一级中医医院审核标准分解表.docx

一级中医医院审核标准分解表.docx

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一级中医医院审核标准分解表

一级中医医院审核标准（机构管理）

审核标准

审核办法

分值

评分标准

检查情况

得分

一、基本情况

1、住院床位总数20—79张。

2、每床单位设施齐全（床、床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、病员服）。

3、每床净使用面积大于4平方米。

4、病房设有护士办公室、医生办公室、治疗室、处置室、抢救室。

5、建筑面积不少于900平方米。

6、有通讯、供电、取暖、上、下流动水等基本设施。

7、医院周边200米无污染源、低噪声。

8、医院干净整洁，有保洁制度和措施，有专人负责。

9、医院有相应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化），环境舒适。

10、医疗机构使用名称是否与核准名称一致。

实地查看查建筑面积平面图。

询问病人。

5分

（1）床位不足20张，不得分。

（2）2—9项不够标准，每项视情况扣3—5分。

二、医院管理

制定有关各项规章制度，各类人员岗位职责制，有国家制定或认可的各类医疗护理技术操作规程，成册可用，并上墙。

查阅资料

现场查看

8分

少一项扣2分，每项中内容不全扣1-2分。

3、基本设备

心电图机、洗胃机、呼吸球囊、吸引器、必备手术刀包、显微镜、离心机、分光光度计、中药煎药设备、各类针具、紫外线灯、妇科检查台、给氧设备、X光机、针麻仪、高温灭菌设备、电冰箱、蒸馏水装置

现场查看设备使用情况及清洁保养

5分

设备少一项扣1分

三、注册资金：

20万元，有会计事务所或银行出具的资信证明。

查阅有关

证明文件

2分

不能出具文件的

不得分

被审核医疗机构名称：

医疗机构陪同检查人员签字：

审核人员签字：

审核日期：

年月日

一级中医医院审核标准（人员资质组）

审核标准

审核办法

分值

评分标准

检查情况

得分

一、科室设置：

（一）临床科室：

至少设有中医内科、中医外科等三个中医一级临床科室，每个科室房屋必须独立，配备相应诊疗设备。

（二）医技科室：

至少设有药房、化验室、X光室。

房屋布局合理符合医疗工作需要。

每科室至少有1名专业技术人员，有独立的房屋和相应的设备，且建设达标，管理规范。

现场查看

10分

中医科无相应的专业人员或无相应的设备，均视为不具备建科条件，每少一科扣5分。

二、人员：

1、法定代表人必须具有本市常住户口，在西安市内有固定住所。

2、主要负责人必须具有本市户口，具有执业医师证，在医疗预防、保健机构中同一专业执业满5年以上，具有医疗管理经验，身体健康。

3、每床至少配备0.7名卫生技术人员。

4、中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%；

5、至少有3名中医师、1名中药士，4名护士及相应的检验、放射人员。

6、至少有1名具有主治医师以上职称的中医师。

7、上岗的卫生技术人员必须具有合法的执业证书，并与医院签订有聘用合同。

佩戴卫生行政部门核发的胸卡上岗。

8、卫生技术人员在基础理论知识和现场实际操作方面应达到相应要求。

9、人员均注册在本机构。

1）查看有关人员身份证、职称证、资格证、执业证书及工作经历相关证明。

（2）查在岗人员花名册。

（3）每科抽查一名相应专业的医师和一名护士进行两项基础理论知识及现场实际操作。

20分

（1）1-2项一项不符合扣10分。

（2）3-4项少1名人员扣5分，专业不对口的卫生技术人员1名扣5分。

（3）5项缺1名扣5分。

（4）6-8项有1名不符合扣5分。

（5）卫生技术人员基本理论及实际操作水平差的扣5分

被评审的医疗机构名称：

负责人签字：

电话：

审核结果：

总得分

≥90分合格，准予核发《医疗机构执业许可证》

＜90≥70分限期两周整改，整改后再复审

复审仍达不到合格标准要求，即视为不合格，不再复审。

＜70分不合格，不予核发《医疗机构执业许可证》

审核人员签字：

审核日期：

年月日

一级中医医院审核标准（医疗组）

审核标准

审核办法

分值

评分标准

检查情况

得分

六、急诊室：

（1）有必备的抢救药品（中枢兴奋剂、升压降压剂、强心剂、利尿及脱水剂、抗心率失常剂、血管扩张剂、解痉剂、镇静剂、解热剂、解毒剂、纠正水电解质酸碱平衡失调剂、局麻剂、激素类剂、各种液体）和供氧设备。

（2）抢救设施齐全（洗胃剂、心电图机、电动吸引器、呼吸球囊）。

（3）有必备的无菌诊疗包（清创缝合包、导尿包、静脉切开包、气管切开包）。

（4）至少配有1名专（兼）职主治医师以上职称的医生。

（5）急诊室总面积不少于20平方米。

（6）医疗机构使用统一规范的病历、处方、工作日志，书写规范；着干净整洁的工作服，佩戴上岗证，医疗文书书写必须符合部颁规范要求。

（7）有医务人员定期业务学习及培训计划。

现场查看各类设备、无菌诊疗包内物品是否齐全，清洗、消毒是否符合标准。

10分

急诊室5项中，一项不合格的扣3—5分。

被审核医疗机构名称：

医疗机构陪同检查人员签字：

审核人员签字：

审核日期：

年月日

一级中医医院审核标准（控感组）

考核标准

审核办法

分值

评分标准

检查情况

得分

一、有全院控制感染方案，建立有严格的消毒隔离制度与无菌操作规程。

消毒、护理、院内控制感染措施到位，执行规范；医疗废弃物、医疗废水处置符合规定，与医疗废弃物处置中心签有处置合同。

查阅资料

现场查看

随机抽查病历

10分

少一项扣5分，每项中内容不全扣3-5分。

二、消毒供应室：

按一级医院消毒供应室标准验收。

三、手术室：

按一级医院手术室标准验收。

开展母婴保健专项技术服务项目的妇科、产科按其相应标准验收。

现场查看各类设备、无菌诊疗包内物品是否齐全，清洗、消毒是否符合标准。

10分

无相应的专业人员或无相应的设备，均视为不具备建科条件，每少一科扣5分。

被审核医疗机构名称：

医疗机构陪同检查人员签字：

审核人员签字：

审核日期：

年月日

一级中医医院审核标准（医技组）

考核标准

审核办法

分值

评分标准

检查情况

得分

一、医技科室设置

1.医技科室：

至少设有药房、化验室、X光室。

房屋布局合理符合医疗工作需要。

每科室至少有1名专业技术人员，有独立的房屋和相应的设备，且建设达标，管理规范。

2.各医技科室建立有相关制度，并能落实。

1.现场查看；

2.询问病人；3.查看资料。

5分

设备少一项扣1分

2、设备与设施：

1、设备：

有基本设备和与开展的诊疗科目相应的设备及中医诊疗器具。

2、有与开展的诊疗科目相应的其他设备，且均要按照相应的科室要求进行使用、消毒、登记记录等，标准不低于各专科标准。

1、按规定要求查看设施是否能使用；

2、现场查看各类登记记录本

5分

必要设备、药品、器械不全的扣5分。

被审核医疗机构名称：

医疗机构陪同检查人员签字：

审核人员签字：

审核日期：

年月日

一级中医医院考核标准（护理）

考核标准

审核办法

分值

评分标准

检查情况

得分

1、有符合本院实际的《疾病护理常规》和《护理技术操作规程》；严格执行专科疾病护理常规及技术操作规程；

2、护理应急预案制定符合本院实际，并进行演练。

3、治疗室、换药室、抢救室等管理规范符合标准

4、护理文件书写合格率100％

5、急救技能（心肺复苏）

6、护理技术操作合格率≥95％

7、掌握过敏药品种类及试液配制标准和操作

8、急救物品完好率100％，有必备的无菌诊疗包（清创缝合包、导尿包、静脉切开包、气管切开包）。

8、基础护理合格率≥90％，特护一级护理合格率≥80％，年压疮发生率为0.

9、全年无护理差错事故发生。

（1）现场考查、考核；

（2）现场查看；

（4）抽查运行、归档病历各5份，合格率达100％；

（5）现场考核2名护理人员；

（6）随机抽查护士5人，要求熟练掌握各种仪器性能、各项技术操作程序规范化，严格无菌技术操作后处置及熟练程度；

（7）现场提问；

（8）查病房抢救室、门诊急诊室，要求抢救器材完好、处于应急状态及药品齐全、无过期；

10分

每项不符要求扣1分。

被审核医疗机构名称：

医疗机构陪同检查人员签字：

审核人员签字：

审核日期：

年月日