县医院医疗质量管理年工作评估总结.docx

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县医院医疗质量管理年工作评估总结

xx县人民医院医院质量管理年工作检查

评估总结

根据县卫生局《关于开展对县人民医院“医院管理年”活动进行评估检查的通知》（x卫（20xx）xx号）文件精神，我局20xx年xx月xx——xx日按《xx省医院管理评价标准实施细则》对县人民医院开展医院质量管理年工作进行了检查评估，应得分1000分，评估得分932分。

现将检查评估情况总结如下：

一、县人民医院质量管理年工作开展情况

（一）医院管理

1、依法执业

（1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；

（2）规章制度健全，有各种管理组织；（3）医院能提供相适应的医疗服务；（4）能按州卫生局核发的《医疗机构执业许可》范围执业，没有向外出租或承包科室，无发布非法广告等违法行为；（5）专业技术人员具备相应的任职资格，无超出执业范围和无证上岗。

2、组织机构和管理

（1）医院设立有相关的管理科室，管理科室制定有工作职责、工作制度、工作流程等，工作开展有记录。

（2）医院实行院长负责制，每月召开医疗质量管理专题会；（3）医院实行科室目标管理责任制，签有责任状，考核结果与员工的效益工资挂钩；对医疗护理质量工作每月定期督查、督导，对存在的问题进行反馈和提出整改意见；（4）医院制定有中、长期发展规划和年度计划，并通过院职代会讨论通过。

（5）院质量管理年领导小组每月对各科室工作满意度进行调查。

3、人力资源管理

（1）医院各科室人力资源配置合理并能满足工作需要，有人力资源管理相关文件、配置和实施方案；有卫生专业技术人员的梯队建设；

（2）有医院管理部门负责人接受相应的法律、法规、规章管理知识培训计划；（3）专业人才的职称结构基本合理，呈宝塔形，有继续教育制度；（4）聘用的三级医师结构合理，但不完善；（5）医院对人才培养有专项资金的预算和支持；（6）学科带头人的专业技术水平在本县属于领先水平，科主任、护士长实行竞聘上岗，有完整的人事制度改革方案；（7）有对医师、护士、医技人员的管理办法（《医疗、护理、行政、后勤、财务管理办法》）；（8）制定有临床医护人员动态配备办法等。

4、医疗、医技、药事、输血和护理管理

（1）医院成立有医疗管理与安全领导小组、输血管理委员会、药事管理委员会、医疗设备管理委员会、护理管理委员会等重要的管理组织，工作开展有记录、定期每月检查及总结。

医务科有工作制度、工作人员职责、人员配备方案等；制定有医院的各种医疗制度，诊疗技术规范和医疗部门的工作质量标准；

（2）医务科、护理部能围绕卫生行政主管部门要求和对医疗质量的监督管理和持续改进开展工作；（3）制定有医疗风险预警标准，预警程序、处理等。

（4）处理医疗纠纷及时，有正常的投诉渠道，处理投诉和纠纷及时。

5、应急管理

（1）医院制定有突发事件应急预案和院内各种突发事件应急预案，并设定有启动条件和程序，这些应急预案都张贴上墙和制成小册子发到员工手中，人手一册。

（2）能承担突发公共卫生事件的紧急医疗救护任务；（3）成立有突发公共卫生事件应急领导小组和院内突发事件应急预案。

6、信息系统管理

（1）医院有完整的医疗收费管理信息系统，仅局限在收费范围内使用，对医院医疗信息管理及临床部分尚未启动和开发。

（2）信息系统运行稳定、安全。

7、财务管理

（1）医院对财务管理组织及机构的设置基本具备，设有一个财务管理部门；

（2）严格执行国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计审核。

（3）有年度预算、决算和财务分析报告；有内部稽核制度；（4）建立有内部财务管理和内部稽核控制制度；（5）建立有经济活动决策机制和程序；（6）建立有完整的奖金分配办法和科室目标考核制度，建立健全财务制度；（7）严格执行国家价格政策，管理医疗服务收费和药品价格，实行价格、收费项目等公示制度；无相关“提成”存在。

8、建设、严格管理医疗设备和后勤保障

（1）医院建设有总体规划，建设布局明确；

（2）能体现以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程的需要；（3）医院的重大建设项目实行国家规定的“四制”管理；（4）医院大型医疗设备有档案；（5）医疗设备的采购和管理有相关的规定和制度。

（二）医疗质量管理与持续改进

1、建立健全院、科二级质量管理组织

（1）医院质量管理组织人员结构合理，有医疗质量管理相关委员会文件，科室成立有重要质量管理组织，并有平时开展工作的记录；

（2）院长定期召开医疗质量管理专题会和现场办公会；（3）医务科对医院的医疗质量管理定期开展质量大督查工作，对各科室存在的问题及时反馈和提出整改意见；（4）部分科室负责人基本能掌握科室质控指标；（5）实行医疗质量管理责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进

（1）医院制定有质量管理方案和持续改进措施；

（2）制定有医疗核心制度以及保证实施的方案和措施；（3）有加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理；（4）有医疗文书书写规范和格式要求；（5）有组织全体员工加强质量和安全教育和“三基理论、技能”的考试、考核；（6）医院医疗管理部门对医疗质量每月一次进行检查、反馈、分析和评价。

3、医疗技术管理

（1）医院的医疗技术服务与医院的功能、业务相适应；

（2）医院有新技术、新项目开展的相关规定；（3）有伦理制度；（4）建立有医疗技术风险处理预案；（5）建立有新技术、新项目档案资料；（6）建立有新开展的医疗技术档案；（7）无未经临床实践证明的技术开展。

4、主要专业部门质量管理与持续改进

（1）非手术科室质量与持续改进

①住院患者均有适宜的诊疗计划；②持续提高诊断、治疗质量；③加强运行病历的监控与管理，确保病历运行的安全；④医院实行27个单病种质量收费统一管理。

（2）手术科室质量管理与持续改进

①住院患者均有适宜的诊疗计划；②有提高诊断、治疗质量的措施；③制定和实施手术分级管理，重大手术报告、审批制度；④实行大手术术前讨论制度；⑤有缩短择期手术前住院日的措施

（3）门诊工作质量管理与持续改

①有保证门诊诊疗质量的措施，各门诊诊室有诊断室突发意外紧急情况的处理预案；②门诊病历书写规范。

（4）急诊质量管理与持续改进

①急诊科医护人员基本固定，值班医师能胜任急诊抢救工作；②建立有急诊、入院、手术“绿色通道”；③抢救重危病人时有上级医师指导；④病历运行安全；⑤急救设备齐全完好，能满足急救工作需要，医务人员掌握使用方法。

（5）重症监护病房质量与持续改进

医院尚未具备此项条件，记基础分。

（6）传染病管理

①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范；②有专人负责传染病的报告工作；③感染科建设符合规定；④医院定期对医务人员进行传染病知识培训。

（7）临床检验质量管理与持续改进

①认真贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定；②临床实验室集中设置，统一标准；③检验室布局和流程基本安全、合理；④检验项目能满足临床需要；⑤开展室内质空控、参加室间质评；⑥检验报告及时、准确、规范；⑦满意度符合要求。

（8）病理质量管理与持续改进

①能够满足临床需要；②建立并实行标本核对制度。

（9）医学影像质量管理与持续改进

①专业设置及设备满足临床需要；②执行技术操作规范和科学的质量控制标准；③影象资料质量符合临床工作要求；④报告及时、准确、规范，有审核制度；⑤环境保护和个人防护基本达到要求；⑥满意度达标。

（10）药事质量管理与持续改进

①能贯彻执行相关法律法规的有关规定；②药品供应能满足临床；③开展合理用药为核心的临床药学工作；④药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价；⑤开展临床药学工作，参加处方审核；⑥对特殊药品的管理有措施；⑦满意度达到要求。

（11）输血质量管理与持续改进

①能认真落实临床用血管理的相关法律法规，无自采自供现象；②严格临床输血指征、申请程序，完善输血感染疾病登记；③成立有输血科；④科学合理用血；⑤血源来自指定的血站。

（12）医院感染质量管理与持续改进

①根据国家有关规定落实医院感染管理；②医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求；③有院感控制检测、诊断和报告制度；④重点加强对重要部门的管理；⑤医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；⑥可重复使用的医疗器械经严格消毒后使用。

（13）病案质量管理与持续改进

①能贯彻落实病历书写和管理的相关法律法规；②医疗文书书写基本及时、准确、完整、规范；③建立有病历全程质量监控、评价、反馈；④建立有病案管理制度；⑤建立病案查询制度。

5、护理管理与护理质量持续改进

（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

（2）护理人力资源管理：

对护士的管理、资质和岗位技术、配置等基本达到要求；有紧急状态下的调配方案；有在职培训计划和工作评价。

（3）建立有护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、疾病的护理常规和技术操作规程。

（4）制定有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案并实施。

（5）护理工作能以病人为中心，为患者提供的基础护理和专业技术服务基本到位。

（6）危重病人的护理质量得到保证。

（7）制定有护理差错报告和管理制度。

（三）医疗安全部分

1、医疗服务安全：

有严格“三严”的措施；开展全员医疗服务安全教育；定期对医疗质量和提了服务安全进行分析；制定有重大医疗过失和医疗事故防范预案；有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

2、建筑、设备、设施安全：

建筑符合规划；设备、设施运转安全；消防通道畅通；有双路供电系统；医疗废物处理符合规定。

3、危险物品和要害部门安全：

建立有医用放射性物质、剧毒试剂、等危险品的安全管理制度；有处理放射事故等意外事件的预案。

（四）医院服务部分

1、维护患者合法权益：

基本能提供多层次的医疗护理服务；尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权；建立有医患沟通制度；及时处理和反馈患者的投诉。

2、服务行为和医德医风：

能落实有关规定；有医德医风建设制度奖惩措施；无使用过期、变质、失效的药品；无索要、收受患者红包、物品等行为；无推委病人现象。

3、服务流程：

门诊设有导诊；标识规范、清楚；就诊流程合理；服务环境和设施舒适；医师会诊及时到位。

4、严格价格管理，无不合理收费。

（五）医院绩效

1、社会效益：

医院能重视社会效益，履行相应的社会责任和义务；认真完成卫生下乡、支农、对口支援乡镇卫生院的任务；能承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；

2、工作效率：

各工作效率有明显提高。

3、经济运行状态：

运行良好。

二、存在的主要问题及扣分原因

1、院级领导接受上级卫生行政主管部门组织的医院管理专业知识培训不足，以及动态了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和有关卫生政策不及时，扣2分。

2、从事临床护理工作的护理人员占卫生专业技术人员的比例低于50%，扣2分；卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价制度和程序不完善，扣1分。

3、医院开展医疗风险监测的有关资料不全，缺乏信息收集、汇总、分析记录，扣0.5分。

4、医院未开展突发事件的医疗救护演练，扣1分；未开展应急供电的演练扣2分；医务人员对应急预案知晓率达不到要求，扣0.5分。

5、信息系统不能满足医院管理和临床工作需要，扣2分。

6、医院中大型医疗设备的档案相关资料不全，扣1分；科室对大型医疗设备运行情况无分析报告（如使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析等），扣2分。

7、在开展新技术新项目的安全、质量、疗效、费用等情况全程追踪管理与评价资料不全，扣2分。

8、在医师告知义务不到位，扣0.5分，有2名技师技能操作不熟练，扣2分。

9、病人知情同意权（如告之病人的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案，用药情况、费用、副作用和注意事项等）没有全面了解，医师中告之不到位扣2分，医师两名技能操作不熟练，扣2分。

10、急诊中无值班医师交班报告记录，制度未健全，扣2.5分。

11、医务人员对传染病知识了解不够，技能训练与操作熟练，扣2分。

12、临床检验实验室相关制度建立不全扣2分，无检验报告差错分析及整改记录，报告无审核，扣5分。

13、病理科病理报告有不及时、报告格式欠规范扣3分，无审核制度扣1分；病历切片保存不规范，扣2分。

14、医学影像病例无随诊资料，扣2分。

15、抽查药学处方50张，不合格4张，扣2分，药学人员对合理用药的监督、指导、评价工作不完善，扣3分。

16、医院感染质量检查中发现口腔科管理不规范，扣3分，两位医务人员无菌操作不正确，扣2分。

17、在病案质量管理中，现场检查护理工作制度和岗位职责，有两名护士不熟悉，扣3分；查4份病历核对医嘱执行情况，有不落实、遗漏的情况，扣3分；护士总数达不到卫生技术人员的50%，扣1分。

18、医疗安全检查，污水处理不符合规定，扣2分。

19、医疗服务检查，医院尚不能提供多层次的医疗护理服务，扣3分；保护病人隐私措施欠到位，扣2分；对病人的服务还存在生、冷、硬的现象，扣4分；医院标识不很完善，扣2分。

20、医院绩效检查，医院未组织突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治演练扣2分；在医疗服务过程中，履行相应的社会责任和义务欠佳，扣3分。

三、整改措施

1、进一步加强领导，针对问题，狠抓落实，持续质量改进。

2、、针对医院质量管理检查中发现的新要求、新任务和新情况，要立新规、出新意，重点完善医师考核、医患沟通、技术准入、药事管理、感染控制等规章制度。

3、着力解决临床一线护士数量不足的问题。

坚持评价标准，严格按照卫生部要求，配置护理人员；要合理挖掘潜力，合理配置人力资源，将护士还给病人，有效地发挥护士的作用，提高工作效率。

4、进一步建立健全医疗风险监测制度，积极收集信息、汇总，并对信息进行分析。

5、医院进一步完善突发事件应急预案和院内各种突发事件应急预案，并做好启动条件和程序，每年至少组织一次突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治演练。

6、医院要完善中大型医疗设备的档案资料，科室要对大型医疗设备运行情况做分析（如使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析等）。

7、加强临床新技术的准入管理。

在开展新技术新项目的安全、质量、疗效、费用等情况要全程追踪管理与评价。

8、医院要持续提高诊断、治疗和服务质量，尊重和维护病人的知情同意权（如告之病人的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案，用药情况、费用、副作用和注意事项等）、隐私权、选择等权利，建立良好医患关系，保护患者在就医过程中的隐私权。

9、要注重急危重症患者的管理，要保证医院急诊绿色通道畅通，提高医院夜诊工作质量，要建立完善急诊抢救值班医师交班等相关制度。

10、进一步建立完善临床检验实验室、病理科、医学影像相关制度，检验报告要及时、准确、规范，对检验报告差错分析及整改要有记录，病历切片保存要规范，建立审核制度。

11、巩固基础医疗护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性，坚持合理用药，加强抗菌药物的监督管理，完善药学人员对合理用药的监督、指导、评价工作。

12、加强医院感染控制，特别是口腔科、感染科、手术室重症监护室、产房、供应室等科室管理要规范，为我县医疗机构制定医院感染控制的有关管理提供科学、可靠的依据。

13、病历是医疗护理质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

14、加强医疗安全管理，医疗废物及污水处理要符合有关规定。

15、加强医疗服务质量，医院要进一步改善服务环境和设施，向提供多层次的医疗护理服务；严禁杜绝出现对病人的服务存在生、冷、硬、推的现象。

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20xx年xx月xx日