第四章血液循环障碍.docx

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第四章血液循环障碍

第四章血液循环障碍

一、目的要求

1．掌握淤血、血栓、梗死的形态学特点及其对机体的影响。

2．熟悉栓塞、出血的常见类型，对机体影响以及血栓形成的条件。

二、实习内容

大体标本

组织切片

淤血

慢性肺淤血

慢性肺淤血

慢性肝淤血

慢性肝淤血

慢性肾淤血

慢性肾淤血

淤血性肝硬化

淤血性脾肿大

淤血性肠水肿

血栓形成 

心瓣膜血栓

白色血栓

心室附壁血栓

混合血栓

髂动脉内血栓

红色血栓

冠状动脉内血栓

透明血栓

股静脉内血栓

血栓机化、再通

栓塞 

肺动脉血栓栓塞

血栓栓塞

脑脂肪栓塞

脂肪栓塞

胆固醇栓塞

胆固醇栓塞

瘤细胞栓塞

梗死

肾贫血性梗死

肾贫血性梗死

脾贫血性梗死

脾贫血性梗死

肝贫血性梗死

心肌梗死

心肌梗死

脑梗死

脑梗死

肺出血性梗死

肺出血性梗死

肠出血性梗死

出血

脑出血

水肿

肺水肿

肺水肿

脑水肿

三、大体标本、组织切片观察要点

（一）淤血

基本病变要点

1．肉眼形态

（1）器官体积增大，被膜紧张。

（2）表面和切面颜色呈暗红色。

（3）有的器官表面可见扩张的小血管呈黑褐色。

（4）淤血时间长的器官质地可变硬，可见棕褐色小结。

2．组织学形态

（1）组织中的小血管和毛细血管扩张，充满红细胞。

（2）组织中可见淡红色水肿液、红细胞及含有含铁血黄素的巨噬细胞。

（3）充血时间长的器官，可见实质细胞萎缩甚至消失，间质增生。

标本观察

1．慢性肺淤血

病史：

女性，45岁。

劳累后心悸气短、咳嗽6年，呼吸困难下肢浮肿半年。

20多年前经常出现咽痛及游走性关节痛。

近日心悸、呼吸困难、浮肿加重，不能平卧。

体检：

口唇发绀，心尖区可闻及湿啰音。

治疗无效死亡。

大体标本：

（图4-01a、b）肺体积增大，重量增加，被膜紧张；切面暗红色，质地变实，失去正常蜂窝状结构。

新鲜标本可见粉红色泡沫状液体流出。

组织切片：

（图4-02a、b、c）。

①肺组织呈弥漫一致性实变。

②肺泡壁和肺间质毛细血管扩张充血（正常横切毛细血管腔可见1-2个红细胞），肺泡壁增宽。

③肺泡腔内有蛋白水肿液、红细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞（心衰细胞）。

思考：

什么是心衰细胞？

肺组织中出现有含铁血黄素的巨噬细胞是否就是心衰细胞？

2．慢性肝淤血

病史：

女性，62岁。

慢性支气管炎、肺气肿20余年，近半年心悸气短，双下肢浮肿，腹胀，移动性浊音阳性，肝脾大。

治疗无效死亡。

大体标本：

（图4-03a、b、c）肝脏体积增大，重量增加，包膜紧张，边缘变钝，切缘外翻，表面和切面呈红黄相间花纹状，状似槟榔的切面，故称“槟榔肝”。

组织切片：

（图4-04a、b）①肝脏正常小叶结构存在，肝小叶中央区大量红细胞淤积。

②中央静脉及周围肝窦扩张充血，该区肝细胞萎缩甚至消失。

③小叶周边区肝细胞有不同程度的脂肪变性，肝细胞胞浆内有大小不等的脂肪空泡。

3．慢性肾淤血

大体标本：

（图4-05）肾体积增大，颜色暗红，血液主要淤积于肾髓质。

组织切片：

（图4-06）肾小球毛细血管及周围的间质血管扩张充血。

正常状态下肾小球毛细血管袢内可见少数红细胞。

4.淤血性肝硬化

病史：

女性，70岁。

诊断慢性肺源性心脏病10年。

近日病情加重死亡。

大体标本：

（图4-07）肝脏体积变小，重量减轻，质地变硬，表面和切面红黄相间，并可见比较均匀的小结节。

组织切片：

（图4-08）肝组织内淤血区被纤维组织代替重新分割肝组织形成假小叶。

5．淤血性脾肿大

病史：

男性，68岁。

慢性病毒性肝炎15年，合并肝硬化8年。

近日腹水加重，出现昏迷，治疗无效死亡。

大体标本：

（图4-09a、b）脾脏体积增大，表面膨满，颜色暗红，表面可见瓷白色不规则纤维斑块。

6．淤血性肠水肿

大体标本：

（图4-10）肠粘膜水肿增厚，粘膜皱襞增宽，颜色苍白。

（二）血栓形成

基本病变要点

1．肉眼形态：

（1）血栓形成的部位：

心腔，心瓣膜或血管腔内。

（2）血栓的颜色，白色（白色血栓），红（黑）白相间（混合血栓），红（黑）色（红色血栓）。

（3）与血管壁连接紧密。

2．组织学形态：

（1）白色血栓：

由粉色颗粒状血小板及红色丝状纤维素构成。

（2）混合血栓：

由珊瑚状血小板梁及小梁间纤维素网、红细胞、白细胞构成，小梁表面有中性粒细胞附着。

（3）红色血栓：

由纤维素网及大量红细胞和少量白细胞构成。

（4）透明血栓：

由纤维素构成。

标本观察

1．白色血栓

心瓣膜血栓（急性风湿性心内膜炎）

大体标本：

（图4-11）二尖瓣闭锁缘心房面可见成排、直径1-2毫米的灰白色疣状赘生物，与瓣膜连接紧密。

组织切片：

（图4-12a、b）瓣膜表面见由粉红色颗粒状血小板和少量红染丝状纤维素构成的血栓。

2．混合血栓

（1）心室附壁血栓

病史：

男性，56岁。

心肌梗死半年后，突然左半身瘫痪，昏迷，治疗无效死亡。

大体标本：

（图4-13）左心室前壁及室间隔内膜有两处灰白色较大血栓附着，间杂红色，该处心内膜下呈暗红色为心内膜下心梗。

思考：

此血栓由何原因引起，脱落后可引起哪些后果？

（2）髂动脉内血栓

大体标本：

（图4-14）腹主动脉与髂动脉分叉处内膜附着一蛹形血栓，灰白与黑色相间，干燥，表面粗糙，与内膜连接紧密，还可见内膜上有多处大小不等黄白色动脉粥样硬化斑块。

思考：

此血栓形成的原因？

脱落后有何后果？

（3）静脉内血栓

组织切片：

（图4-15）静脉管腔内被血栓堵塞，血栓由淡粉色梁状血小板和小梁之间深红色丝状纤维素构成，梁网之间有大量红细胞和少量白细胞。

3．红色血栓

（1）股静脉内血栓

病史：

男性，24岁。

半年前左脚被钉子刺伤，局部感染化脓，治疗后好转。

以后左腿反复疼痛肿胀。

今日活动后突然倒地，抢救无效死亡。

大体标本：

（图4-16）股静脉内可见骑跨的暗红色血栓阻塞管腔，与血管壁连接紧密。

思考：

此血栓脱落后可栓塞何处？

组织切片：

（图4-17）新近形成的红色血栓，可见纤维素网中充满红细胞和少量白细胞。

（2）冠状动脉内血栓

病史：

男性，45岁。

突然心前区剧烈疼痛，向肩部及上肢放射，胸闷、气短，服用硝酸甘油未好转，送住院途中死亡。

大体标本：

（图4-18a、b、c、d）心脏冠状动脉前降支已经被剖开，冠状动脉腔内可见新近形成的暗红色的血栓。

从心间部至血栓右下方之间的心肌呈灰红色，提示发生心肌梗死。

4.血栓机化、再通

组织切片：

（图4-19a、b、c）冠状动脉内血栓由毛细血管和成纤维细胞长入而发生机化，新形成的血管腔使被阻塞的血流发生再通。

5.透明血栓

病史：

女性，25岁。

大面积烧伤后出现休克，治疗过程中皮下及多脏器出血，抢救无效死亡，诊断为DIC。

组织切片：

（图4-20）肺小血管内可见纤维素性血栓。

（三）栓塞

基本病变要点

1．肉眼形态

（1）肺动脉或体动脉分支腔内有血栓样或其他异物堵塞。

（2）堵塞异物与血管内膜无粘连。

2．组织学形态

（1）栓子栓塞的器官或组织缺血或淤血。

（2）栓子的类型（血栓栓子、羊水栓塞、脂肪栓塞、细菌栓塞、肿瘤细胞栓子等）。

标本观察

1．肺动脉血栓栓塞

大体标本：

（图4-21a、b、c、d）肺动脉主干腔内被暗红色固体团块堵塞，与血管壁无粘连。

常见于下肢深部静脉血栓脱落。

组织切片：

（图4-22a、b）肺动脉较大分支内可见的血栓阻塞。

栓子由淡粉色血小板梁和红细胞构成，与血管内膜分离。

2．脂肪栓塞

病史：

男性，35岁。

因车祸致右胫腓骨骨折及软组织挫伤，治疗过程中，突然出现呼吸困难，头痛，血压下降，抢救无效死亡。

组织切片：

（图4-23a、b）肺组织内小血管腔内被脂肪样物质堵塞，高倍镜显示血管腔内为骨髓（脂肪髓）成分。

3．胆固醇栓塞

组织切片：

（图4-24a、b）胰腺附近的动脉内可见胆固醇栓塞，胆固醇结晶呈细长、空亮的裂隙状。

见于严重的动脉粥样硬化斑块破溃，脂质脱落引起栓塞。

4.瘤细胞栓塞

组织切片：

（图4-25a、b）脑表面小血管腔内可见大小、形态比较一致的瘤细胞团堵塞。

瘤细胞异形性明显，细胞较大，多边形，核大，核仁明显。

（四）梗死

基本病变要点

1．肉眼形态

（1）梗死常见于：

肾、脾、肺、肠、心脏、脑等器官，多位于器官包膜下。

（2）梗死灶的颜色：

白色为贫血性梗死，发生于肝、脾、肾、心脏等结构比较致密的器官；红色为出血性梗死，发生于肺、肠等结构比较疏松或有双重血液循环的器官。

（3）梗死灶的形状：

肝、脾、肾、肺梗死呈楔形（立体圆锥形，底向包膜，尖端指向器官门）。

脑、心肌梗死呈地图形或不规则形。

肠梗死呈节段性。

（4）梗死早期界限不清，晚期常表现为界限清楚,梗死区和非梗死区之间可出现暗红色充血出血带。

2．组织学形态

（1）梗死的性质：

肝、脾、肾、心肌、肺等梗死表现为凝固性坏死；脑，胰腺等梗死表现为液化性坏死。

（2）梗死区为组织坏死表现，凝固性坏死时梗死区保持原来组织的轮廓，液化性坏死时梗死区溶解液化。

（3）贫血性梗死的梗死灶含红细胞少，出血性梗死病灶内有充血和出血。

（4）梗死的继发改变：

充血、出血、炎症、机化等。

标本观察

1.贫血性梗死

（1）肾贫血性梗死

大体标本：

（图4-26a、b）肾脏可见楔形病灶呈灰白色或灰黄色，底向包膜略向外突，尖端指向肾门，病灶边界清楚，边缘有暗红色充血出血带。

组织切片：

（图4-27a、b）右侧为正常肾组织，左侧粉红色为梗死灶，见肾小球和肾小管坏死，但梗死灶保留原来肾小球和肾小管的结构轮廓，中间为充血出血带，血管扩张充血，有出血。

（2）脾贫血性梗死

大体标本：

（图4-28a、b、c）①注意观察病灶的形状、颜色。

②注意观察病灶的边缘。

组织切片：

（图2-27）①先分清梗死与非梗死区。

②观察梗死区病变特点为（与非梗死区对比）。

③观察梗死与非梗死区交界处改变。

（3）肝贫血性梗死

大体标本：

（图4-29a、b）右侧肝脏可见一个黄色、边缘不规则地图形坏死灶，周围有充血。

（4）心肌梗死

病史：

女性，58岁。

高血压病、高血脂症10年，3天前心前区疼痛，向左肩放射，逐渐加重、昏迷，抢救无效死亡。

尸检见冠状动脉粥样硬化伴血栓形成。

大体标本：

（图4-30a、b、c）心脏的横切面，左侧为左心室。

（a）整个左心室心内膜下环状梗死，局部呈厚壁心梗。

（b）为左心室后壁心肌梗死，梗死灶中心部发黄，周围有充血带，梗死累及整个心室壁，称透壁性心肌梗死。

（c）为左心室前壁及室间隔前1/3心肌梗死后瘢痕形成。

组织切片：

（图4-31a、b、c）（a）为心肌梗死的早期，心肌纤维横纹消失，大多数细胞核溶解消失，可见许多形状不规则嗜粉红色的收缩带横穿心肌纤维。

（b、c）为心肌梗死后3-4天，可见大量急性炎性细胞浸润，心肌坏死严重，只能模糊的辨认出心肌细胞的轮廓。

（5）脑梗死

大体标本：

（图4-32）同脑的液化性坏死，自己观察描述。

组织切片：

（图4-33a、b、c）同脑的液化性坏死，自己观察描述。

思考：

①脑梗死后是否通过肉芽组织机化修复？

②注意观察脑梗死灶边缘星形细胞的数量？

星形细胞起什么作用？

2.出血性梗死

（1）肺出血性梗死

病史：

女性，65岁。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全10年。

近日呼吸困难加重，咯粉红色泡沫样痰、咯血，肝脏肿大，胸腹水，全身水肿，治疗无效死亡。

大体标本：

（图4-34a、b、c）肺脏可见楔形、暗红色实性病灶。

底部指向胸膜，尖端指向肺门，边界清楚。

组织切片：

（图4-35a、b、c）①肺组织内可见楔形实变病灶。

②病灶内肺组织坏死并有出血。

③坏死灶内肺泡壁轮廓尚保存。

④非梗死区有肺淤血改变。

（2）肠出血性梗死

大体标本：

（图4-36a、b）肠梗死呈暗红色、节段性，梗死区与非梗死区界限不清，肠壁水肿。

（五）出血

基本病变要点

1．肉眼形态：

（1）出血因部位及出血量多少而大体改变不同，如淤血点、淤斑、血肿、血性积液等。

（2）新鲜出血呈鲜红色，陈旧性出血呈暗红色凝血块。

2．组织学形态：

在组织中（血管外）见多少不等的红细胞。

标本观察

脑出血

病史：

男性，65岁。

患高血压病20余年，血压27.5/13.6kPa，头晕、头痛、恶心，跌倒后肢体不能活动，昏迷死亡。

大体标本：

（图4-37）大脑冠状或水平切面，一侧大脑半球内囊附近较大的暗红色血凝块，该处脑组织被破坏。

（六）水肿

基本病变要点

（1）肉眼形态：

1）水肿的组织或器官常表现为体积增大，重量增加，颜色苍白而质软。

2）体腔内水肿表现为积水。

（2）组织学形态：

1）水肿液积聚于细胞内、组织之间或腔隙内。

2）水肿的细胞肿胀变圆，颜色变淡，水肿的组织内可见数量不等的蛋白水肿液。

标本观察

（1）肺水肿

病史：

男性，19岁。

因感冒发热注射青霉素，出现过敏性休克死亡。

大体标本：

（图4-38）胸膜光滑，有光泽,颜色变白，肺小叶结构轮廓清晰可见。

组织切片：

（图4-39a、b）肺泡间隔毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满粉红色蛋白水肿液。

（2）脑水肿

病史：

男性，58岁。

高血压病15年，突然出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，昏迷，抢救无效死亡。

大体标本：

（图4-40）为脑水肿引起的枕骨大孔疝。

四、病例讨论

病例一（临床病例讨论）

【病例摘要】

女，30岁，农民。

主诉：

间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿1个月。

现病史：

于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转。

1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院。

既往史：

10年前常有咽痛、关节疼痛病史。

查体：

半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。

颈静脉怒张。

两肺背部有中、小水泡音。

心尖部有舒张期震颤。

心界向左右两侧扩大。

心率110次／分，血压110／7OmmHg，心律不整。

心尖部有雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。

肝在肋下3厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。

双下肢凹陷性水肿。

检查：

尿常规：

尿蛋白（+）、红细胞1—2个／高倍视野，透明管型l-2／高倍视野。

x线检查：

心脏向左右扩大，双肺纹理增强。

临床诊断：

（1）风湿性心脏病

（2）二尖瓣窄漏（3）全心功能衰竭

【讨论】

1．临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？

2．根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？

3．此病人进—步应如何治疗？

病例二（尸检病例讨论）

【病例摘要】

男，24岁，工人。

现病史：

半年前于施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复。

此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。

2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院经治疗症状有所减轻。

4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。

昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液。

无胸痛。

查体：

除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。

今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。

临床诊断：

急死、死因不清。

【尸检摘要】

大体检查：

左下肢浮肿，以膝关节以下为显著：

左脚面有—外伤愈合的小瘢痕。

剖开左腿见左股动脉及其分技无明显异常改变。

（图4-41）左股静脉：

大部分交变粗变硬。

从窝至卵园孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。

（图4-42）肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。

左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

显微镜检查：

左股静脉主要为红色血栓结构（纤维素网内充满大量红细胞），少数处为混合血栓结构（可见少量血小板梁），靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。

肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。

左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入（图4-43）。

【讨论】

1．左股静脉内有什么病变？

为什么能形成这种病变？

为什么股动脉无此种改变？

2．肺动脉内为何种病变？

根据是什么？

3．左肺较小的动脉中凝血块样物有肉芽组织长入说明什么？

为什么未发生相应部位的肺梗死？

4．上述病变之间有什么联系？

5．患者的死亡原因是什么？

为什么？

五、实习报告

1．绘图：

慢性肺淤血、混合血栓的组织切片。

2．描述：

（1）心瓣膜血栓、肺出血性梗死的组织切片。

（2）肾贫血性梗死的大体标本。

（3）请用箭头将所学过的血液循环障碍联系起来，并标上各种循环障碍的原因。

（4）书写病案讨论提纲。

六、复习思考题

1.对因右心衰竭死亡的病人作尸体解剖时，应特别注意检查哪些器官？

这些器官可能有什么病变？

它们之间有何联系？

2．外科手术后长期卧床的病人为什么较易发生静脉血栓？

静脉血栓在什么情况下容易脱落？

可能造成什么后果？

应如何预防？

（中国医科大学李庆昌林东赵月）