宣教、出院指导，有记录。
10
未作扣5分，一项不清楚扣2分
注：
此一级护理检查评价标准对象是生活不能自理患者，B代表生活部分自理患者。
二级护理质量评价标准
项目
检查内容
分值
扣分标准
病
情
观
察
20
分
1、每2小时巡视患者，根据本专科疾病护理常规要求观察和护理：
意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位；安全措施：
管道、伤口情况、特殊用药观察；病房环境，床单元，病人呼叫时护士能及时应答并有效处理。
2、及时准确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理。
3、熟练掌握常用仪器各项报警参数的意义及处理方法。
4、护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化，体现专科特点。
20
未按要求观察病情变化扣4分
其他一项不了解扣2分
治
疗
20
分
5、根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速等）
6、输液通畅、无外渗，输液执行单记录清晰准确，留置针护理符合要求。
7、正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）
20
输液外渗扣6分，其他一项不符合要求扣4分
病情记录
5分
8、根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。
9、病情变化时随时通知医师处理并记录。
5
未按要求测量或记录扣全值
基
础
护
理
45
分
10、晨间护理：
床单元，协助面部清洁和梳头。
6
一项不符合要求扣2分
11、晚间护理：
床单元整洁、协助面部、会阴、足部护理。
10
12、对非禁食患者协助进食∕水，患者∕家属满意。
2
13、卧位护理：
病人卧位正确，管道通畅，协助患者翻身、有效咳嗽，必要时协助床上移动，压疮预防及护理。
6
14、排泄护理：
皮肤清洁、失禁护理（必要时）、床上使用便器（必要时）、留置尿管护理（2次∕日）
4
15、协助沐浴或擦浴：
病人清洁、舒适。
2
16、其他护理：
需要时协助更衣、床上洗头，协助指∕趾甲护理
5
17、患者安全管理（患者生活完全自理）
（1）行动不便病人外出检查有专人护送。
（2）有相应的安全标识，标识统一（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、防压疮）并及时告知病人。
（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。
10
健康指导
10分
18、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教、相关检查注意事项、饮食、用药、术前、术后宣教、出院指导，有记录。
10
未做扣5分，一项不清楚扣2分
注：
此二级护理检查评价标准对象是生活部分不能自理患者，生活完全自理患者需做的基础护理项目为整理床单位（2次∕日）和患者安全管理。
三级护理质量评价标准
项目
检查内容
分值
扣分标准
病
情
观
察
20分
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、病情变化随时通知医师处理并记录。
20
未按要求观察病情变化扣10分
未按要求记录一项扣5分
治
疗
30
分
3、根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。
4、输液通畅、无外渗，输液执行单记录清晰准确，留置针护理符合要求。
5、正确实施各种治疗。
30
输液外渗扣10分
其他一项不符合要求扣5分
病情
记录
15分
6、根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录
15
未按要求测量或记录扣5分
基
础
护
理
15
分
7、整理床单元，符合要求。
5
未按要求实施基础护理扣10分，其它一项不符合要求扣3分
8、患者安全管理。
（1）患者不可私自外出，外出履行请假手续。
（2）有相应的安全标识，（防跌倒、药物过敏）并及时告知病人。
（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。
10
健康
指导
20分
9、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教，相关检查注意事项，饮食、用药、术前术后宣教、出院指导，有记录。
20
未做扣5分，不到位扣2分
优质护理服务质量评价标准
项目
检查内容
分值
扣分标准
护
患
沟
通
18
分
接待
病人
1、新病人入院时护士及时接待。
护士接待热情，及时做好“五测”并通知医师。
4
询问病人或家属，接待不及时、不热情各扣2分
主动
介绍
2、责任护士及时向患者或家属进行入院宣教。
并介绍自我、主管医师、护士长、病区环境。
2
询问病人或家属一项不知道扣2分
3、护士长在相应的时间内到病人床前自我介绍。
2
健康
及
安全
指导
4、根据疾病特点给予相应的饮食指导。
4
询问病人或家属一项不知道扣2分
5、根据疾病与病人入院评估情况给予相应的安全指导。
3
6、介绍疾病知识、特殊治疗及检查中的注意事项。
3
礼
仪
服
务
10
分
护士着装、行为举止规范
7、护理人员着装规范。
3
一人着装不规范扣1分，询问病人或家属“四轻”中有一项未做到扣1分
8、做到四轻：
说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
3
态度
端正
9、耐心主动解答病人提出的疑问，不训斥病人。
4
不能耐心解答扣2分，训斥病人扣全值
护
理
质
量
60
分
基
础
护
理
24
分
10、病区安静、环境整洁、空气新鲜。
2
现场看，询问病人或家属，由家属独自完成扣5分；
床单元有大便、血迹每床扣2分；
体位错误扣2分，其它一项未做到扣1分
11、床单元整洁、干燥、平整、无破损，床下无物品堆放。
3
12、床头柜上物品摆放整齐。
1
13、晨晚间湿式扫床，整理床单元。
3
14、住院病人做到“三短”、“六洁”、“四无”，卧位舒适并与病情相符。
5
15、送开水到病人床前，协助生活不能自理的病人服药、进食及生活护理。
6
16、按时发放陪护床。
2
17、出院后床单元严格实施终末处理，取消住院病人所有标识。
2
专
科
护
理
20
分
18、病重、病危及一级护理病人十知道。
4
问责任护士（病重、病危或一级护理的病人）“十知道”回答不全少一项扣2分；
医嘱执行错误扣3分；
无翻身卡及不能按时翻身的各扣2分，其它一项未做到扣1分
19、病重、病危患者护理记录内容完整、具体；输液时有输液巡视卡，执行后护士签名及时间。
2
20、按要求巡视病房，及时处理患者和家属提出的问题。
3
21、按时测量生命体征，执行医嘱准确、及时、无误；护理记录及时、准确、规范；出入量记录准确、无误。
3
22、根据医嘱正确指导
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