医院临床路径系统设计方法doc.docx

医院临床路径系统设计方法doc.docx

《医院临床路径系统设计方法doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院临床路径系统设计方法doc.docx（22页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院临床路径系统设计方法doc

临床路径系统设计方法

摘要：

以卫生部的最终目标为基准，深入研究临床路径标准住院流程，结合医院实际医疗情况，设计出为广大医护人员可接受的临床信息系统。

关键字：

临床路径

临床路径计算机管理系统是在“医院信息系统”的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起的综合性计算机管理系统。

临床路径的实施必须借助信息化手段，建立临床路径知识库，在自动化、智能化的指导和监督下既严格遵循路径流程，又方便快捷完成诊疗过程，最终达到规范医疗行为，降低成本，减少变异，提高医疗质量之目的。

一、系统目标

临床路径管理信息系统是嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。

这些功能共同完成如下目标：

1、临床路径设置；

2、临床路径的执行与控制；

3、临床路径的差异与变异分析；

4、临床路径的评估；

5、临床路径表单自动勾选。

二、系统设计原则

卫生部发布的各病种的标准临床路径是对病人治疗方案、入径标准、诊疗方案、出院标准，变异情况做了具体的规定。

是一个无分枝，相对固定诊疗阶段、相对固定诊疗阶段时间的诊疗标准。

是通过临床路径表单呈现的，是通过医生在诊疗过程对表单的勾选，完成对临床路的径执行工作。

目前医护人员工作比较繁忙，在实际手工操作时，加大了医护人员的工作量，不太被医护人员所接受。

临床路径系统设计与执行必须符合医护人员的工作习惯，直观、方便、快捷，减少入口与跳转，设计与执行工作围绕表单进行展开，关联医院其他系统中相关模块，达到通过表单的勾选引导完成表单中相关的内容（病历、医嘱、护理等）。

表单：

表单是标准临床路径，需要医护人员具体执行的内容，如：

诊疗工作、医嘱、护理工作，另外还需要记录病情变异记录。

表单中对阶段无明现的划分。

诊疗单元：

诊疗单元是表单中某一诊疗阶段（天）的诊疗计划（表单中的某一列或几列）。

表单中的内容是按顺序执行的，不能跨越某一诊疗单元。

诊疗单元时间单位：

规定诊疗单元的时间单位：

天/小时/分钟。

表单项目：

表单中的项目名称是概述性的，是标准临床路径规定的医生对病人病历执行相关的内容描述，有些内容是必须完成的，有些内容是可选的。

在实际应用时，必须将这些概述性项目名称与具体的内容相关联。

表单分枝项目：

分枝项目是各医院具体需要执行项目名称，如病历中的：

入院记录、主诉，医嘱中的医院各种收费项目名称。

表单中的关联内容：

为了使表单作为一个入口门户。

必须对表单项目分析，通过分析可以看到表单需要引导有病历内容（病历首程、知情同意书、大病历等）、医嘱（长期与临时医嘱）与护理内容。

有些项目需要调用有限制的项目字典，如表单中患者既往基础用药（药嘱），其他特殊医嘱（药嘱：

不包括抗菌药与诊疗）项目。

有些项目则需要通过医嘱调用申请单，并将申请单的内容反馈到表单项目中。

在设计时建立表单分枝项目并与病历与收费项目关联。

阶段：

是病人住院期间，按治疗过程划分的几个阶段。

临床路径标准为不同阶段制定了不同的标准治疗方案。

一般需要手术治疗的临床路径大部分分为三个阶段，如乳腺癌分：

术前准备、手术日、术后住院恢复三个阶段，有的需要加入出院日。

无手术的临床路径无明现阶段区分。

弹性工作日：

临床路径设计标准，对标准住院日进行了规定，有的路径设置了弹性工作日。

如乳腺癌的标准住院日为10-14天，术前准备阶段为3-5天（工作日）；手术日为入院第3-7天；术后住院恢复7-10天。

诊疗单元时间重叠：

在标准临床路径表单中有时会出现一个日期重叠在二个工作日中，如：

分泌性中耳炎。

医生可以执行第一诊疗单元，也可以执行第二诊疗单元。

日期

住院第1天

住院第1-2天

（术前日）

诊疗单元时间拆分：

对按单位一天的治疗方案分为了二个时段，如：

稳定劳力型心绞痛。

系统加入执行此单元附加条件，来控制医生对表单的执行。

日期

住院第4天（手术日）

术前

术后

路径分枝：

在医院实际执行过程中，对某种疾病按照标准进入路径，或治疗一段治疗后的病人，可能会有多种治疗方案，所以必须设计路径分枝，满足医院实际诊疗过程。

分枝路径是对一种疾病的不同的治疗方法，有的设计方案是在一个诊疗阶段中设计几个备用方案，这样设计方案因为不能跨阶段不符合实际工作需求。

虽然有了路径分枝，可以满足一种疾病在不同阶段实现不同治疗方案，但却违背了卫生部规定的标准的临床路径住院流程。

系统考虑设计路径分枝功能，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。

变异：

变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。

在评估如果发现临床路径使用过程中有产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。

变异有下正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成如提前出院、CT检查提前等。

变异一般分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。

变异可以分为共性与个性变异，如患者提前出院、提前或推迟检查为共性变异。

某种疾病发生变化属于个性变异。

变异又分退出路径与不退出路径变异。

由于医院执行路径时经常发生各种变异，为了方便医生操作与统计，可以将变异分类，医生通过下拉控件快速定位。

路径合并与跳转：

某些病人有多种病，如：

糖尿病+高血压。

按糖尿入径，治疗过程中，高血压成为主要疾病需要治疗。

有设计方案提出了路径合并跳转，有医院为了规范医疗行为，对路径合并跳转不做考虑。

系统可以考虑设计路径合并跳转，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。

增加诊疗单元：

按照临床路径标准规定了诊疗单元范围时间，不能随意增加。

但实际应用时经常因需要增加诊疗单元造成出径。

系统设计时可以考虑设计增加诊疗单元功能来满足这些用户的需求。

但必须对增加诊疗单元原因进行说明，并进行统计分析。

长期医嘱：

长期医嘱是对病人一段时间的诊疗方案，由于实行临床路径后，被临床路径诊疗阶段人为分隔。

从而对大处方处理与医嘱单的生成都产生一定影响。

系统在实际执行过程，若某项医嘱昨天已被执行，当天还有此医嘱时，长期医嘱表中不再加入新的医嘱记录。

若某项医嘱昨天已被执行，当天没有此医嘱时，长期医嘱表中此项医嘱必须设置停止时间。

若某项医嘱需要开几天用药的大处方时，系统需要查询后几天的表单中是否有此药。

三、系统流程

为患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。

在路径执行过程中定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，实时的进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊情况不在适宜采用临床路径时，退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。

四、路径设计

1、路径参数

通过对临床路径标准住院流程分析，一个标准的临床路径需要设置以下信息：

1）名称与版本号：

显示医生选择的路径名称。

为了方便医生定位选择，若科室路径超过二十个就需要作分类处理。

2）均次费用：

此参数主要是为统计路径时的标准费用。

3）标准住院日：

主要用来控制病人住院天数，有三种表示方式，如：

≤5天、10-14天、7天。

4）进入路径标准：

疾病ICD-10码列表：

进入路径标准的疾病名称列表。

其他入径标准。

5）创建科室、使用科室列表与使用状态。

6）变异：

根据临床路径标准住院流程，建立此路径变异及原因分析表，供变异时医生选择。

7）出径标准：

根据临床路径标准住院流程，建立此路径出径标准表，供病人退出路径时提示使用。

2、表单设计

界面表现形式完全按卫生部设计的各种表单格式设计。

系统可以增加或删除每个诊疗单元时间列。

定义每个诊疗单元中的名称，某一单元时间范围与单元时间单位。

加入表单中卫生部规定的项目名称。

医嘱的诊疗单元实际是一种按时间规定的医嘱组套，为了方便医生使用，不尽包括项目名称，还需要设置其他内容，如每次剂量、频次、数量、用法等。

日期

住院第1天

项目名称

关联

条件

主

要

诊

疗

工

作

询问病史及体格检查

□完成病历书写

□术前准备

□上级医师查房，初步确定诊断，术前

评估

□开检查单（听力和影像学检查等）

□初步决定手术方式和日期

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

重

点

医

嘱

项目名称

每次剂量

频次

用法

数量

最大剂量

必选

关联

条件

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二级/三级护理

□普食

□患者既往基础用药

字典

药品

临时医嘱：

□血常规、尿常规

血常规（医嘱项目名称）

尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳声导抗

□颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片（视情况而定）

□内镜（视情况而定）

√

√

表单表现形式：

从表单内容分析，表单中包括：

主要诊疗工作、重点医嘱与主要护理工作三大项内容，可以用三个表格控件来完成。

诊疗单元拆分：

系统可以对某一诊疗单元进行拆分，并与诊疗事件进行关联。

如：

术前与术后，与手术事件关联，决定执行某一诊疗单元。

分枝节点关联：

为了将表单中的项目内容与电子病历或医嘱系统关联，表单中的项目作为根节点。

用户设计时，加入电子病历某一文档项目名称，或医嘱中某一处置项目名称作为分枝节点供执行时勾选。

项目名称关联：

表单中的某些项目在执行时才能确定执行内容。

如：

患者既往基础用药（药嘱）、其他特殊医嘱（药嘱：

不包括抗菌药、诊疗）等，直接关联有条件限制的项目字典。

药嘱最大剂量：

药嘱项目可以设置每次最大使用剂量。

医生开出单次量超过时禁止保存执行。

项目名称填空：

某些项目名称中的内容来源于申请单或报告单的内容，可以将其他系统申请单模板某项目与表单中相关内容进行关联，项目执行后自动将相关内容填入，如手术申请单。

标题名称：

如临时医嘱、长期医嘱，系统不作关联与打勾处理。

必选项：

必选项是要求医生必须执行的项目，用不同字体属性标注。

必选项未执行时不保存或进入下一诊疗单元，若不执行必须填写说明。

表单中的项目若与其他系统关联，系统执行后自动打勾。

无内容关联，如：

上级医生查房，则人为打勾。

日期

住院第1-2天

（术前日）执行此单元附加条件:

术前

主

要

诊

疗

工

作

项目名称

关联

上级医师查房

□完成入院检查

□术前讨论，确定手术方式

□完成必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录、术前小结等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书

□向患者及家属交待病情及其注意事项

主要

护理

工作

□宣教、术前准备

□提醒患者明晨禁水

重

点

医

嘱

项目名称

每次剂量

频次

用法

最大剂量

数量

必选

关联

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二级/三级护理普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□术前医嘱：

明日_______下行鼓膜术

□术前禁食水

□术前抗菌药物

□术前准备

□其他特殊医嘱

路径分枝：

若不为最后一个路径分枝时，用户按增加诊疗单元时，系统进入分枝条件设计。

设计用户需要填写选择条件，使用时供医生选择。

设计用户按下一路径单元时，若下一诊疗单元有分枝时，显示用户选择转向。

删除诊疗单元，只能删除最