普外科电子病历胆囊切除术后.docx

资源描述

普外科电子病历胆囊切除术后.docx

《普外科电子病历胆囊切除术后.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科电子病历胆囊切除术后.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

普外科电子病历胆囊切除术后.docx

普外科电子病历胆囊切除术后

XXXX医院

住院电子病历

住院病历

科别：

肝胆外科

床号：

住院号：

0000040296

患者ID：

0000544017

姓名：

陈桂芬

性别：

男

年龄：

70岁

婚姻：

已婚?

职业：

不详?

民族：

汉族

籍贯：

入院日期：

2009-12-2513:

23:

第

次入院

记录日期：

2009-12-2516:

00:

病史陈述者：

陈桂芬?

可靠程度:

可靠?

病?

史

主?

诉:

右上腹痛1天，伴恶心

现病史:

该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:

既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:

出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:

已婚，有子女，配偶体健。

月经史:

患者为男性。

家族史:

父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：

与患者的关系：

体?

格?

检?

查

生?

命?

征：

体温

℃脉搏

次/分?

呼吸

次/分

血压

mmHg

一般状况：

发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：

色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：

胸廓：

胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

视诊：

呼吸运动对称，肋间隙正常

触诊：

语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

呈清音

肺下界肩胛下角线：

右10肋间，左10肋间

移动度：

右6cm，?

左6cm

听诊：

呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：

心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内1厘米。

未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：

相对浊音界正常，如右表：

听诊：

心率?

次/min?

，心律齐

心音S1正常?

S2?

正常?

A2＝P2

S3?

无?

S4无

无额外心音，?

无奔马律，无开瓣音，

无杂音，无心包摩擦音。

右

肋间

左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线?

cm。

血管：

未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：

见专科情况

生殖器：

未查

直肠肛门：

未查

脊柱:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：

痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：

无。

专科检查

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

叩诊：

肝浊音界存在，?

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超：

胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：

浅表性胃炎伴HP感染。

最后诊断:

XXXXXXXXXXXXXXXXX

诊断：

XXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名：

XXX

医师签名:

XXX

日期?

：

XX-XX-XXXX

主治医师签名:

XXX

住院电子病历

病程记录

姓名:

陈XX

科室:

普外科

床号:

住院号:

0000040296

2009-12-2515:

54:

首次病程记录

患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。

（一）病例特点：

1、老年病人，急性病程

2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

4、查体：

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

叩诊：

肝浊音界存在，?

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常。

5、辅助检查：

腹部彩超：

胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：

浅表性胃炎伴HP感染。

（二）?

诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎

高血压病

浅表性胃炎并HP（+）

诊断依据：

1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：

“胆囊结石”。

2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

3、查体：

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

4、辅助检查：

腹部彩超：

胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：

浅表性胃炎伴HP感染。

二、鉴别诊断：

1、胃十二指肠溃疡：

患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。

胃镜可以鉴别。

2、右肾结石：

患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。

（三）诊疗计划：

1，进一步完善检查明确诊断。

2，请上级医生会诊。

3，做好术前准备。

择期手术。

医师签名：

XXX

手签：

姓名:

陈XX

科室:

肝胆外科

床号:

住院号:

0000040296

2009-12-2811:

00:

术前小结

患者陈桂芬，男，70岁。

入院诊断:

胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病

病历摘要:

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

术前诊断:

拟手术日期:

拟施手术名称:

麻醉方式:

注意事项:

相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

医师签名：

手签：

姓名:

陈XX

科室:

肝胆外科

床号:

住院号:

0000040296

2009-12-2900:

00:

术后首次病程记录

患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。

全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜头。

分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：

胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm.于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。

清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用；手术标本：

胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约cm结石颗。

胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。

出血少、未输血，输平衡液1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容

医师签名：

XXX?

手签：

姓名:

陈XX

科室:

普外科

床号:

住院号:

2010-01-911:

40:

术前小结

患者陈桂芬，男，70岁。

入院诊断:

胆囊结石伴慢性胆囊炎

病历摘要:

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。

术前诊断:

腹痛待查：

绞窄性肠梗阻，肠穿孔，胆囊切除术后

拟手术日期:

2010-1-9

拟施手术名称:

剖腹探查

麻醉方式:

全麻

注意事项:

相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

医师签名：

XXX

手签：

姓名:

陈XX

科室:

普外科

床号:

住院号:

0000040296

2010-01-1000:

39:

转出记录

陈桂芬，男，70岁}。

入院日期：

2009-12-2513:

23:

24?

转出日期：

2010-01-1000:

39:

入院诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎

目前诊断：

回盲部小肠穿孔全腹腹膜炎?

胆囊切除术后?

入院情况：

“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：

胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常；既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好；查体：

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：

未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：

肝脏未触及。

胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

叩诊：

肝浊音界存在，?

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常。

治疗经过：

患者入院后。

给予完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。

目前情况：

患者处于术后麻醉状态

转科医嘱：

1.转ICU

2.我科随访

医师签名：

Xxx?

手签：

住院电子病历

手术记录

科室名称：

普外科

床号：

住院号：

0000040296

病人姓名：

陈XX

年龄：

70岁

性别：

男

手术日期：

2009-12-29?

术前诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病

术中诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病?

手术名称：

经腹腔镜胆囊切除术

手术医师：

XXX?

助?

手：

XXXXXX?

麻醉医师：

XXX?

麻醉名称：

全麻?

器械护士：

XXX?

巡回护士：

XXX?

手术时间：

8：

起

9：

30?

止

共

小时

35?

分

手术经过：

1.全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾。

2.取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜头。

分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位。

3.术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张。

4.解剖胆囊三角：

胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm.于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊。

5.胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。

清点器械、纱布无误，于三角区喷洒透明质酸钠2ml。

脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用医用胶水粘合。

6.手术标本：

胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有黑色结石一颗，约1.3x1cm大小。

胆囊送病检。

7.手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。

出血少、未输血，输平衡液1000ml

术者签名：

XXX/XXX?

手签：

住院电子病历

手术记录

科室名称：

普外科

床号：

住院号：

0000040296

病人姓名：

陈XX

年龄：

70岁

性别：

男

手术日期：

2010-01-09?

术前诊断：

1、腹痛待查：

绞窄性肠梗阻肠穿孔2、胆囊切除术后

术中诊断：

1、回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎2、空肠憩室3、胆囊切除术后

手术名称：

剖腹探查术+回肠造瘘术+回盲部及部分升结肠切除术+空肠憩室切除术

手术医师：

XXX

助?

手：

XXX、XXX、王XX?

麻醉医师：

XXX?

麻醉名称：

插管全麻?

器械护士：

XXX?

巡回护士：

XX?

手术时间：

21:

起

00?

止

共

小时

分

手术经过：

1、全麻成功后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。

2、取右侧经腹直肌切口，依次切开腹壁各层入腹，见腹腔内有黄绿色胃肠内容物（术中共吸出约600ml），探查见整个小肠均匀扩张，直径约5.0-5.5cm，肠壁水肿明显，距屈氏韧带约100cm处空肠壁见一憩室，直径约2.5cm，长约2.5cm。

回肠末端前壁有一破裂处，直径约2cm，有肠内容物流出。

小肠肠管间及肠管与系膜间多处粘连，但未成锐角，无局部梗阻。

胃、结肠无明显异常。

术中诊断：

回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎、回肠憩室。

考虑腹腔污染重，肠壁水肿明显，决定行回肠造瘘术、回盲部及部分升结肠切除术、回肠憩室切除术，二期行回结肠吻合术。

3、用肠钳阻断回肠破裂处近端，用温盐水冲洗腹腔后打开盲肠及升结肠外侧后腹膜，游离盲肠及部分升结肠，在距回盲部约5cm处用切割闭合器离断升结肠，从回肠破裂处离断回肠，游离长约15cm的回肠，在右下腹切除直径约3cm的皮肤及皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜，将回肠断端从此孔拉出造瘘，距腹壁约3.5cm切除长约8cm回肠远端，近端缝合关闭，将肠壁浆肌层与腹膜、腹外斜肌腱膜、真皮层分别间断缝合数针。

4、提起回肠憩室，在憩室基底沿肠管横轴用切割闭合器切除憩室移除，断端再用1号丝线行浆肌层加固一次，用1号丝线间断缝合肠系膜裂隙。

5、再次用大量温盐水冲洗腹腔，于盆腔放置乳胶管一根，从右下腹戳孔引出，检查术区无出血，清点器械、纱布无误，逐层缝合腹壁切口。

手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血约50ml。

术者签名：

XXX/XXX?

手签：

住院电子病历

会诊单

急

√

普

科别

肝胆外科

病区

00015

床号

住院号

ID号

0000544017

姓名

陈XX

性别

男

年龄

70岁

婚姻

职业

病历摘要：

患者70岁老年男性，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

并于?

2009-12-29在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，现术后第四天，患者腹胀腹痛，查体腹部膨隆，压痛，肠鸣音消失，急诊行CT检查提示肠系膜上动脉旋转迂曲，肠上、肠下静脉未显影，空回肠异位，考虑肠扭转，急诊请贵科会诊，协助诊治。

谢谢！

申请会诊目的和要求:

协助诊治！

拟请

普外科?

至

肝胆外科

会诊

申请会诊医师

XXX

申请会诊时间

2010-01-0210:

57:

会诊医师意见：

医院

科

会诊医师

会诊时间

住院电子病历

会诊单

急

√

普

科别

肝胆外科

病区

00063

床号

住院号

ID号

0000544017

姓名

陈XX

性别

男

展开阅读全文