医疗质量管理持续改进制度.docx

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医疗质量管理持续改进制度

医疗质量控制系统分为三级：

医疗质量管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理。

1、医疗质量管理委员会

对医疗、病历、药事、设备等按要求进行全面质量控制。

由院长任主任；分管副院长任副主任；医务部部长、护理部主任、药学部主任、质控科主任、各临床、医技科室学科带头人或技术骨干。

医疗质量管理委员会职责：

1.1在院长和业务院长领导下监控全院质量运行情况。

1.2审校医院医疗规章制度，制定医疗质量评审标准和奖惩办法，制定医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

1.3管理及控制各科室医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗质量。

1.4开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。

1.5向领导反映医疗质量管理工作情况，对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。

1.6每季度由院长主持召开医院质量问题研讨会。

2、医疗质量管理办公室（下设医务科）是医疗质量管理委员会的常设机构，在医疗质量管理委员会的领导下，对全院的医疗质量进行监控。

其职责为：

2.1具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

2.2督促和检查各科室质量与安全管理小组工作的落实情况。

2.3每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对

可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

2.4每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

2.5将上述医疗质量检查情况制成PPT，在每半月召开的科主任例会上，向各科室主任反映医疗质量问题，同时协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

2.6每月向医院提交医疗质量量化考核结果，并与临床科室绩效管理挂钩。

2.7每季度召开一次医疗质量讲评会。

2.8每半年召开一次医院质量专题会议。

3、质量与安全管理小组

由各科室的科主任、副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。

科室质量与安全管理小组的职责为：

3.1结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。

3.2制定本科《全程医疗质量控制实施细则》并组织实施，责任落实到人并与绩效工资挂钩。

3.3每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

3.4科室负责人必须参加科主任例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。

4、各级医务人员的自我管理是实现医院质量控制的源动力。

在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。