病历范文.docx
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病历范文
病历范文
【篇一：
病历范文】
1）一般项目：
籍贯（须写明省、市或县别）
入院日期：
急症或重症应注明时刻。
均应填年月日
病情陈述者：
填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉
电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史
将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
过去检查及治疗情况。
对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史
一般健康状况强壮或虚弱。
急性传染病史按时间先后顺序。
记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏，
写为“对青霉素过敏”
5）个人史
出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：
初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或
初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述
例如：
163～430～3248或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。
”
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。
6）家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。
如已死亡，记明死亡原因。
遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
注：
再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查
一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅：
大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼：
眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。
耳：
耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。
鼻：
有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：
呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右558，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。
牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。
颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。
甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。
肺脏
视诊：
呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：
语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：
反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：
注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
注：
阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
心脏
视诊：
心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊：
心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。
叩诊：
左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。
————————————————
右cm肋间左cm
————————————————
2II2
2III3
3IV4.5
V7
_____________________________
听诊：
心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。
腹部
视诊：
呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。
触诊：
腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝：
可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。
肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊：
可否触及，大小，有无压痛。
脾：
可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。
图-1脾脏大小记录法
（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。
）
肾：
能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：
肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊：
肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
外生殖器：
发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：
有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。
必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8）专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。
9）检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查：
如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。
入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10）小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。
初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。
其次序依下列原则：
主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。
主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。
诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。
11）签名
上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。
字迹必须端正清楚。
【篇二：
护理病历范文】
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg）,尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：
无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：
病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：
T：
36.8℃P：
76次/minR：
20次/分,BP20.3/13.3kPa（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：
血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：
RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：
50MM/h：
抗O：
1：
500；C3：
0.6g/L：
C4：
0.1g/L；肾功能：
BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L；咽拭于培养：
溶血性链球菌阳性。
心电图：
正常。
胸片：
正常。
入院诊断：
急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：
入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。
1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：
BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O；1：
50：
C3：
0.3g/L：
C4：
0.9g/L；肾功能：
BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
（一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1诊断依据
（1）主观资料：
紧张，担心疾病的愈后。
（2）客观资料：
肉眼血尿。
2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：
病人主诉腰背部酸胀。
（2）客观资料：
尿检红细胞满视野。
2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三）体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料；主诉尿量减少。
（2）客观资料：
眼睑及双下肢浮肿。
2预期目标病人周内水肿消退。
（四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
（1）主观资料：
病人主诉头痛，视力模糊。
（2）客观资料：
血压160/100mmHg
2预期目标病人天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1诊断依据
（1）主观资料：
病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：
咽拭子培养溶血性链球菌。
2预期目标病人天内咽部炎症消失。
【篇三：
肾病病历范文】
患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。
起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。
无血尿及尿路感染刺激征。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。
过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。
无贫血及高血压史。
入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。
心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。
检验Hb100g/L,尿常规：
蛋白+++，余阴性。
BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。
最后诊断（1990-9-16）初步诊断1．肾病综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态
诊断讨论及诊疗计划
（一）诊断讨论本例具有如下特点：
1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；
2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；
3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。
其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：
1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。
对激素治疗反应好。
该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。
前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。
慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。
其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。
而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。
肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
（二）诊疗计划
1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；
2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；
3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；
4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；
5．肾活检；
6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；
7．利悄：
氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；
8．积极预防感染；
9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
10．中医中药。
【篇四：
内科完整病历范文】
姓名辛志强工作单位职业
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期2008-3-11，10：
00
婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10：
00
籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10：
00
民族汉病情陈述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄
过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：
无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：
1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：
除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：
无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：
1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：
无。
个人史出生于原籍。
1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作，已病休10年。
吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男。
妻健。
家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查
一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：
无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：
眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：
耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：
无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：
口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：
呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：
两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：
呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：
呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：
心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
触诊：
心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）
2Ⅱ6
3Ⅲ7
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