中华人民共和国执业医师变更注册审核表.docx
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中华人民共和国执业医师变更注册审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
本人小2寸
近照
出生年月
民族
学历
所学系、专业
口腔
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称及
登记号
机构名称：
登记号：
原执业
机构地址
地点：
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
年月
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其他要说
明的问题
申请人签字：
年月日
拟变更注册事项
拟从：
单位：
地点：
登记号：
邮政编码：
变更到：
单位：
登记号：
地点：
邮政编码：
变更注册
理由
申请人签字：
年月日
原执业机构意见
印章
负责人：
年月日
原执业机构上级主管部门审批意见
印章
负责人：
年月日
原注册卫生行政部门审批意见
印章
负责人：
年月日
拟执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
拟执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
医师资格证书复印件粘贴处
（正面）
医师资格证书复印件粘贴处
（反面）
医师执业证书复印件粘贴处
（正面）
医师执业证书复印件粘贴处
（反面）
身份证复印件粘贴处
正面反面
医疗机构聘用证明粘贴处
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：
1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：
年月日
注：
1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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