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无创正压通气

（NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV）

湖南省人民医院呼吸科刘志光

一:

）概述

机械通气（MV）：

一种呼吸支持技术。

目的：

改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。

让病因治疗有时间发挥作用。

原理：

建立气管外口与肺泡之间的压力差。

正压呼吸机:

最常用。

负压呼吸机:

体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。

根据连接方式：

是经气管插管（切开）或鼻面罩等。

有创通气。

无创通气:

二：

无创通气（NIV,noninvasiveventilation）

是指不经气管插管（切开）而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。

NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。

无创通气的历史

1：

1928年10月PhllipDrink和CharlesMcKhann箱式通气机（铁肺）用于临床.

3：

1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。

胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking床和间隙腹压通气机

在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.

1980早期：

CPAP治疗OSA

1980后期：

NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭

90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。

此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.

1：

无创负压：

铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机

其它：

腹部置换通气如：

间隙腹压通气机，摇摆床

无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机（20世纪50年代流行）。

2：

无创正压:

：

常用，包括双水平正压通气（BiPAP），持续气道内正压（CPAP）

现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。

NIPPV优点：

保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。

避免,减少了sedation/paralysis的需要

无需插管,避免了人工气道的不适和并发症

可间隙使用,容易脱机.

由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。

也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等

NIPPV缺点

无法提供有效的气道管理。

痰液清除能力低

通气保障低,不能确保通气支持水平。

面部皮肤损伤.

增加了吸入的危险.

减少了咳嗽的能力（全面罩）

如果失败,增加了通气时间.

患者配合和舒适要求高,

增加重复呼吸死腔

此外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25或Vt过大,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.

要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.

三：

NIPPV应用指征

主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。

用于呼衰早期干预和辅助撤机。

ARF应用NPPV的标准:

至少有以下2项

①临床标准:

中至重度呼吸困难,伴:

辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，

RR＞24次/min,RR＞30次/min（Ⅰ型ARF）,

②血气标准:

PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，

氧合指数（OI）≤200mmHg。

一）：

NIPPV在不同疾病的应用

A类推荐

1：

AECOPD。

2：

急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ），3:

免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4:

辅助早期撤机与拔管

B类推荐

1：

手术后呼衰:

成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。

插管前改善氧合.3:

辅助纤支镜检查.

C类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。

1：

轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。

不作为常规推荐重症哮喘治疗。

ALI/ARDS：

对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。

3.肺炎4:

拔管失败后的补救治疗5:

拒绝插管。

通常不用NPPV:

晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS伴MODF，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。

总体看，NIPPV主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用。

目前NPPV应用指征无统一标准,应动态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是把握无创-有创撤换点.

二）：

绝对禁忌症：

1：

心跳呼吸停止；

2：

自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外）；

3：

误吸可能高；

4：

合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。

5：

面部创伤/手术/畸形。

不合作。

三）：

相对禁忌症：

1：

气道分泌物多/排痰障碍。

2；严重感染；

3：

极度紧张；

4：

严重低氧血症：

（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）;

5：

上气道机械性阻塞；

6：

近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）。

严重肥胖

四：

建立开展NIPPV的基础条件

⏹人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：

基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等

⏹场地（ICU，病房，人员/病人比例）

⏹设备（连接方法，呼吸机）

⏹监护和紧急插管的条件

一）：

应用技术

NIPPV基本操作程序：

合理规范操作的重要性

患者评估：

适应症和禁忌症。

2：

合适的治疗场所和监护．

3：

患者体位（３０-45度半卧位）

4：

病人教育：

NIP的必要性，可能出现的问题及相应措施。

指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应。

教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急拆除的方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流。

二）：

操作程序

人-机连接界面的选择和连接：

尝试多种连接方法．良好的依从性及舒适度。

检查和固定面罩.

呼吸机选择:

模式选择:

参数设定:

参数的初始化及调节。

监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（１－４h）:

决定治疗时间和疗程。

7：

辅助治疗（湿化，雾化等）

连接方法:

1）鼻囊管,接口器,唇封。

鼻罩,鼻面罩,全面罩。

无创通气头罩。

连接方法对疗效的影响

鼻罩

鼻囊管

面罩

通气效果

耐受性

+++

漏气

死腔

理想（鼻）面罩基本要求是：

密闭性好，透明，轻便，舒适，易于固定，面部低压，重复呼吸死腔低，方便使用和安全。

通常轻症患者可先试用鼻罩。

老年或无牙齿患者主张鼻面罩。

顺应性较低（硬）的呼吸回路管道行无创较好。

2）头带

3）减少漏气的封闭材料包括:

。

等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等。

皮肤糊膏。

鼻罩优点:

死腔小，约105ml。

进食,误吸↓,排痰↑,幽闭↓,CO2重复呼吸↓.

缺点:

总气道阻力↑,当鼻道阻力超过5cmH20/L/S时，鼻罩通气有效性受到限制。

必要时需配下颌带。

鼻面罩：

最常用。

死腔较大（大约250ml），

1）充气硅胶面罩：

2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）：

密闭性和舒适性明显提高。

3）国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽，）在30cmH2O压力下不漏气。

全面罩：

急救场合首选.Respironics全面罩，不含乳胶

当与RespironicsCPAP或者BiPAP?

疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置。

面罩上包含一个呼气口，可为病人回路提供一个持续泄漏通道。

该面罩不需要使用单独呼气装置；但是，如果把辅助旋转接头卸下，可以与其他Respironics呼气装置结合使用。

全面罩规定可多病人使用，最长可使用10个清洁和消毒周期。

无创通气头罩：

意大利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机。

意大利CastarStarmedMirandola头罩，可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接。

头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2个连接口，分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接。

有不同型号的颈围型号（28-33cm，34-39cm，40-45cm）及相应的头罩。

必要时可通过特殊的连接口插入胃管或用吸管吸水。

头罩容量大约10L，顺应性可达65ml/cmH2O，压力范围可达30cmH2O。

SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP，CPAP/APRV，PSV。

头罩与面罩的优缺点比较

头罩：

可口头交流，不易胃胀，呕吐物阻塞气道不可能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适。

但死腔较大，触发延迟及CO2重复呼吸。

因在CO2排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主张使用头罩。

目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD患者。

2：

无创呼吸机

优点：

高流量（＞100L/min）,低压力系统,较好的漏气补偿能力.（要求提供的吸气压可达20—30mmg）。

目前有不同压力（18，20，25，30，40cmH2O）的IPAP的BiPAP呼吸机。

故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要。

内置自动漏气补偿系统，流量高，小巧轻便，价格便宜，使用简便，患者容易同步。

缺点：

是提供的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混合气（不能直接调节FiO2），报警及监测较差。

加温湿化装置简陋。

无专门的雾化装置。

性能改进：

1：

漏气补偿技术：

显着提高，能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予补偿。

包括：

①漏气后压力的维持：

能在总吸气流量达180—240L/min仍可维持设定的压力。

②漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰。

2：

人机同步：

对患者的舒适性和辅助通气效果均有显着的影响。

根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（autotrack）的吸气同步技术，可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置，显着改善无创通气的人机同步性。

即所谓数字式自动追踪灵敏度（DigitalAuto-TrakSensitivity）。

3：

延时升压：

0—60min。

压力上升时间可调:

通气模式：

由于PSV没有通气量的保证，有些能提供容量保证的压力支持（AVAPS）和比例辅助通气等。

6：

监测报警功能：

动态监测呼吸参数，压力和流量波形。

附：

BiPAPVision：

最先进的无创机,在漏气情况不断变化中保持机器和病人完美的同步，FiO2可调整范围21％－100％。

配有高性能加温湿化装置。

自动漏气补偿，可轻松补偿60－80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.大屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力、容量、流速等波形。

是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机。

有创呼吸机

价格昂贵，但报警及监测完备；可提供较高的气道压（低流高压），有空氧混合器（FiO2可调），配有高性能加温湿化装置。

可提供多种通气模式并可调节多种通气参数。

因是双呼吸回路,不需另加呼气阀。

部分有专门的雾化装置。

如有无创模式:

有创无创两用.如Esprit呼吸机,LTV1000及目前所有高挡呼吸机.如无无创模式:

不适合用于无创通气。

有创呼吸机用于NPPV存在的问题:

漏气补偿能力相对较差（尤其是无无创模式的呼吸机），如果漏气量大可导致呼吸机不能正常工作.但新近开发的几种新型呼吸机（如Teama,鸟牌VELA、Newporte500、Espirt,LTV1000，Servo300A及伽利略呼吸机等）都具备双水平正压通气功能，漏气补偿能力增强，可用于无创通气治疗，实现一机双用，使无创通气向有创通气过度（或反之）变得简单方便。

但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换,漏气补偿方面存在不足.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.此外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气（如Vision＜20L/min）.因此如条件许可,不推荐以有创呼吸机进行无创通气。

通气模式

NPPV多应用自主通气模式（S）如压力目标通气：

PSV+PEEP（BiPAP）及CPAP等多种气道内正压通气模式。

压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和气体漏气.

在支持压力（PSV）一定时,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.

参数设置和调节

1）：

适应：

刚建立NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩，待连接稳妥后再连接呼吸机管道．开始压力一般吸气相压力（IPAP或PSV）在4~8cmH2O，呼气相压力（EPAP或PEEP）0→2~3cmH2O，调整好位置（先为患者放置好面罩后用手握住,开始NPPV,）和稳固后（头带固定以能插入1-2指较合适）再调节治疗的模式和参数。

2）：

调节：

经过5~20分逐渐增加到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/次的压力递增）。

给氧使SpO2＞90%。

最终使患者临床呼吸状况明显改善，呼吸频率＜25次/min，辅助呼吸肌活动消失，增加潮气量，改善血气等为目标。

也可先用ＣＰＡＰ在４－５cmＨ２Ｏ的压力状态下连接．如呼吸机有延时升压功能,可使用。

病情好转后逐步下调压力水平。

可同时设置流量和压力触发。

无创通气机多为内设触发水平，无需设置。

开启湿化装置，必要时加温湿化。

⏹报警设置：

⏹如需雾化，连接雾化装置进行雾化治疗。

1）ACPE首选CPAP（5-10cmH2O），如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用BiPAP。

2）AECOPD单用CPAP（4-10cmH2O）需数h才达最佳疗效，BiPAP疗效肯定。

注意：

EPAP（4-5cmH2O）水平应低于85%的PEEPi（6cmH2O）；应控制性氧疗（流量＜4L/min=34%）使SpO2＞90%即可。

Vt7~15ml/kg

R16~30次/分

吸气流量减速波

吸气时间0.8~1.2s

吸气压力10~25cmH2O

呼气压力依患者情况而定（常3~5cmH2O）

监测及疗效判断：

包括:

一般状况，神志。

呼吸困难的程度及有无辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，面罩情况及漏气量,人机同步性。

有无并发症（腹账,面部损伤,分泌物储留等）.心率，血压。

SaO2，动脉血气（使用后1h）。

呼吸机参数（压力，Vt，RR，Ti等。

使用NIP后床旁观察30-60分钟（关键时期）。

呼出Vt≥5-6ml/kg,RR＜20/min较好。

有效：

气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，RR减慢，可见明显的胸廓起伏，呼吸音清晰。

通常治疗1~2h后（也有报道延长到4h）评估.复查血气如临床情况改善，PaCO2下降＞16%，pH＞7.30，PaO2增加＞40mmHg提示初始治疗有效。

NIPPV失败指标：

意识不清或烦躁不安，

不能清除分泌物，

无法耐受连接方法，

血流动力学不稳定，

氧合功能恶化，

CO2潴留加重，

1—4h后如无改善:

PaCO2↓＜16%，PH＜7.30，PaO2≤60mmHg或OI＜164mmHg）

治疗时间和疗程:

疗程:

有关每天治疗的时间和疗程，目前尚无明确标准。

多数文献报道NPPV是连续使用（进食或咳嗽时可停止5-15min）,对病情较轻患者可每次用3～6h，每天3～4次。

也有报道夜间睡眠时应用.对AECOPD如患者能耐受，在第1—2个天内最大限度地进行NIPPV连续治疗（20h以上）。

一般急性呼衰治疗3～7天，在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天.

慢性呼衰每天治疗大于＞4h/天，2月后作为疗效评价。

如有效，可以长期应用。

NPPV的撤离：

目前主要根据临床症状及病情是否稳定。

撤除的方法：

1;逐步降低压力支持水平。

2：

逐步减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）

3：

以上两者联合使用。

四：

无创机械通气中的相关问题

无创通气的雾化及湿化.独立呼气设备的应用.双呼吸回路与单呼吸回路无创通气

二氧化碳重复呼吸的处理办法：

影响无创通气氧合的因素：

五：

常见不良反应及防治

口咽干燥：

多见于鼻罩又有经口漏气时（应连接湿化器，一般不使用加热器），避免漏气和间隙饮水，严重时或寒冷季节可使用加温湿化器。

鼻充血干燥,眼干燥刺激鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：

吸入激素等。

面罩压迫皮肤损伤：

最常见.

用护垫。

鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气（使用有漏气补偿的呼吸机较好），固定带的松紧以容纳一个手指为宜，

恐惧（幽闭症）：

合适的教育和解释多能减轻或消除，观察其它患者成功地应用NIPPV有利于提高患者的信心和接受性。

胃胀气：

常见

在保证疗效前提下避免吸气压力过高（<25cmH2O），必要时留胃管持续开放或负压引流。

误吸：

最严重.

治疗时应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药。

排痰障碍：

应引起高度重视.

NIPPV治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV。

否则插管.

睡眠性上气道阻塞:

建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞表现，可采取侧卧位，增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础水平）。

用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施。

漏气：

难以避免,允许少量漏气,常见.

漏气可导致触发困难，人机不同步和气流过大等。

使患者感觉不舒服而且影响疗效。

存在明显漏气时应做如下处理：

检查呼出潮气量是否显着减少.。

重新调整面罩的位置并固定头带。

用纱布或防护罩或胶带密封漏气处。

尽可能降低CPAP和PSV水平。

换用密封效果好的面罩,如使用鼻罩使用下颌托。

经上述处理仍存在严重漏气或通气效果不好时可采用PCV或改用容量目标通气模式（限制气道压力低于40cmH2O）.。

改用具有较好的自动漏气补偿功能的呼吸机。

不耐受:

常见

1）选择合适的连接方式：

由鼻面罩引起的不适常常是患者不能耐受无创通气的主要原因，因此鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气，不会导致气道压的下降，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部刺激。

2）：

对轻度呼衰的人可首选鼻罩。

无效时换用鼻面罩；口鼻面罩漏气少，适合较严重呼衰病人，应当选择多个不同规格和不同类型鼻罩和鼻面罩，供患者选用。

3）:

正确操作次序和逐渐适应过程：

此外延时升压功能（如BiPAPSynchiny）有助于逐渐适应。

4）：

人机的同步性：

常见原因：

不能触发吸气，漏气，通气模式和参数设置不当。

采用同步触发性能好的呼吸机，合理使用PEEP，经常检查漏气，应用同步性能较好的模式（PSV等）。

对RR30次/分必要时先用手控同步或简易人工呼吸气囊。

NIPPV护理要点

1：

患者评估（适应症和禁忌症）。

排痰能力:

鼓励患者间隙主动咳嗽排痰。

病人教育:

紧急情况下面罩摘除。

患者体位（３０-45度半卧位）

2：

人-机连接界面的选择和连接:

尝试多种连接方法:

。

鼻罩耐受好但面罩效果较好。

面罩佩带松紧度及患者舒适度

呼吸机选择:

首选无创呼吸机

通气参数:

压力选择:

逐步增加,避免吸气压力＞25cmH2O同时PEEP＜10cmH2O.

雾化及湿化：

连接湿化器，一般不使用加热器,严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.

根据病情使用雾化.

监测:

保持SpO2大于90%.人机同步.

7：

不良反应:

常见的有漏气,不耐受,皮肤损伤,胃胀气等.严重的有误吸等。

应注意的是排痰障碍和意识状况等.

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