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口服避孕药在妇科疾病中的运用

补佳乐、克龄蒙、口服避孕药等是妇科临床上非常常见的性激素药物。

它们在临床上具有广泛的应用。

本资料将主要讲补佳乐、克龄蒙在临床上“锦上添花”的作用和口服避孕药在临床上的具体作用，并解答口服避孕药在使用中让人担心的问题。

通过这节的学习，将了解这些药具体都有什么作用，它们的用法和用量如何，应当注意什么。

一、补佳乐、克龄蒙在妇科领域的临床应用

补佳乐、克龄蒙在妇科领域的临床应用可用“锦上添花”来形容，即它能使事情变得和谐。

它经常用于青春期功能性子宫出血和宫腔粘连、内膜损伤。

（一）补佳乐治疗功血

功血的临床表现是子宫不规则出血。

出血的特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血。

它产生的原因是神经内分泌失调所引起的异常子宫出血，可以同时合并局部或全身的器质性病变。

补佳乐用于治疗功血有两个环节。

一个环节是止血，它的作用机制是修复内膜，迅速止血，并且大剂量可改善凝血功能。

另一个环节是调整周期，它的作用机制是与孕激素联合使用，模拟正常生理月经周期。

补佳乐止血的特点是能迅速修复内膜，快速止血，促进子宫内膜生长发育。

补佳乐治疗功血具体用法有三种。

第一种方法是单雌激素止血，配伍孕激素撤退出血法。

这种方法适用于雌激素水平低下，年龄较小、内膜较薄的青春期功血。

具体的用法是补佳乐4到6毫克，每8小时一次，同时补铁来纠正贫血。

当然，剂量是可以根据出血量的多少来进行一些调整的，如果出血量少一些的话，剂量可以低一些。

第二种方法是单用雌激素止血。

右图是补佳乐用于止血的用法。

补佳乐4-6mg，每8小时1次，止血后3天减量1/3，以后每隔3天减量1/3直至维持量1-2mg，用药至止血后20天左右，且血色素增加90g/L以上时加用孕激素。

止血之后采用雌孕激素序贯法来调整月经周期。

这种方法适用于内源性雌激素水平较低、孕激素缺乏患者。

调经的方法如下图所示，在月经第5天开始，使用补佳乐1-2mgtid，持续21天。

在这21天中的后10天使用安宫黄体酮（MPA）10mgqd，两者同时于第26天开始停药7天，停药第8天开始第二周期的治疗。

第三种方法是雌孕激素共同应用止血法。

这种方法适用于雌激素水平不低但是波动，且孕激素缺乏的患者，或年龄较大的青春期功血、部分育龄期功血的情况。

它的止血机制是大剂量孕激素使子宫内膜整体转化为分泌期，并且加用的雌激素有助于提高内膜雌孕激素受体敏感性，利于整体脱落，增强凝血功能，减少出血。

这种方法的治疗时间是3-6个月，初始是为了止血，以后则是为调整月经周期。

其使用方法为：

妇康片初始剂量为8片每日三次，止血三天后改为8片每日两次，以后每三天减量两片直到维持在4片每日两次；补佳乐的用法2mg每日一次。

用法用量参见下图。

补佳乐用于治疗功血有哪些环节？

它用于治疗功血具体有几种用法，分别使用于什么情况？

（二）补佳乐治疗宫腔粘连

下面这两图是宫腔镜下看到的宫腔的肌性粘连和疏松粘连。

下面这三张图是子宫纵隔。

超声所见的内膜两团，在宫腔镜下看到是两个宫腔。

对于宫腔粘连中的疏松粘连，可以钝性分离治疗；对于肌性粘连和子宫纵隔，则可用宫腔镜电切的方法。

为了避免术后发生再次粘连，术后可放置避孕环，需辅以激素治疗，以减少粘连促进子宫内膜的修复。

放置宫内节育器同时使用大剂量雌激素，促进内膜增殖修复，防止再次粘连。

它具体的做法是：

补佳乐3mg每日3次，服用3个月；在服用补佳乐的后5天肌注黄体酮20mg每日一次，第3次撤退性出血后干净3-5天取环。

补佳乐治疗宫腔粘连的特点是可以促进子宫内膜生长修复，防止宫腔粘连。

（三）补佳乐减少人流术后内膜损伤

如果多次人流，人流不全清宫、药流不全清宫，都可以造成内膜损伤。

诊断内膜损伤有两种途径，一是经宫腔镜手术发现内膜缺损，第二是自然周期卵泡成熟时内膜厚度小于8mm。

大剂量雌激素可促进内膜增生修复，刺激内膜生长。

所以可以借助较大剂量的雌激素促进内膜的修复，减少将来因为内膜的因素而不孕或者是闭经，或者月经稀少的风险。

它的具体做法是：

补佳乐3mg每日3次，服用15、30天，最长可达3个月；在服用补佳乐的后5天肌注黄体酮20mg每日一次。

建议使用阴道B超进行治疗监测。

（四）补佳乐用于稽留流产

补佳乐在稽留流产中有两方面应用，分别用于术前和术后。

在稽留流产中，在刮宫术前用雌激素可以提高手术的安全性和有效性，因为用雌激素可以转化这些肌化的组织，使它便于手术。

它的具体做法是：

刮宫术前服用补佳乐5mg，每日3次，服用3-5天。

另外，流产术后予以雌孕激素序贯治疗可以有助于子宫内膜的生长修复，至少连续3周期。

它的具体做法是：

补佳乐1-2mg，每日一次，共21天；MPA每日一次，共21天；之后共同停药7日；从停药第8日开始下一周期，至少连用3个周期。

（五）补佳乐其他方面治疗应用

1.产后回奶

产妇在下列情况下不宜哺乳，因此需要回奶的治疗：

A、患有较重的心脏病、肾脏病、糖尿病等慢性病的产妇，不宜哺乳。

因为患此类疾病的产妇通常需长期服药治疗。

而有些药物是可以通过体内代谢进入乳汁的。

婴儿若进食这样的乳汁后，极易出现对药物的不良反应而损害健康。

B、患有活动性肺结核、传染性肝炎等传染病的产妇不宜哺乳。

这样的产妇若哺乳，会将疾病传染给婴儿。

C、患有恶性肿瘤或体质过于虚弱的产妇不宜哺乳。

这样的产妇若哺乳，会增加其身体的负担，不利于战胜疾病和恢复健康。

D、患有精神病的产妇不宜哺乳。

这样的产妇若精神病发作可伤害婴儿。

E、在哺乳期间，若产妇患上乳腺炎时，应暂停哺乳。

因为患乳腺炎时，乳汁中会含有大量的细菌，婴儿进食后，轻则会引起身体某部位的细菌感染，重则会使婴儿得败血症产后呈高泌乳素水平、低雌激素，乳房分泌乳汁。

大剂量雌激素可负反馈抑制垂体分泌乳素，起到回奶的作用。

补佳乐治疗产后回奶的特点是起效迅速，胃肠反应小。

它的具体用法是：

补佳乐3mgtidpo×5－7d。

2.绝经＞1年后取环

绝经＞1年未行HRT治疗的患者，子宫、宫颈萎缩明显，颈管狭窄，颈口紧闭，弹性差，难以扩张，此时进行宫腔操作极易导致宫体、宫颈损伤。

雌激素补充可使阴道粘膜上皮增生，组织变软，弹性增大，宫颈粘液分泌物增多，宫口变软，易于扩张，减少手术损伤。

取环前可用补佳乐3mg，每日1次，连续使用7天。

3.改善宫颈粘液

对宫颈粘液粘稠、量少的患者可使用小剂量雌激素增加宫颈粘液量，并改善其性状，以利于精子穿透，提高受孕率。

其用法是：

从月经第10天开始，使用补佳乐1-2mg，每日一次，共服用7-10天。

4.小剂量雌激素促排卵

少量雌激素有调整下丘脑－垂体－卵巢功能的作用，特别是LH的分泌。

它的用法是从月经第5天开始服用补佳乐0.5mg，每日一次，共服用20天。

（六）补佳乐“锦上添花”小结

补佳乐在临床治疗中主要有以下几点应用。

（1）功能性子宫出血的止血和调整月经；

（2）修复术后内膜，减少粘连；

（3）快速改善术前状况，利于手术，如稽留流产、经后取环；

（4）产后回奶；

（5）促进生育，可以改善宫颈粘液，利于排卵。

补佳乐在妇科临床上有哪些“锦上添花”的应用？

二、口服避孕药的临床应用

（一）治疗痛经、子宫腺肌病和子宫内膜异位症

痛经分为原发性痛经和继发性痛经。

对于原发性的痛经，轻度时采用期待治疗；中、重度痛经，尤其伴有月经过多者，应口服避孕药，它可以减少痛经、控制月经量，改善生活质量。

继发性痛经常由子宫腺肌病和子宫内膜异位症导致。

子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性或局限性病变，这就是子宫腺肌病。

它的主要症状是痛经和月经过多；它的发病率为8.8%～31%。

子宫腺肌病的诊断从三方面进行。

第一，查病史，看其有无继发性、进行性加重的痛经和月经过多的病史。

第二，查体征，看其是否子宫球形增大、质韧。

第三，辅助检查，子宫腺肌病通过超声检查，常见于后壁，也可见于前壁的病灶，呈弥漫性，并具有高回声、界限模糊、内有血流信号的结节的特征和内膜前移或后移的特征。

同时伴有CA125的增高，通常子宫腺肌病是会让CA125大于35单位每升。

下图是腺肌瘤超声。

从图可见子宫宫腔的内膜腺的后壁有一个腺肌瘤是一个高回声的，内部有血流信号。

图中界限似乎是清楚的，实际上它和内膜融合的非常得好。

下图是腺肌症超声。

子宫内膜是弯曲前移的，它的后壁有这种高的回声颗粒样，粗颗粒样的回声，病人痛经明显。

下图是一个大体标本。

从图中可以看出在肌壁间有许多紫蓝色的结节，这种结节当然会是病人痛经。

治疗腺肌病和内膜异位症可供选择的药物主要有：

（1）口服避孕药（如达英-35、优思明、妈富隆），它们可以长期使用，价格低廉，并且能有效缓解痛经、月经过多、经期延长。

（2）高效孕激素。

它口服副作用较明显，而曼月乐则是非常适宜的选择。

（3）雄激素衍生物。

（4）GnRH-a。

（5）其他新药，如芳香化酶抑制剂、环氧合酶—2抑制剂，疗效正在验证中。

口服避孕药治疗腺肌病和内膜异位症的原理是，它可以抑制排卵，使异位子宫内膜蜕膜化、萎缩和吸收。

它的具体用法是月经第5天开始用药，每天1~2片，必要时连服3个月后改为周期服用。

它可以长期周期性使用。

它的疗效很好，若不中断用药，症状缓解率、减少症状或病灶复发率可达90％以上。

既缓解了症状，又减少了复发，所以口服避孕药是的一个非常好选择。

口服避孕药、曼月乐应用于子宫腺肌病、子宫内膜异位症的治疗有很多好处。

从近期益处看，它们可以缓解症状，如痛经、月经过多、经期延长等，能稳定或缩小病灶；从远期益处看，它们可以减少症状或病灶复发，减少手术风险，降低医疗支出；从附加益处看，它们可以避免意外妊娠，减少盆腔炎，减少贫血，提高生活质量。

下图是一个前壁的腺肌瘤。

它有一个比较大的病灶，如果这个病灶持续存在的话，用一些外在的药物或一些局部的药物，都难以达到这些部位去缓解症状和缩小病灶。

所以可以采用手术和药物相结合的方法，配伍使用相得益彰。

这个腺肌瘤，在子宫前壁，理论上来说，它是很难剔除的，但实际上，我们做了不少成功的例子。

对于这个病例，我们往腺肌瘤里边注射垂体后叶素，让它局部呢就是收缩，减少出血。

然后，尽量地剔除。

从这个图像上也能看到这种紫蓝色的结节。

剔除完结节以后，我们再给她缝上，看子宫的形态恢复到接近正常的状况。

最后我们再放一个防粘连的纱布贴在上面。

这样，病人术后再用药效果会好得很多。

腺肌病、内异症术后管理术后的管理是非常重要的。

因为子宫腺肌病和子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病，很容易复发。

复发后会导致痛经、包块复出和生育能力显著下降，这样就需要再次手术，加重社会经济负担，严重影响生活质量。

所以术后长期管理，非常重要。

在腺肌病、内膜异位症术后，应当根据手术中对疾病严重程度的判断而定药物治疗。

药物治疗可以是近期的，可以用GnRHa、高效孕激素、雄激素衍生物、口服避孕药等；也可以是远期的，可采用口服避孕药，如达英-35、优思明、妈富隆，也可用曼月乐。

对于程度不重，生育愿望急切的病人或处于围绝经期的病人，可采用期待治疗的方法。

对于生育之前患有子宫腺肌病、内膜异位症的患者，其生育之后病灶依然存在，复发风险很高。

她们一般还年轻，距离绝经还很久远。

所以，建议她们生育之后用曼月乐，可每5年更换，直到卵巢功能下降；也可用口服避孕药，如达英-35、优思明和妈富隆，一直用到50岁，以减少复发。

另外，要警惕进行性加重的原发性痛经。

对于这种患者，要考虑到子宫腺肌病、内膜异位症可能性，需要做彩超，必要时要做核磁（MRI）检查；在非经期查CA125这样也能够捕捉到腺肌病和内膜异位症的蛛丝马迹。

这种病人应当服用口服避孕药，如达英-35、优思明，按周期使用，还要注意痛经症状及体征的变化。

在核磁影像学当中，如何观察到腺肌病呢？

右图是一个正常的子宫的矢状位的一个图像。

子宫内膜是E高信号，结合带是子宫内膜和子宫肌层之间的区域，是低信号。

肌层是个等低信号。

弥漫型的子宫腺肌症在核磁表现如上面两张图。

子宫球形增大，结合带显著增厚。

低回声的地方显著比前一张片子要厚。

上面两图是局灶型子宫腺肌症的核磁影像。

如a图所示，子宫后壁结合带局灶性增厚，分泌期可见多发局灶性高信号灶（如b图所示）。

来看一个病例。

一名女大学生，22岁，无性生活史，有原发性的痛经，但是她渐进性的加重已经3年了，伴经量增多，血液素8克，贫血。

我建议她做了一个经腹的彩超，发现子宫后壁明显增厚，反射增强呈粗颗粒状，血流丰富。

CA125为44IU/L，以及区内的增高。

我诊断为子宫腺肌病。

我开的处方是口服避孕药，1片Qd，按周期口服。

1年后随访，彩超显示子宫后壁厚度接近前壁，反射略增强，血流较前明显减少，趋向正常；CA12525IU/L；Hb110g/l。

对于这个病例，我们可以想象一下，作为一个原发性痛经渐进性加重的一个病例，她还没有结婚。

如果我们视而不见听之任之的话，腺肌病越来越厉害，是不是有可能将来她结婚的时候，难以怀孕？

或者痛经非常得明显，治疗起来很棘手？

所以重视这样的一个案例，给予她尽早的一个治疗，减少疾病的进展，对于她的生活质量和对于她的将来都是有帮助的。

什么是子宫腺肌病？

子宫腺肌病如何诊断？

治疗子宫腺肌病有哪些药物？

（二）口服避孕药调整月经周期

用口服避孕药调整月经周期，建议未雨绸缪，至少提前三个月。

因为口服避孕药的副作用常见于初始用药1~3月。

会出现恶心、呕吐、头晕、乳涨、白带增多等症状，这些多因雌激素引起，常见于初始1~2周，大多数可自行缓解；另外会出现乏力、嗜睡、体重增加等症状，这与孕激素有关，大多数可自行缓解。

特别提醒，用口服避孕药调整月经周期应当与原有月经周期合拍。

有些要参加中考或高考女学生要求调整月经周期，应当至少提前3个月。

比如六七月份考试，那这种工作可以从二三月份就开始。

（三）口服避孕药用于治疗PCOS

用口服避孕药来治疗多囊卵巢时，若无生育要求，可持续服用，以减少功血、子宫内膜增生和内膜癌的风险。

多发卵巢癌的病人的月经有时候是稀发的，或者来月经的时候量会很大，这样子宫内膜增殖的可能性和功血的风险比正常的人要明显的增加。

长期以往，子宫内膜癌的风险也会增加。

如果用口服避孕药去调控周期，让子宫内膜有周期性的剥脱，那就对于她远期的生活质量有好处。

若有生育要求，可服用3~6月后停药，监测排卵，指导受孕。

服药中，如果发生异常阴道出血，通常是点滴出血或突破性出血，如果是前半周期，那就是与雌激素不足有关，而后半周期则是与孕激素不足有关。

所以应当加倍剂量。

如果出血是到接近月经期了，那所幸就把药停下来，让她来月经就好。

（四）服药与妊娠

如果漏服口服避孕药而意外妊娠，出生婴儿畸形并的概率并没有增加，但按照我国计划生育的国策，建议其终止妊娠。

如果打算近期妊娠，则停止服用避孕药，并特别提醒应该补充叶酸，因为口服避孕药可能抑制血清叶酸水平。

在哺乳期是禁用服用口服避孕药的，因为这种药物可以通过乳汁作用到孩子。

若不哺乳，产褥期过后体检正常者可开始服用。

（五）口服避孕药与糖代谢

口服避孕药对代谢的影响，主要与孕激素成分和剂量有关，这在1963年就有过报道。

口服避孕药与糖代谢的相关关系依次减少：

左炔诺酮、异炔诺酮、炔诺酮，异炔诺酮、炔诺酮对糖代谢的影响与用药时间、配伍的雌激素剂量有关。

去氧孕烯和孕二烯酮是新型的口服避孕药里含有的孕激素成份，它6个月和12个月的数据对糖代谢是没有不良影响的。

有糖尿病家族史，糖尿病倾向者，应慎用口服避孕药，尤其是含左炔诺酮等的配方。

（六）口服避孕药与高血压

口服避孕药时使大多数妇女的血压轻度增高，但是并没有临床的重要性。

用药5年发生的机率是4%到5%，对照是2%。

口服避孕药并非是女性高血压的独立危险因素。

而年龄、肥胖和家族史是高血压独立的危险因素。

如果合并高血压，首先应该选择降压治疗，提倡选择第三代的口服避孕药，如妈富隆。

（七）口服避孕药与心血管疾病

口服避孕药和心血管疾病，静脉血栓是我们比较担心的问题。

但实际上，口服避孕药引起静脉血栓的发生率极低，尤其是育龄妇女。

无论是何种口服避孕药都会增加静脉血栓栓塞的风险，但是第二代和第三代的口服避孕药要更安全一些。

如果有静脉血栓栓塞家族史的人建议避免选用口服避孕药。

第三代的口服避孕药对心肌梗死是有保护的作用的。

年龄大，伴家族史，坚持吸烟等心血管疾病高位因素者，建议避免选用口服避孕药。

用药年龄低限是40岁，高限是50岁，50岁以后通常不建议再选用口服避孕药了。

吸烟也是一个我们建议她停止口服避孕药的一个指征。

口服避孕药不会增加出血性卒中的风险，没有高危因素的话，基本不用顾虑。

（八）副反应及其应对

口服避孕药有一些副作用。

第一，个别的妇女用了口服避孕药以后，食欲亢进、体重增加。

这些都是老的一代的口服避孕药的一些副作用，因为老的口服避孕药当中，它的孕激素有雄激素的活性，而雄激素可以刺激这种食欲，增加体重。

新一代的口服避孕药已经没有这方面的副作用。

第二，口服避孕药可导致色素增加，有时候可见蝴蝶斑。

这种副作用常见于雌激素含量较高的口服避孕药，即老的口服避孕药。

从口服避孕药的历史看，它的雌激素的量越来越少。

原来是150微克，现在已经最低的变到20微克一片了。

所以它的雌激素的含量是越来越少，那它的副作用其实也是越来越少。

新一代的口服避孕药几乎没有色素增加的这种副作用。

当然，那种雌激素引起来的色素沉着跟紫外线的照射是密切相关的，日晒可以加重这种蝴蝶斑。

避免日光浴或者直接日晒，可以减少这种色素增加的风险。

（九）服药中经量减少的应对

前面讲到，口服避孕药中的孕激素可以使子宫内膜萎缩，从而起到止血等作用。

但是部分正常人服用口服避孕药后，可能会导致月经量少或闭经的情况。

这通常是子宫内膜过度抑制所致。

若停药7天还是没有撤退性出血的，而尿妊娠试验呈阴性的，则可继续口服。

若连续2月无撤退行出血的，则应该停药。

说明它的子宫内膜对口服避孕药格外地敏感。

对于月经量减少，应分为两个方面看待，一个是正常人，一个是用于治疗疾病。

极罕见的情况是停药超过6个月仍然闭经，称为“避孕药后闭经”。

这些人可能是下丘脑—垂体卵巢轴受到了过多的抑制，自己没法调整过来。

高危人群是是原来它的下丘脑—垂体卵巢轴功能就不全，外用了药以后，干脆就不工作了。

如果是这样的情况，则应该用性激素的替代治疗，促进它的恢复。

（十）口服避孕药与乳腺疾病

口服避孕药和乳腺疾病的关系也是大家关注的问题。

教科书上讲，对于良性疾病来说，它可以显著降低乳腺、良性疾病的发病率，包括纤维腺瘤、慢性囊性乳腺病，使用两年，作用可能持续4年。

就是说对于良性的乳腺疾病来说，它是有好处的。

而且在停用以后，作用还可以持续一段时间。

对于乳腺癌来说，既没有保护作用，也没有增加风险的作用，也不会因为使用时间延长而风险增加。

有乳腺癌家族史或者从年轻就开始服用的人，乳腺癌的风险并不增加。

所以不需要因为对于乳腺的一些顾虑而不用口服避孕药。

（十一）口服避孕药与宫颈癌

当除外性生活、吸烟、HPV感染、初次生育年龄等混淆因素外，口服避孕药不增加宫颈癌前病变的风险。

长期使用口服避孕药，原位癌风险值达到1.9，浸润癌增加到1.6，而对照是1，停用15年后，风险消失。

对于宫颈腺癌，它的风险值达2.0，最高风险在用药12年。

所以，可以看出，口服避孕药不增加癌前病变的风险，但是对一些原位癌、浸润癌和腺癌确实有所增加。

然而，宫颈癌是可以防患于未然的疾病，早期的发现是有可能的。

尤其是定期做体检，做宫颈细胞学的培养，完全有可能把这个疾病是控制在萌芽的状态。

所以呢，就是不要因为对一些宫颈癌的顾虑妨碍这种口服避孕药的使用。

（十二）新型口服避孕药临床应用小结

新型口服避孕药是安全、有效、使用方便、价格低廉的药物。

临床应用广泛。

（1）用于避孕，避孕效果达100%，且对子代安全；

（2）治疗无排卵和有排卵的功能性子宫出血；

（3）治疗PCOS导致的闭经等症状；

（4）子宫内膜异位症、腺肌病的药物治疗；

（5）调整月经周期、改善原发性痛经；

（6）用于流产后、宫外孕手术以后、葡萄胎清宫术后等病人的避孕措施。

可见，新型的口服避孕药在临床当中除了避孕之外，它还有诸多的用途。

只要是我们掌握了它的机理，正确地进行使用，可以对我们的病人带来非常多的益处。