全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分参考模板.docx

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全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分参考模板.docx

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全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分参考模板

全国慢性病管理规范（节选高危人群筛查和早诊与管理）

二、高风险人群的早期发现与管理

（一）目标。

积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

（二）内容和方法。

1.高风险个体发现。

（1）创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。

考核

机构

考核

对象

内容评价指标指标含义及要求

上级疾

控机构

下级

疾控

机构

效果评估

控盐指标人均每日食盐摄入量

身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例

血压、血糖监

测指标

35岁以上成人血压、血糖知晓率：

指在35岁以

上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人

所占的百分比

卫生行

政部门

委托机

构

医院

健康教育

和促进活

动

院内健康生活

方式知识宣传

有3种以上宣传形式

个体化健康生

活方式指导

对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式

指导

健康日活动

结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿

病日、肿瘤宣传周、世界COPD日、世界哮喘日

等健康日开展相关健康教育活动

创建无烟医院

无烟医院覆盖率=达标无烟医院数/辖区医院

总数（一级以上医疗机构）×100%

县级疾

控机构

（或医院）

基层

医疗

卫生

机构

健康教育

和促进活

动

机构内健康

生活方式知识

宣传

有3种以上宣传形式

个体化健康生

活方式指导

对就诊者开展个体化健康生活方式指导

健康日活动

结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿

病日等健康日开展相关健康教育活动

工作总结

有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、

资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容

第四章干预与管理29

（2）医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体

检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。

（3）慢性病高风险人群特征。

慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：

①血压水平为130-139/85-89mmHg；

②现在吸烟者；

③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

2.高风险人群的健康管理。

为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。

针对具有任何1项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可

参考“危险因素控制”相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针

对具有3项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。

（1）动态监测危险因素指标变化。

对于血压在130-139/85-89mmHg之间者，每半年测量血压一次；男性腰围≥90cm，

女性腰围≥85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L，

每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L，每年测量一次。

医疗卫生

机构通过健康教育等方式指导具有任何1项高风险人群特征者按照上述要求主动监

测自身指标变化情况。

对具有3项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应

当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。

此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸

烟情况。

对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。

（2）生活方式自我调整和强化干预。

对具有任何1项高风险人群特征者通过健康教

育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。

对具有3项及以上高风险人群特征者，基

层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。

干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量

饮酒等。

强化生活方式干预需要坚持以下原则：

①强度适中，循序渐进：

需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性

目标。

②长期坚持，形成习惯：

长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的

效果。

③亲友互助，强化习惯：

强化干预需要家人和朋友的配合。

首先，亲友的配合为实

现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会

和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活

方式有助于亲友的健康。

④同伴共勉，提高信心和技能：

发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。

如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。

强化生活方式干预需遵循以下步骤：

①确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。

②分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。

③结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制

优先顺序、阶段目标和干预计划。

④创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取

亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织。

⑤结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。

（3）控制其他并存的疾病或危险。

高风险个体在监测危险因素、生活方式自我调整

和强化干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的控制。

共同风险

因素与慢性病发病危险的关系详见下表。

表4-2共同风险因素与慢性病发病危险的关系

风险因素高血压冠心病脑卒中糖尿病慢性阻塞性肺疾病肿瘤

血压++++++++++++

吸烟+++++++++++++*

血糖+++++++++++**

总胆固醇+++++++

腰围++++++++++++***

*吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宫颈癌有关联。

**血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。

***腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联。

（三）任务。

1.疾控机构。

（1）以循证医学为基础，组织确定各类慢性病高风险人群发现的执行标准和工作

策略。

（2）开发并推广高风险人群发现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。

（3）组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订高风险人群发现、管理工作方案和技术

第四章干预与管理31

文件，并指导实施。

（4）开展群体水平高风险人群的健康教育。

（5）定期对工作质量和效果进行考核评价。

2.基层医疗卫生机构。

（1）依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。

（2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。

（3）多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态

的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。

（4）通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进

行强化生活方式干预。

（5）对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。

3.医院。

（1）为制订高风险人群判定标准、发现和管理技术方案提供技术支持。

（2）通过培训和指导，协助辖区基层医疗卫生机构高风险人群的发现和管理。

（3）多种途径向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法。

（4）在医院的诊疗服务中，积极发现高风险个体并提供健康生活方式指导。

（四）流程和步骤。

1.参照上级标准，结合辖区具体情况，制订慢性病高风险人群的执行标准，高风险

人群发现、健康教育和强化生活方式干预工作计划和实施方案。

2.倡导高风险人群发现支持政策，开发支持技术，争取人、财、物力支持。

3.按计划实施高风险人群的发现、干预和管理。

4.对工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。

（五）质量控制。

1.结合工作计划、实施方案和本地工作实际，制订具体质量控制实施细则。

2.明确质量控制的具体负责人、内容流程、关键点、基本要求、奖惩办法。

3.质量控制应当遵照循证原则贯穿计划制订、组织建设、活动开展、工作总结和评

估等各环节。

（六）考核和评价。

具体见下表4-3。

表4-3各级考核指标

考核

机构

考核

对象

内容评价指标指标含义及要求

上级疾

控机构

下级疾

控机构

工作计划和实

施方案

有无

包含高风险人群判定标准、高风险人群

的发现、健康教育、危险因素监测和强

化生活方式干预方案

推广适宜技术

适宜技术有无

包括高风险人群检出、健康教育和强化

生活方式干预适宜技术，可自主开发或

选用权威机构提供的技术或工具

适宜技术是否推广有推广计划和推广工作记录

群体水平健康

教育

内容是否齐全

内容覆盖高风险人群判定标准，早发

现、早管理的意义、方法，以及强化生活

方式干预方法等

工作记录有无

有针对高风险人群开展健康教育的工

作记录

支持环境建设有无

方便体重、血压、血糖等指标监测的政

策环境、设备和人财物力配置

评估和总结有无

包括督导评估工作开展情况及年度工

作总结，后者除工作开展情况外，应当

有高风险个体发现率（数）和管理率（数）

等效果指标

卫生行

政部门

委托机

构

医院

高风险人群发

现和生活方式

指导

院内高风险人群发

现和管理知识宣传

有3种以上宣传形式

高风险个体健康生

活方式指导

对本院就诊的所有慢性病高风险个体

开展个体化健康生活方式指导

县级疾

控机构

（或医

院）

基层医

疗卫生

机构

计划及方案制订有无

包括辖区高风险个体的发现和管理工

作计划和实施方案

健康教育和促

进活动

机构内健康生活方

式知识宣传

有3种以上宣传形式

个体化健康生活方

式指导

对就诊的所有高风险个体开展个体化

健康生活方式指导

效果评估

高风险人群发现

发现率=发现的高风险个体数/高风

险个体总数×100%

辖区高风险个体总数估算：

辖区常住成

年人口总数×成年人慢性病高风险个

体所占比例（通过当地流行病学调查、

社区卫生诊断获得或从本省（全国）近

期慢性病监测数据获得）

高风险人群管理

管理率=规范化管理人数/高风险

个体总数×100%

第四章干预与管理33

三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理

（一）目标。

早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，

减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。

（二）内容和方法。

1.患者筛查。

根据诊断标准，利用以下各种途径筛查和早期诊断高血压和糖尿病

患者。

（1）有计划地测量辖区成年人的血压和血糖。

（2）在日常诊疗过程中检测发现血压和血糖异常升高者。

（3）在各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会等测量血压；通过各类

从业人员体检、健康体检、建立健康档案、进行基线调查等机会筛查血压和血糖。

（4）在各种公共场所安放半自动或全自动电子血压计，方便公众自测血压。

2.患者的健康教育。

通过各种方式开展针对高血压和糖尿病患者的健康教育，指

导养成健康的生活方式，掌握血压和血糖的监测方法，提高患者的遵医行为。

3.患者的管理。

被检出的高血压和糖尿病患者，纳入规范化管理，有效控制血压和

血糖，预防和减少并发症的发生。

提倡高血压和糖尿病患者自我管理。

争取村（居）委会支持，由专业人员指导，组

织患者建立自我管理小组，学习健康知识和防治技能，交流经验，提高自我管理效能，

改变危险行为，促进管理效果。

（三）任务。

1.疾控机构及专业防治机构。

（1）联合基层医疗卫生机构和医院制订慢性病患者规范化管理信息标准、慢性病

早期发现和规范化管理工作规范；编制慢性病患者生活方式干预和自我管理宣传资

料；制订有关工作考核评估标准。

（2）对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导。

（3）组织实施或参与辖区慢性病患者早期发现、规范化管理和信息管理、慢性病基本

公共卫生服务项目考核评估，完成评估报告。

2.基层医疗卫生机构。

（1）制订辖区慢性病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按

照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健

康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，实施规范化管理，提高高

血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。

（2）开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和

自我管理的知识和技能。

（3）为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的

有利环境和条件。

（4）促进“病友俱乐部”等活动小组的建立，为患者康复提供交流和共同参与的平

台，并派出专门人员定期进行指导。

（5）充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式

指导。

（6）按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。

（7）做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。

（8）对有关工作进行自我评估。

3.医院。

（1）以多种形式开展慢性病防治知识宣传，有效传播慢性病防治知识。

（2）实施35岁以上患者首诊测血压制度，利用各种诊疗机会发现高血压和糖尿病患

者，并协助纳入属地管理。

（3）建立健全双向转诊制度，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化诊疗服务。

（4）指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。

（四）流程和步骤。

1.制订高血压、糖尿病等慢性病早期发现和管理工作计划。

2.广泛宣传高血压、糖尿病早期发现和规范管理的方法和意义。

3.营造高血压、糖尿病早期发现和规范化管理的支持环境。

4.有计划地开展早期发现和管理工作。

5.落实标准化信息收集、管理和上报工作。

6.实施相关工作的督导、评估和总结。

（五）质量控制。

1.依据工作计划、实施方案，结合本地工作实际，制订具体的过程质量控制实施

细则。

2.明确质量控制的具体负责人、内容流程、关键点、基本要求，奖惩办法。

3.质量控制应当贯穿计划制订、组织建设、活动开展、工作总结和评估等全过程各

环节。

（六）考核和评价。

具体见下表4-4。

第四章干预与管理35

表4-4各级考核指标

考核机构考核对象内容评价指标指标含义及要求

上级疾控

机构

下级疾控

机构

工作计划和

实施方案

有无

包含慢性病患者早期发现方法、信息管

理、患者管理、督导评估等内容

健康教育有无

内容覆盖高血压、糖尿病等慢性病诊断

标准，早发现、早管理的意义、方法，以及

强化生活方式干预方法等

支持环境

建设

有无

方便体重、血压、血糖等指标监测的政策

环境、设备和人财物力配置

评估和总结

评估有

总结报告

除工作开展情况外，还包括辖区高血压、

糖尿病等疾病的知晓率、管理率、规范管

理率、控制率等指标

卫生行政

部门委托

机构

医院

院内健康

教育

慢性病防治知识

宣传

有3种以上宣传形式

高血压、糖

尿病的早期

发现与治疗

首诊测血压制度为35岁以上首诊患者测血压，并登记

规范化诊疗服务

为高血压、糖尿病等慢性病患者提供规

范化诊疗服务

高血压、糖尿病

的转诊

在医院诊疗结束后，将首诊发现的患者

和治疗出院的患者转入属地管理

县级疾控

机构（或

医院）

基层医疗

卫生机构

工作计划与

实施方案

有无

有辖区慢性病患者筛查和管理计划及实

施方案

辖区健康教

育和健康促

进活动

机构内健康教育有3种形式以上

辖区健康教育有3种形式以上

环境支持

有支持血压和血糖监测的环境；组建高

血压、糖尿病等病友俱乐部

效果指标

知晓率

知晓率=知晓自己患某病的人数/辖区

该病估计患者数×100%。

辖区某病患者数估算：

辖区常住成年人

口总数×成年人该病患病率（通过当地流

行病学调查、社区卫生诊断获得或从本省

（全国）近期慢性病监测数据获得）。

下同

管理率

管理率=某病发现并进行登记的患者

数/辖区该病估计患者数×100%

规范管理率

规范管理率=发现并纳入规范管理的患

者数/辖区估计的患者总数×100%

控制率

控制率=某病得到控制者人数/辖区该

病患者总数×100%

评估与总结有无有机构工作评估和总结报告

四、重点癌症的早诊早治

（一）目标。

以早诊早治工作为载体，提高主要癌症的早期诊断率、早期治疗率、五

年生存率，降低死亡率；提高技术队伍水平，加强基层能力建设；建立合理、可行的费用分

担机制，保证绝大部分患者得到及时治疗；逐步全面开展癌症的综合防治工作。

（二）内容和方法。

1.确定优先开展早诊早治的癌症。

依据危害严重、筛查成本低、技术成熟、人群受益

面广的原则，确定优先开展早诊早治的病种：

如食管癌/贲门癌、大肠癌、乳腺癌、子宫颈

癌、胃癌、肝癌和鼻咽癌等。

2.制订早诊早治工作计划和实施方案。

各地卫生行政部门应当根据当地癌症流行

特点，组织制订适合本地情况的早诊早治工作计划和具体实施方案。

科学确定开展早诊

早治工作的癌症种类、人群范围、技术指导及工作承担单位，建立健全包括流行病学、临

床检查及组织病理诊断等多学科协作的早诊早治技术队伍。

3.规范早诊早治工作。

根据国家相关癌症诊疗规范，结合本地区卫生资源状况，统

一辖区内医疗卫生机构癌症早诊早治工作流程，统一培训医疗卫生人员，落实癌症规范

化诊疗，切实保证癌症患者有效早诊早治，提高治疗效果、生存质量。

（三）任务。

1.疾控机构及专业防治机构。

（1）依据国家相关规划、计划及方案，制订辖区癌症筛查及早诊早治技术方案，发展

和推广重点癌症早诊早治的适宜技术。

（2）组织发动早诊早治工作，开展流行病学调查，收集筛查对象信息，建立癌症综合

防治示范区，逐步推动癌症综合防治工作。

（3）开展癌症健康知识普及工作，提高人民群众对癌症防治知识的知晓程度及在癌

症防治工作中的主动参与意识。

（4）承担对开展癌症筛查和早诊早治工作的各级各类机构的技术指导和相关人员

培训。

（5）组织和参与早诊早治工作质量和效果的评估考核。

2.基层医疗卫生机构。

（1）做好健康教育，动员辖区居民参与癌症筛查工作，协助上级医院开展癌症筛查工作。

（2）在上级医院指导下，参与部分癌症的筛查和早诊早治工作。

3.医院。

（1）执行癌症筛查及早诊早治技术方案，按照分地区、分阶段、有计划、有重点的原则

逐步开展癌症筛查和早诊早治工作。

第四章干预与管理37

（2）指导基层医疗卫生机构开展癌症筛查和早诊早治，培养基层医疗卫生机构技术

队伍。

（四）流程和步骤。

1.制订筛查技术路线。

2.确定筛查对象范围。

3.明确参与机构职责和任务。

4.时间进度安排。

5.早诊早治的保障措施。

6.参与早诊早治人员的技能培训。

7.确定质量控制措施与评价指标。

（五）质量控制。

1.广泛开展健康教育和宣传动员，提高群众的参与程度和依从性。

2.认真开展人员培训，提高技术水平，提高早诊率。

3.政策保障措施到位，提高治疗率。

（六）考核和评估。

具体见下表4-5。

表4-5各级考核指标

考核

机构

考核

对象

各级考核指标

项目内容评价指标指标含义及要求

国家级

（或省

级、市

级）疾控

机构

省级

（或市

级、县

级）疾

控机构

技术培训

技术培训计划和

实施方案

举办技术培训班

确定培训的目的、培训对象、培训师资、时间

进度安排；有培训教材、培训记录、培训总结；

培训完成率和培训对象合格率不低于95%

业务指导

业务指导计划

业务指导过程

筛查现场计划实施情况、指导目的、指导的内

容、参与指导的人员、时间进度安排；业务指导

完成率，被指导单位的满意率均不低于85％，

完成业务指导工作总结报告

卫生行

政部门

委托机

构

医院

技术培训

参与国家级培训

组织下级培训

根据早诊早治工作要求，参加上级部门组织

的培训

根据能力评估报告结果和下级单位需求制订

培训计划和实施方案，并进行实施效果评估

能力培训覆盖率（评估应答率）≥95%，能力

培训（对象）合格率≥95%

业务指导计划和总结

有技术指导具体的计划和总结，技术指导满

意率≥85%

考核

机构

考核

对象

各级考核指标

项目内容评价指标指标含义及要求

卫生行

政部门

委托机

构

基层医

疗卫生

机构

技术培训参与上级培训

根据工作要求，参加上级部门组织的早诊早

治培训；培训合格率≥95%

根据能力评估报告结果和筛查地区需求制订

实施方案，并进行实施效果评估

工作考核

任务完成率，病变

检出率，早诊率，

治疗率；