第四单元 脑血管疾病.docx
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第四单元脑血管疾病
第四单元脑血管疾病
脑血管疾病是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。
本病最常见的原因是动脉粥样硬化，其次是高血压伴发的动脉病变。
临床上可分为急性和慢性两种，急性最多见，如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血等。
慢性脑血管病发病隐袭、逐渐讲展，如血管性痴呆等。
● 前循环
– 颈内动脉：
大脑半球
– 大脑中动脉：
大脑突面
– 大脑前动脉：
大脑前内侧
● 后循环
– 椎动脉：
延髓、小脑
– 基底动脉：
桥脑、中脑、丘脑、小脑
– 大脑后动脉：
枕叶、颞叶
第一节短暂性脑缺血发作
一、概念
短暂性脑缺血发作（TIA）是指颈动脉或椎一基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。
二、病因及发病机制
可能的主要发病机制：
（一）微栓塞
（二）脑血管痉挛、狭窄或受压。
三、临床表现
好发于50—70岁，男多于女。
每次发作出现几乎同样的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。
（一）颈内动脉系统TIA表现为发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见，主侧半球病变可出现失语。
亦可出现面部、单一上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明、同向偏盲等。
（二）椎-基底动脉系统TIA常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。
也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫等。
（脑干症状）
四、诊断要点
（一）为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1—2次，多至数十次，多为动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱发作（脑血栓形成发病的重要危险因素之一）。
（二）可表现为颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征。
（三）每次发作持续时间通常在数分钟至l小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。
例题：
短暂性脑缺血发作（TIA），出现相应的症状及体征，完全恢复最长应在（2001）A.6小时内
B.12小时内
C.24小时内
D.48小时内
E.72小时内
答案：
C
解析：
传统的短暂性脑缺血发作定义时限为24小时内恢复。
五、鉴别诊断
（一）局限性癫痫
（二）Meniere病
六、治疗
目的是消除病因、减少及预防发作。
（一）病因治疗（基础病、动脉粥样斑块处理）
（二）预防性药物治疗
1．抗血小板聚集剂，减少TIA发作
2．对频繁发作的TIA可用抗凝药。
注意适应证和禁忌证，并应监测凝血时间和凝血酶原时间。
药物右肝素、华法林等（详见“脑血栓形”节）。
例题1：
（14～16题共用题干）（2002）
男，56岁的心房颤动患者，突然发生命名物名困难。
2周来共发生过5次，每次持续2~15秒。
查体无神经系统异常。
脑CT无异常。
14题：
可能的诊断是
A．脑动脉瘤
B．脑血栓形成
C．脑出血
D．脑血管畸形
E．短暂性脑缺血发作
答案：
E
解析：
发作性的运动性失语，均于24小时内缓解，查体无神经系统异常，脑CT无异常，符合短暂性脑缺血发作。
15题：
主要累及的血管是
A．基底动脉系
B．椎动脉系
C．颈内动脉系
D．大脑后动脉
E．大脑前动脉
答案：
D
解析：
该患者病变部位在优势半球颞中回后部，为大脑后动脉供血区域。
16题：
最适宜的预防治疗是
A．阿司匹林
B．低分子右旋糖酐
C．丙戊酸钠
D．胞二磷胆碱
E．降纤酶
答案：
A（2002）
解析：
血小板抑制剂，如阿司匹林，可减少栓子发生，预防复发。
例题2：
短暂性脑缺血发作应用阿司匹林治疗的目的是
A．改善神经功能的缺失
B．保护脑细胞
C．增加再灌注
D．预防复发
E．扩张血管
答案：
D
解析：
阿司匹林为抗血小板聚集药物，可减少微栓子及短暂性脑缺血的复发。
第二节脑血栓形成
由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等目身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症体征。
最常见的病因为动脉粥样硬化，且常伴有高血压。
例题1：
脑梗死的病因中，最重要的是
A．动脉硬化
B．高血压
C．动脉壁炎症
D．真性红细胞增多症
E．血高凝状态
答案：
A
解析：
动脉粥样硬化是脑梗死的基本病因，常伴高血压、糖尿病和高脂血症。
动脉璧炎症、真性红细胞增多症、血高凝状态为其少见病因。
例题2：
脑血栓形成发病的重要危险因素之一是（2005）【ZL】
A抽烟史
B蛛网膜下腔出血史
C脑出血史
D短暂脑缺血发作史
E梅毒史
一、临床表现
（一）大脑中动脉如主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（基底节区）。
（二）椎-基底动脉闭塞
脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征（10cked-insyndrome），患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。
二、诊断要点
1．常于安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。
2．发病可较缓慢，多逐渐或呈阶梯性进行。
多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉
炎、血液病等。
3．发病后l～2天内意识清楚或轻度障碍。
4．有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。
5．有条件时可首选CT或MRI检查。
腰穿脑脊液一般不应含血。
三、鉴别诊断
（一）脑出血
（二）脑栓塞
四、急性期治疗方法
争取早期治疗、采取个体化处理，最终达到挽救生命，降低病残程度和预防复发。
（一）血液稀释法如患者确有血液粘度过高，血容量不足，适量选用低分子右旋糖酐。
（二）早期溶栓治疗在起病6小时内进行溶栓，迅速恢复死区血流灌注，减轻缺血半
暗带区的神经元损伤。
应用此类药物应严格掌握适应证和禁忌证。
一般适用于75岁以下的发病6小时内的进
展性卒中无意识障碍患者，CT排除颅内出血，且本次病程的低密灶尚未出现，无出血性疾
病及出血素质。
临床常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA）、链激酶等。
可
以静脉缓慢给药，也可采用在血管造影下进行介入动脉给药的溶栓。
（三）抗凝治疗：
肝素或低分子肝素、华法林。
（四）脑保护治疗针对缺氧后细胞坏死的不同机制，延长和改善细胞生存能力。
1．钙拈抗剂如尼莫地平。
2．维生素E和C等自由基清除剂。
3．胞二磷胞碱等脑代谢活化剂。
（五）降纤治疗。
（六）一般处理
1．保持呼吸道通畅和供氧。
2．保持良好的心肺功能和血容量稳定及水电解质平衡。
3．饮食营养尽量经口或鼻胃管喂养。
避免大量输入葡萄糖，因高血糖会使脑梗死灶
扩大。
4．防止合并症积极预防呼吸道和泌尿道感染，防止褥疮的发生。
（七）调整血压血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。
例题1：
（4～6题共用题干）
男，63岁。
晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。
既往无类似病史。
发病后5小时，体检发现神志清楚，血压16／10.7kPa（120／80mmHg），失语，右中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减退，颅脑CT未见异常。
4题：
病变的部位可能是
A．左侧大脑前动脉
B．右侧大脑前动脉
C．左侧大脑中动脉
D．右侧大脑中动脉
E．椎-基底动脉
答案：
C
解析：
患者右侧中枢性面瘫，肌力减退，右半身感觉障碍，提示病变于左侧基层节区，为左大脑中动脉供血区域。
5题：
病变的性质是
A．脑出血
B．脑栓塞
C．脑肿瘤
D．脑血栓形成
E．蛛网膜下腔出血
答案：
D
解析：
CT未见异常，可排除脑出血，病人无房颤等栓子来源，首先考虑血栓形成。
6题：
应选择治疗方法是
A．调整血压
B．溶栓治疗
C．应用止血剂
D．手术治疗
E．脑保护剂
答案：
B
解析：
脑血栓形成发病6小时为超早期可行溶栓治疗，本患者发病5小时就诊，据年龄症状、体征及头颅CT结果是溶栓适应症，可行溶栓治疗。
例题2：
男，65岁，有高血压、糖尿病多年（危险因素）。
一天前发现左侧上、下肢活动受限，吐字不清，神志清楚。
无明显头痛、呕吐，检查发现左侧上、下肢肌力3级，左半身痛觉减退（偏瘫、偏身感觉障碍），头颅CT未见异常（排除出血），临床上考虑可能性最大的疾病是
A．脑出血
B．脑栓塞
C．短暂性脑缺血发作
D．蛛网膜下腔出血
E．脑血栓形成
答案：
E
解析：
患者肢体感觉运动障碍持续存在，除外C。
头颅CT未见异常，除外脑出血。
无栓子来源，除外B。
而D无肢体活动障碍。
故选E。
例题3：
（11~12题共用备选答案）
A．椎一基底动脉血栓形成
B．大脑前动脉血栓形成
C．大脑中动脉血栓形成
D．蛛网膜下腔出血
E．小脑出血
11题：
有眩晕、眼震、构音障碍、交叉性瘫痪，见于
答案：
A
解析：
椎基底动脉系统闭塞综合征可表现为眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、构音障碍、昏迷、高热等。
12题：
有偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍，见于
答案：
C
解析：
大脑中动脉主干闭塞可导致病灶对侧中枢性面瘫、舌瘫与偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球受累出现完全性失语症。
第三节脑栓塞
一、病因
栓子来源可分三大类：
（一）心源性
（二）非心源性
（三）来源不明极少数病例虽经各种检查仍未查明栓子来源者。
二、诊断要点
1．多为急骤发病。
2．多数无前驱症状。
（突发）
3．一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
4．有颈动脉系统和／或椎一基底动脉系统的症状和体征。
5．腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。
6．栓子来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。
7．脑CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死变化，出现出血性死者更有脑栓塞
可能。
例题1：
脑栓塞的临床表现不正确的是（2000）【ZL】
A.患者较年轻
B.多有风湿性心瓣膜病史
C.起病急骤
D.多有脑膜刺激征
E.可有偏瘫失语
答案：
D
例题2：
女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。
检查：
神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房纤颤，最可能的诊断是（2000）【ZL】
A.脑出血
B.脑栓塞
C.脑血栓形成
D.蛛网膜下腔出血
E.短暂性脑缺血发作
答案：
B
三、治疗原则
1．脑部病变的治疗基本与脑血栓形成治疗相同（见第二节），主要是改善脑循环，减
轻脑水肿，减少梗死范围。
2．除治疗脑部病变之外，要同时治疗引起脑栓塞的原发性疾病。
3．如CT显示为出血性梗死或脑脊液中含红细胞，或亚急性细菌性心内膜炎并发的脑
栓塞应禁用抗凝治疗。
第四节脑出血
一、常见病因
高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。
二、临床表现
脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人，常在体力活动或情绪激动
中发病。
发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决出血部位和出血
量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。
（一）基底节区出血为脑出血最常见类型（考点）。
由于出血较多时可侵及内囊而出现一些共同症状。
1．轻型多属壳核出血（一般为数毫升至30m1）
2．重型多属壳核大量出血，向内扩展或穿破脑室，出血量可达30-160ml；或系丘
脑较大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室。
易形成疝。
例题1：
脑出血最好发的部位是
A．脑叶
B．小脑
C．脑室
D．脑桥
E．基底节区出血
答案：
E
解析：
70%的高血压脑出血发生在基底节区。
例题2：
高血压病脑出血时，最常见的出血部位是
A．小脑齿状核
B．小脑皮质
C．桥脑
D．基底节
E．延脑
答案：
D
解析：
基底节区是高血压脑出血的好发部位。
例题3：
高血压病脑出血最常见的部位是（2003）
A．豆状核和丘脑
B．内囊和基底节
C．蛛网膜下腔
D．侧脑室
E．大脑髓质
答案：
B（2003）
解析：
内囊和基底节为基底节区，是高血压脑出血最易发生的部位。
例题4：
高血压病并发脑出血的常见部位是（2000）【ZL】
A.大脑皮质
B.桥脑
C.小脑
D.内囊及基底节区
E.延脑
答案：
D
（二）小脑出血约占脑出血的10％。
如病情继续加重，颅内压明显升高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。
三、诊断要点
1．多诊高血压病史。
2．常于体力活动或情绪激动时发病。
3.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
（颅压升高）
4．病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
5．有条件可首选cT或MRI检查。
急性期脑CT中见高密度血肿，周围有少许水肿，有
占位效应和或脑组织移位。
MRI对小脑和脑干能显出T1加权和T加权有出血的高信号区。
6．腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20％左右可不含血）。
例题：
（19～21题共用题干）（2004）
男性，56岁。
高血压病患者。
旅游登山中突然左侧肢体发麻、乏力。
急送医院，摄头颅CT片如下图。
19题：
病损部位在
A．左侧大脑皮质
B．右侧大脑皮质
C．左侧基底节区
D．右侧基底节区
E．小脑
答案：
D
20题：
CT影像中描述病灶呈
A．高信号区
B．低信号区
C．低密度区
D．高密度区
E．不等密度区
答案：
D
21题：
最可能的诊断是
A．脑出血
B．脑血栓形成
C．蛛网膜下腔出血
D．脑栓塞
E．短暂脑缺血发作
答案：
A
解析：
患者男性、有高血病史、活动情况下急性起病、有定位体征（左侧肢体发麻、无力），结合头颅CT为右侧基底节区高密度血肿。
确诊脑出血。
例题2：
脑出血的确诊依据是（2003）
A.争吵后头痛、呕吐
B.偏瘫、偏盲、偏身感觉者
C.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有低密度病灶
D.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有高密度病灶
E.持续昏迷者
答案：
D
例题3：
男性，60岁。
2小时前与人争吵后突发头痛，吐咖啡色液体。
查体：
血压190／120mmHg，深昏迷，双侧瞳孔小，四肢瘫，颈有阻力。
四肢有阵发性强直出现，诊断为高血压性脑出血。
出血部位可能为（2003）【ZL】
A.内囊
B.额叶
C.小脑
D.脑室
E.枕叶
答案：
D
四、鉴别诊断（主要与脑梗鉴别）
五、急性期治疗方法
急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血
压改善循环，加强护理，防治并发症。
（一）对症治疗基本上与脑血栓形成相同。
1．安静。
2．保持气道通畅。
3．高血压处理脑出血患者发病时血压都有升高，甚至比平时更高，一般主张不使用降血压药物尤其是注射利血平等强力降压剂。
如收缩压在200mgHg以上，可适当给予作
用较温和的降压药如呋塞米（速尿）及硫酸镁等。
急性期过后（约2周），血压仍持续过高
时可系统应用降压药。
4．脱水降颅压——甘露醇。
5．合并症处理（应激、感染）。
（二）外科手术治疗手术治疗
例题：
男，59岁。
有高血压史。
与人争吵后出现头痛、呕吐、右侧肢体无力。
6小时后嗜睡。
血压200／100mmHg，MRI示左侧内囊有T1加权和T2加权均呈高信号异常区，诊断为脑出血。
对此病人一般不用的治疗是（2006）【ZL】
A．20％甘露醇
B．维生素K1
C.利血平
D．10％葡萄糖液
E．间歇给氧
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