十一用鸦胆子不当导致癌症患者并发症身亡.docx

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十一用鸦胆子不当导致癌症患者并发症身亡

用鸦胆子不当，导致癌症患者并发症身亡

【案例索引】

（2010）杭上民初字第468号

【基本案情】

原告：

黄某某、张某某等六人被告：

某卫生院、某基层医院、某省级医院

原告诉称：

患者张某某，系原告黄某某的丈夫，原告张某某等的父亲。

2006年6月13日，患者因腹泻去被告卫生院就诊，该院违规开具了3贴中药和1帖鸦胆子，其中1帖鸦胆子共20g（320粒），使用方法为“水煎服，每天1帖，1帖煎2次，早晚各服1次”。

患者回家后严格遵医嘱服药，服药后腹泻有所缓解，但产生了新的症状，表现为腹胀不适，进食后呕吐、肢体乏力、言语不清等。

为此，患者（死者）先后于2006年7月15日和8月4日到当地基层医院住院诊治，病情仍然日益加重。

2006年8月16日转某省级医院住院继续诊治，经各项检查后，该院诊断为：

脑梗死；药物中毒（鸦胆子），并给予相应治疗。

同年8月29日，患者转回当地基层医院继续治疗，该院延续了某省级医院的诊断和治疗方案，但治疗效果依然不佳，病情日益恶化，最终于2006年11月9日抢救无效死亡。

根据当地基层医院开具的死亡证明书记载，死亡诊断：

鸦胆子中毒，多器官功能衰竭，陈旧性脑梗死。

根本死亡原因：

鸦胆子中毒。

为此原告曾于2007年4月23日向某区人民法院提起民事诉讼，案件审理过程中，原告提出撤诉申请，法院依法裁决支持原告的撤诉申请。

原告认为，患者因腹泻去卫生院就诊，因为该院医生超范围违规执业，非法行医，且粗心大意，缺乏责任心，开出了超过正常剂量20多倍，毒副作用较大的药物——鸦胆子，而且医嘱服用方法错误。

导致患者发生严重的鸦胆子中毒反应。

事后虽在当地基层医院、省级医院住院治疗，但因上述两家医院诊疗措施不力，最终导致了患者死亡结果的发生。

三被告（家）医院的上述严重过错相结合给原告造成了极大的物质和精神损失，为维护原告的合法权益，特诉诸法院，要求三被告连带赔偿：

（原告）医疗费131468.75元、伙食补助费1650元、护理费7417元、死亡赔偿金147666元、被扶养人生活（补助）费19667元、丧葬费13740元、尸检及司法鉴定费6900元、交通费和住宿费2200元、精神损害抚慰金100000元，共计430708.75元；要求三被告承担连带赔偿责任并承担本案诉讼费用。

被告卫生院辩称：

患者本人未曾到被告卫生院处就诊，而是由患者家属到被告处要求转方配药，被告省级医院的病历记录中多次提到患者“数月前自服土方”，而均未提及患者曾到被告卫生院就诊的事实。

被告卫生院在配药时已具备了中医职业资格证书，法庭辩论前已取得了中医执业证书，况且原告要求转方的处方是医学界均予以认可的、成熟的方子，只要在转方时已具备了执业的技术能力，加上患者正确用药是不会出现损害后果的。

但在被告已明确告知用法后，患者误认“灌肠”是口服，将鸦胆子过量口服，是导致服用过量的直接原因，被告卫生院无法控制和无法知晓患者如何服用配制的药物。

故被告卫生院不存在主观过错。

且从省级医院的病历记载中可反映，患者在到被告卫生院配鸦胆子200粒之前已自行服用鸦胆子100粒，然鉴定结论中仅仅认定了口服200粒，导致患者多次服用药物的损害后果无从知晓，仅让被告卫生院承担该损害后果不公平。

综上，要求驳回原告的诉讼请求。

被告基层医院辩称：

患者（死者）在该院两次住院，在两次住院期间，该院的医疗行为完全符合诊疗规范，不存在治疗措施不到位的情形，鉴定结果也认为该院没有任何医疗过错。

希望法院驳回原告对其的诉讼请求。

被告省级医院辩称：

被告已经完成了举证义务，已经证明其不存在过错，也不与被告卫生院、被告基层医院承担连带责任，要求驳回原告对其的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

死者张某某，系原告黄某某的丈夫，原告张某某等五人的父亲。

2006年6月13日，患者因腹泻至被告卫生院门诊就诊，被告卫生院给予三贴中药（防风5g，陈皮10g，米仁30g，神曲10g，黄连3g，柴胡5g，白术10g，茯苓15g，车前子30g）和鸦胆子20g，用法：

水煎服，每天1贴，1贴煎2次，早晚各服2次。

2006年7月15日，死者因2个月前无明显诱因腹泻3～4次，伴腹部不适1月余，入住被告基层医院，入院诊断腹泻待查，2型糖尿病。

入院后给予完善检查，对症支持治疗。

同年7月16日X胸片示未见异常。

7月17日查癌胚抗原10.9ng/ml。

同日查尿常规检查正常。

7月20日肠镜检查诊断：

结肠多发息肉，建议6个月后复查。

7月22日肝功能检查谷丙转氨酶44IU/L，尿素氮、肌酐等正常。

7月25日病理诊断：

（乙状结肠、降结肠）黏膜慢性炎（符合多发性息肉）。

经治疗后出院，出院诊断：

结肠多发息肉，糖耐量减退，高血压病，脂肪肝。

同年8月4日患者因“乏力、食欲减退，消瘦1周”在被告基层医院住院治疗，查体左颈前可扪及2cm×2cm囊肿，心肺无殊，腹略隆，无压痛，肝脾肋下角触诊欠满意，双下肢无水肿。

初步诊断：

乏力待查，结肠多发息肉、高血压病、耐糖量减退，左颈部囊肿。

入院后给予完善检查，对症支持治疗。

8月5日胸片示未见异常X线表现，胃镜检查示慢性浅表-萎缩性胃炎伴急性炎症。

8月7日查癌胚抗原10.6ng/ml。

8月11日头颅CT检查示左侧侧脑室额角旁梗死灶。

经治疗病情无明显好转，于8月16日出院，出院诊断：

慢性胃炎、结肠多发息肉、高血压。

2006年8月16日，患者因“恶心、呕吐伴肢体乏力、言语不清10余天”入院，查体神志清，精神欠佳，轻度脱水貌，双侧眼裂不等大，口角略向右偏斜。

初步诊断左侧脑梗死。

入院后给予完善检查、营养神经、改善循环等对症支持治疗。

8月17日胸片检查示两肺纹理增多、增粗，同日查癌胚抗原9.1ng/ml。

8月18日修正诊断鸦胆子中毒。

8月25日头颅MRI提示两侧基底核区及半卵圆中心多发缺血梗死灶。

8月28日复查胸片提示两肺纹理增多、增粗。

8月29日复查癌胚抗原7.3ng/ml。

经治疗后于8月29日出院。

出院诊断：

脑梗死，药物中毒（鸦胆子）。

2006年8月29日，患者回至被告基层医院住院治疗，入院诊断：

脑梗死，结肠息肉，药物中毒（鸦胆子）。

入院后病情出现恶化，9月9日6时20分，被发现呼之不应，经检查考虑深昏迷，给予气管插管，转重症监护室治疗。

11月9日9时15分，出现心脏停搏，经抢救无效后于10时宣布死亡。

死亡诊断：

鸦胆子中毒，多器官功能衰竭，陈旧性脑梗死。

2006年11月15日，由某市卫生局、某县卫生局委托某市中心医院病理科对死者进行尸体解剖。

11月27日，该病理科出具尸体解剖病理诊断报告一份，认为死者主要死因为肺大细胞未分化癌，致大脑、小脑、垂体广泛转移，脑基底动脉粥样硬化、脑内供血不足，致脑梗死及转移性癌灶大片坏死及全身性广泛转移，死者出现恶病质，全身各器官功能衰竭致死亡。

2006年12月8日，由某县卫生局委托某大学司法鉴定中心就死者医疗事件进行法医病理鉴定，该中心于2007年1月17日出具某大学司法鉴定中心病鉴字〔2006〕第5号司法鉴定书一份，该鉴定报告分析说明认为：

根据病理切片及提供的临床资料，死者生前患有肺大细胞未分化癌，并伴有脑、肾、垂体等器官转移。

该肿瘤恶性程度高，较早发生转移。

由于肿瘤产物的作用，使机体免疫功能低下，容易发生感染，最后可因多器官功能衰竭而死亡。

认为死者曾服用鸦胆子，服用的剂量可产生较严重的毒副作用，但与肿瘤的发生无直接因果关系。

又因送检的脑、肝、肾等材料有明显的破碎和自溶性改变，故无法确定死者生前这些组织的病损程度及其后果。

结论为死者可因左肺大细胞未分化癌伴脑、肾转移及继发感染而死亡。

2007年4月27日六原告向本院提起诉讼，要求三被告承担赔偿责任。

审理中经三被告申请，委托某省医学会对三被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。

2008年1月10日某省医学会分别出具鉴定意见〔2007〕141号及〔2007〕142号医疗事故技术鉴定书。

针对被告卫生院的诊疗行为，某省医学会认为该卫生院给死者使用鸦胆子治疗腹泻有一定适应证，但剂量过大。

鸦胆子使用方法一般为吞服，卫生院给予水煎服，其毒性相对下降。

鸦胆子过量使用主要毒性表现为急性消化道损伤、肝肾功能异常，而死者仅出现消化道症状，无其他明显的消化道损伤等表现。

认为死者临床死亡原因为肺大细胞未分化癌伴颅内及腹腔广泛转移，与死者过量服用鸦胆子无相关性。

认为卫生院存在医疗文书记录、处方管理不规范的不足，但与死者的死亡无因果关系。

卫生院的医疗行为不属于医疗事故。

针对基层医院及省级医院的诊疗行为，某省医学会认为死者为肺大细胞未分化癌，广泛转移诊断明确。

该癌症为高度恶性肿瘤，病程发展快，生存期短，原发灶隐匿，辅助检查不易发现。

认为目前“肺部肿瘤、脑转移”临床诊断主要靠影像学检查，尽管医方怀疑死者存在肿瘤可能，为此进行了胃、肠镜检查和多次胸片、CT、MRI等检查，限于现有的医疗设备和水平，还是未能发现肿瘤的存在，诊断困难。

认为被告基层医院及省级医院不存在延误诊治和漏诊的过失，认为两家医院对死者的诊疗过程无违规行为，无医疗过失，认为不属于医疗事故。

2009年5月18日，本院因原告申请，委托某省法会司法鉴定所对被告卫生院是否存在用药过错、对被告基层医院和省级医院是否存在漏诊，三被告的诊疗行为与死者的死亡结果之间是否存在因果关系，责任各为多少进行司法鉴定。

该所于2009年7月10日出具浙法司〔2009〕临鉴字第727号法医临床司法鉴定意见书，结论为卫生院存在用药（鸦胆子）的过错，基层医院和省级医院的临床诊断不属于漏诊范畴。

卫生院的医疗过错与死者因肿瘤而死亡之间存在极轻微的辅助关系，其参与度考虑为5%～10%。

2010年3月2日六原告提出申请，要求撤回对被告基层医院及省级医院的起诉，同日法院出具（2007）上民一初字第520-1民事裁定书一份，准许六原告撤回对被告基层医院和省级医院的起诉。

同年3月16日，六原告向法院提出申请，要求撤回对被告卫生院的起诉。

法院同日出具（2007）上民一初字第520-2民事裁定书一份，准许六原告撤回对被告卫生院的起诉。

同年六原告再次向法院提起诉讼，要求判如所请。

【裁判结果】

法院经审查认为：

医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。

死者由于疾病到三被告处医院治疗，双方即形成医患关系，被告应提供科学的、符合医疗常规的诊疗行为。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

三被告依据该规定的要求，依法提出鉴定的申请，为此法院委托某市医学会对被告的医疗行为是否存在过错、与原告主张的损害后果有无因果关系、本病例是否构成医疗事故进行司法鉴定。

该会接受法院委托后出具的鉴定书对法院委托的事项分析认为，被告卫生院给死者使用鸦胆子治疗腹泻有一定适应证，但剂量过大，因使用方法为水煎服，故毒性相对下降，仅出现消化道症状，无其他明显的消化道损伤等表现，认为被告卫生院存在医疗文书记录、处方管理不规范的不足。

鉴定书认为被告基层医院及省级医院不存在延误诊治与漏诊的过失，认为两家医院在对死者的诊疗过程中无违规行为，无医疗过失。

同时根据法院委托的某省法会司法鉴定所出具的司法鉴定书认为被告基层医院及省级医院的临床诊断不属于漏诊范畴，而被告卫生院存在用药鸦胆子的过错，其过错与死者的死亡之间存在极轻微的辅助关系，参与度考虑为5%～10%。

而针对上述鉴定意见，被告卫生院仅陈述中药方系根据死者家属的要求转方而已，但未提交有效证据佐证。

法院认为即使是转方，作为医院应当知道鸦胆子过量使用会造成中枢神经的抑制作用及肝、肾的损害作用，被告卫生院明知20g鸦胆子（正常剂量为1日口服量为0.5～2g）按平均3次煎服，每日为7g左右，属于过量，有中毒可能，却不予以劝阻或详尽告知风险，仍给予转方，以致死者鸦胆子中毒，被告卫生院的过错明显，被告卫生院认为死者在省级医院住院期间，家属口述曾自服鸦胆子，法院认为即使死者曾经服用过，也不能免除卫生院超量给予死者配服鸦胆子的责任，卫生院应对死者承担相应的民事责任。

基于死者死因为肺大细胞未分化癌伴颅内及腹腔广泛转移，鸦胆子仅短期服用，死者也无长期服用史，虽造成鸦胆子中毒的后果，但只存在极轻微的辅助作用，对此法院认定被告卫生院对死者的死亡后果承担10%的赔偿责任。

被告基层医院及省级医院在本次医疗事件中无过错，不承担赔偿责任。

针对主张的损失结合本案，法院认定医疗费为15466.43元，鉴定费6900元，交通费55元，丧葬费12959元，死亡赔偿金123055元，被扶养人生活费19667元，护理费7417元，住院伙食补助费1650元。

原告主张的住宿费因缺乏相应的票据，法院不予支持。

原告主张的精神损害抚慰金法院给予酌情考虑。

依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：

1.被告卫生院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告医疗费为1546.6元，交通费5.5元，丧葬费1295.9元，死亡赔偿金12305.5元，护理费741.7元，住院伙食补助费165元，鉴定费2000元，精神损害抚慰金8000元，合计26060.2元。

2.被告卫生院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告黄某某被扶养人生活费1966.7元。

3.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费2550元，由被告卫生院承担150元，余款2400元由原告承担。

该判决现已生效。

【医学专家点评】

1.尸体解剖病理诊断认为，死者主要死因为肺大细胞未分化癌，致大脑、小脑、脑垂体广泛转移及全身性转移，出现恶病质，全身多器官衰竭致死亡。

2.鸦胆子是有毒性的中药，治疗腹泻有疗效。

但应严格控制药物剂量和入药途径。

一般剂量为0.5g～2g。

成年人服用后可出现恶心、昏睡、四肢麻痹等症状。

3.医生使用鸦胆子药时，未明确告知患者和家属过量服用鸦胆子药时可能产生的后果，为此构成医疗损害。