社会医疗保险就医及个人账户管理办法.docx

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社会医疗保险就医及个人账户管理办法

XX市社会医疗保险就医及个人账户管理办法

第一章总则

第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人账户管理，根据《XX市社会医疗保险条例》、《XX市社会医疗保险办法》（XX市人民政府令第123号）、《XX市人民政府办公厅印发XX市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（X府办〔2014〕47号）、《XX市人力XX和社会保障局政务服务事项综合管理办法（试行）》（X人社发〔2016〕56号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。

第三条坚持精简高效、统一标准、优化流程、动态调整的原则，推进标准化和信息化建设，确保医保公共服务有序高效运行。

第四条市人力XX社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章社会医疗保险凭证

第五条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

参保人员使用XX市社会保障卡（以下简称社保卡）作为其社会医疗保险凭证；因特殊原因暂不能制发、换发社保卡或社保卡未启用医保功能，使用医疗保险卡（以下简称医保卡）作为其社会医疗保险凭证（以下统称社会医疗保险凭证）。

第六条未领取社会医疗保险凭证的参保人员首次参保后，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人于缴费到账的次月28日起，凭单位证明或委托书、经办人身份证原件及复印件统一到社保卡服务银行指定的银行网点领取社会医疗保险凭证，并于25天内分发给参保人员；无用人单位的由个人凭身份证原件及复印件自行到社保卡服务银行指定的银行网点领取社会医疗保险凭证。

社保卡的挂失、补卡、换卡及使用按照社保卡管理有关规定执行。

医保卡遗失、损毁的，参保人员须携带本人有效身份证件原件到本市内对应的社保卡服务银行任一营业网点办理挂失、补卡手续。

15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

参保人员首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费。

挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

第七条新参保制发社会医疗保险凭证期间，参保人员可凭有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人员可凭社保卡服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

第八条市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人员设立个人账户，社保卡服务银行按照中国人民银行及XX市社会保险相关规定对账户进行管理。

第九条社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：

（一）可作为参保人员按规定在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购买药品等规定用品及医疗费用结算的凭证。

（二）社会医疗保险个人账户资金的划入、使用、支取凭证。

（三）符合社会医疗保险政策规定给予报销的参保人员零星医疗费用的划入、支取。

（四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹包干资金的划入、支取。

（五）在对应社保卡服务银行任一网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人账户的有关情况。

（六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

第十条社会医疗保险凭证不得涂改及伪造。

除提供参保人员直系亲属作为使用个人账户资金的凭证外，不能转借他人使用。

参保人员直系亲属在使用参保人员个人账户资金支付费用时，应当出示参保人员本人有效身份证件。

定点医药机构应认真核对参保人员社会医疗保险凭证及个人信息资料。

第三章就医管理

第十一条参保人员在本市定点医药机构发生符合规定的费用，社会医疗保险基金予以支付。

参保人员在非定点医药机构发生的医疗、购买药品等规定用品的费用，社会医疗保险基金不予支付。

但在非定点医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院医疗费用由社会医疗保险基金支付。

第十二条经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

定点医疗机构应根据诊疗规范和诊治指南及参保人员病情，为参保人员办理出、入院手续，参保人员应予配合，并遵守住院规定。

住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，社会医疗保险统筹基金不予支付。

第十三条定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。

定点医疗机构为符合出院或转院标准的参保人员办理出院或转院时，应事先书面告知参保人员或家属，并将书面告知情况及手续存档备查。

不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。

定点医疗机构将未达到入院标准的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付；定点医疗机构将未达到出院标准的参保人员安排出院、导致其因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院的，参保人员不需再次支付住院起付标准费用。

第十四条定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并优先使用基本医疗保险范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

第十五条住院参保人员因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的，须由定点医疗机构主诊医生提出转诊理由，经副主任医师以上人员或科主任签字，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并通过医保信息系统报本市医疗保险经办机构于2个工作日内予以确认。

急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院确认手续。

第十六条城乡社会医疗保险参保人员符合计划生育政策规定的，可凭有效的社会医疗保险凭证以及符合计划生育的证明材料，办理产前门诊检查登记、生育或终止妊娠住院登记。

第十七条参保人员应当按照规定在选定定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医。

职工社会医疗保险参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构。

参保人员在选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构。

参保人员在指定专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。

具体基层医疗机构、其他医疗机构及指定专科医疗机构由市医疗保险经办机构另行公布。

参加城乡居民社会医疗保险的未成年人及在校学生参照前款规定进行普通门诊就医，其他城乡居民选择1家基层医疗机构进行普通门诊就医。

大中专院校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为本校学生提供普通门诊医疗服务、并与医疗保险经办机构签订协议的，其在校学生按学校规定进行普通门诊就医。

第十八条普通门诊基层选定医疗机构及其他选定医疗机构一经确定，在一个保险年度内原则上不予变更。

但参保人员确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可凭相关证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。

参保人员到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。

第十九条参保人员申请门诊指定慢性病时，须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。

经审核确认的参保人员到指定定点医疗机构门诊就医，按规定享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。

相关指定医疗机构由市医疗保险经办机构另行公布。

第二十条参保人员申请除急诊留院观察外的其他门诊特定项目时，须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。

经审核确认的参保人员须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构。

各门诊特定项目诊断或治疗的指定定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。

参保人员进行急诊留院观察治疗不受选点限制。

选定医院一经确定，原则上一个保险年度内不得变更。

但参保人员确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可凭相关证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。

参保人员在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，社会医疗保险统筹基金不予支付。

第四章异地就医管理

第二十一条参保人员在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香X、X门、XX地区，以下简称异地）的就医行为统称异地就医。

参保人员以下异地就医情形可按规定享受相应的社会医疗保险待遇：

（一）长期异地就医：

参保人员在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。

（二）异地急诊：

参保人员在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用。

（三）学生异地就医：

在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地或父母现居住地的地级市范围内，或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。

（四）异地转诊：

本市参保人员经本市医疗保险经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。

（五）政策规定的其他异地就医情形。

第二十二条本办法所称的长期异地就医，需事前到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。

长期异地工作、学习的在职参保人员由用人单位统一申办，其他参保人员由单位或个人办理。

第二十三条申办长期异地就医时应提供如下资料：

（一）基本资料：

1.《XX市社会医疗保险异地就医记录册》一式两份（可于市医保经办机构前X领取或XX市医保管理网下载）；

2.社会医疗保险凭证或本人身份证件原件。

（二）灵活就业人员、失业人员、退休人员及城乡居民社会医疗保险参保人员办理长期异地就医的专项资料：

1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明材料复印件。

2.居住地属非户籍所在地的，提供居住证原件及复印件。

（三）用人单位在职人员因居住、学习办理长期异地就医的专项资料：

1.在职人员因居住XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX等XX周边地区，需往返两地间工作、生活且根据本人需要办理居住地异地就医的，应提供相关户籍证明复印件、房产证明复印件（租房证明或租房合同）。

2.在职人员因外派学习的应提供单位外派学习的证明及有关材料（须加盖单位公章）。

（四）用人单位在职人员因外派工作办理长期异地就医的专项资料：

1.在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的营业执照或单位组织机构代码证或单位组织机构证明材料复印件（须加盖单位公章）。

2.用人单位未在异地设置分支机构的，需提供用人单位异地项目（施工/销售/购买）合同、有关购置或租赁柜X或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件等材料（须加盖单位公章）。

3.异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供异地项目（施工）合同、项目立项文件、驻外人员及岗位的证明材料原件或复印件（须加盖单位公章）。

4.经营劳务派遣业务的用人单位，且使用被派遣劳动者的本地用工单位没有设立异地分支机构的，需提供用人单位的劳务派遣许可证或资质证明材料、与使用被派遣劳动者的用工单位（无异地分支机构）签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位（无异地分支机构）出具的异地项目合同（用工协议）及驻外人员及岗位的证明材料原件或复印件（须加盖用工单位公章）。

5.用人单位委托人力XX服务机构办理社保事务的，相关申请除需按以上规定办理外，还需提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的协议或委托书复印件。

第二十四条需办理长期异地就医确认手续的参保人员，应在居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家医疗保险定点医疗机构作为其异地就医医疗机构并填写《XX市社会医疗保险异地就医记录册》（以下简称《记录册》），经居住地医疗保险经办机构盖章确认（在职人员还需经单位盖章）后，到本市医疗