安全管理工作计划.docx

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安全管理工作计划

安全管理工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识。

要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。

完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。

组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施

医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。

1、加强科室医疗质量管理控制。

（1）管理制度：

在医院医疗质量与安全管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

根据检查情况提出奖惩意见。

督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。

每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：

组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

2、环节质量实时检查控制管理办法。

环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。

医疗质量实时控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、现场控制：

通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

（2）、前馈控制：

通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

（3）、反馈控制：

通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

（1）、病历检查:

每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

（2）、逻辑功能检查。

通过逻辑功能检查评价病案质量等。

如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

3、实施全程医疗质量管理与持续改进

（1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

切实加强医疗技术规范管理。

①完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

②严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

③新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

十、明确科室医疗质量与安全主要工作指标，努力完成  

1、 病床使用率≥92%   

2、 平均住院日≤14天 

3、进院三日确诊率≥90%  

4、进出院诊断符合率≥95%   

5、住院危重病人抢救成功率≥85% 

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）  

10、甲级病案率≥90%，无丙级病历   

11、医疗设备、仪器完好率≥100% 

12、急救仪器、药物完好率＝100% 

13、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,抗菌素限制使用率<50% 

十一、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，按照医院制定的考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

每个月检查重点安排以下：

1月份：

医患沟通制度落实情况检查。

2月份：

查对制度，及医嘱执行情况检查。

3月份：

对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节及措施进行核对，落实各项改进措施。

4月份：

三级查房制度落实情况检查。

5月份：

特殊检查、特殊治疗的合理性，申报及实施流程，

6月份：

疑难病历、死亡病历讨论制度落实情况的检查。

 7月份：

病程记录方面：

包括病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵：

重点检查鉴别诊断、诊疗计划的内容。

8月份：

“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录，  

9月份：

交接班制度落实情况的检查。

10月份：

合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

11月份：

危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录，危重病例讨论等。

12月份：

会诊及转诊制度落实情况的检查，（记录及时性、完全性。

）

2020年01月10日

心内科医疗质量与安全管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。

拟定科室医疗质量与安全管理计划

一、强化思想认识，持续发展；

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。

规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成；

1、病床使用率≥95%

2、平均住院日≤9天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥90%

6、三基考核合格率100%80/100分

7、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上

8、甲级病案率≥90%无丙级病历

9、医疗设备仪器完好率≥90%

10、急救仪器药物完好率100%

11、抗菌素使用范围<40%DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准。

每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组，相关质控人员监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视。

在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查并及时整改。

医院医务处检查存在问题及乙级、丙级病历同时上报院质控办。

考核后会扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

医务处的质量检查反馈表及时传达、整改并与个人奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率。

达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点。

每月检查重点安排如下：

1月份规范书写手术安全核查书。

2月份“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份对住院>30天的患者，做大查房重点。

核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份输血管理制度；包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前、后的病程分析记录。

检查第一季度的各种种讨论病历、疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

通过会议对存在问题分析、整改、持续改进。

5月份抽查危重病人的上级查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。

6月份落事病情评估制度与术前讨论制度：

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者病情的评估的重点范围。

3、手术风险评估。

4、检查病历记录情况。

5、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份

1谈话制度方面。

手术病人术前、非手术病人72小时谈话、患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知。

被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

8月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11月份手术分级动态管理、考核、授权等

12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点、持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈。

总结：

科内每次检查后及时反馈并整改，每月检查的存在问题以晨会方式通报。

医务处病历检查及时反馈科室并传达书写医师和考评挂钩。

在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。