职工医疗互助保障计划.docx

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职工医疗互助保障计划

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职工医疗互助保障计划

第一章保障对象

第一条在国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位中的在职职工，凡已参加西安市城镇职工基本医疗保险的，均可根据自愿的原则，由本级工会统一组织投保，加入本计划（投保人数不少于单位在职职工总数的80％，在职职工人数少于20人的单位必须100％投保）。

第二条投保时，单位工会须提供本单位近期参加基本医疗保险的保险费收款票据复印件和有关资料。

第三条单位工会有义务向被保障人宣传、解答本计划的内容，使被保障人知晓本计划。

第二章保障期限

第四条本计划保障期限为一年，即一个保障年度。

自本会同意承保、收取保障费并签发保障计划书之次日零时起至保障期满日二十四时止（如果到期没有相应日期，以该月最后一天为准）。

期满后续保须另办手续。

第五条首次投保本计划执行30天免责期。

即初次投保本计划的被保障人在保障期限起算之日起30天内（含30天）发生约定保障事件，本会不承担保障责任。

参加本计划期满之日后15天内办理续保手续，不再执行免责期；延期办理续保手续的，将重新执行30天免责期（每个单位在续保时，其续保比例仍不得少于本计划第一条的规定）。

第六条参保单位在参保后的保障有效期内增加的被保障人，自参保之日起执行30天免责期，但其保障期满日与该单位该期的保障期满日一致。

第三章保障费

第七条本计划一年期保障费每份48元，投保或续保时一次性缴纳。

保障期满，如保障费调整，按新标准执行。

投保本计划并生效后不退保障费。

第八条参加本计划不得重复投保。

每人只能投保一份，超过的份数无效。

第四章保障责任

第九条本计划一年期保障责任为：

被保障人在一个保障年度内一次或多次因病住院所发生的一次性医疗费用，符合《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发[1999]138号）中规定的，且医疗费用超过起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的，本会可给付两次住院医疗保障金，其项目和标准如下：

（一）起付费部分，属首次住院支付300元保障金，属第二次住院支付120元保障金。

（二）纳入基本医疗报销范围的一次性住院医疗费，在起付线以上、最高支付限额（按201*年规定标准）以下，社保报销后个人自付部分的费用，属首次住院按其60％支付保障金，属第二次住院按其30％支付保障金。

（三）对《西安市城镇职工基本医疗保险特殊病种范围管理暂行规定》中第七条规定的特殊疾病门诊治疗（慢性肾功能衰竭，门诊透析；肾移植，用国产抗排斥药；肿瘤放化疗），可比照本计划第九条第

（二）款办法予以支付保障金。

第十条被保障人保障期满时，若该次治疗还未结束，则在治疗结束、医院结算医疗费用后，本会以该次治疗期间保障期内的天数与该次治疗期间内总天数的比例，按规定给付相应比例的医疗保障金；若在保障期满按时续保，则分别按各自的保障期计算，给付医疗保障金。

第十一条一个保障年度期满或一个保障年度内支付两次保障待遇本年度保障责任即告终止。

全部保障期满保障责任完全终止。

第五章除外责任

第十二条发生以下情形之一的，本会不承担保障责任：

（一）投保时，被保障人的条件不符合本计划规定；

（二）被保障人在参保前或参保后30天免责期内发生的医疗费用；

（三）不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；（四）工伤（职业病）、生育及其它不属于基本医疗保险支付范围的；

（五）有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的；（六）未按规定提供证明材料的。

第六章保障金的申请与给付

第十三条被保障人申请保障金时，需持以下证明和材料向本会提出申请；

（一）保障计划书（正本）；

（二）被保障人的身份证原件和参加基本医疗保险的证件；（三）基本医疗保险定点机构和社会保障机构出具的被保障人医疗费结算单据及有关证明材料；

（四）被保障人单位工会出具的证明；（五）本会认为必要的其它证明材料。

第十四条被保障人应在基本医疗保险医疗机构或社会保障机构出具的被保障人医疗费结算单据之日起的3个月内向本会提出申请。

第十五条本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付医疗保障金。

第七章其它

第十六条本保障计划的受益人为被保障人本人或法定继承人。

第十七条在保障责任期内，被保障人变更工作单位应及时报本会备案，并在本市承续基本医疗保险的，保障计划仍然有效。

第十八条续保时如本计划有新的变动调整，则按新计划的规定执行。

第十九条本计划的解释权属于西安市职工保障互助会。

第二十条本计划从二○○五年九月一日起实施。

扩展阅读：

广东省职工医疗互助保障计划

广东省职工医疗互助保障计划

（甲种201*年版）

第一条保障对象

凡本省内机关、企事业单位，女性未满55周岁、男性未满60周岁的在职职工[包括下岗职工、农民工和因工作需要继续留用且未办理离、退休手续的职工（须提供未办理离、退休手续的证明或社保机构批准其延期缴费的证明），但不包括达到法定退休年龄，且已办理退休手续的退休人员]，身体健康，均可参加广东省职工医疗互助保障计划甲种版（以下简称本计划）。

第二条保障条件、

尚未发现患有各种癌症、慢性肾衰竭（尿毒症）、颅内原发性肿瘤手术、冠状动脉旁路手术、心脏瓣膜置换手术、非典型肺炎六种重大疾病的在职职工。

第三条参保办法

参加本计划必须集体参保。

要求参保单位须有60%以上的在职职工参加，且每个参保团体不少于10人（参保单位在职职工少于10人的必须是100%参加），参保手续由本单位工会办理。

第四条保障费和保障金额

每份保障费人民币80元，保障金额为人民币10000元，每个被保障人参保限额最高为5份，即保障金额最高为人民币50000元（超出最高参保限额部分视作无效参保）。

参保单位须根据实际情况，选定同一份数参保。

保障费可由个人缴纳，也可由工会、行政及个人共同承担。

第五条保障期限

1.保障期限每期为三年。

于缴纳保障费并交齐符合要求参保材料后的次日零时起，至保障期满日二十四时止。

首次参保须执行180天的免责期。

2.被保障人在每个保障期内只可参保一次，不得重复参保（重复参保的以首次参保为准，除此以外的视作无效参保）。

第六条保障范围

1.各种原发性癌症。

2.慢性肾衰竭（尿毒症）。

3.颅内原发性肿瘤手术。

4.冠状动脉旁路手术。

5.心脏瓣膜置换手术。

6.非典型肺炎。

以上六种重大疾病的具体定义见附则。

第七条保障责任

1.被保障人在保单生效之日起180天后，经广东省内国家认定的市、县级以上医疗机构（不包

括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）首次确诊患有本计划所保障的六种重大疾病，并经住院治疗者（患“非典型肺炎”确诊后即可申请办理给付手续），可向所在单位工会提出申请，经单位工会审核后，由单位工会向广东省职工保障互助会申请办理给付手续。

2.被保障人患本计划第六条所指一种以上的重大疾病，保障金的给付以其中一种疾病为限，保障金一次性给付后，保障责任自行终止。

3.被保障人自被确诊患有本计划第六条所指的六种重大疾病之日起，超过180天不报案的，将视作自动放弃保障金的给付，保障责任自行终止。

4.保障期满后保障责任自行终止。

第八条续保

1.被保障人在保障期满前30天内办理续保手续的，可取消180天的免责期。

保障期满后办理参保手续的视作首次参保，须执行180天的免责期。

2.续保时增加参保份数的，新增部分视作首次参保，须执行180天的免责期。

第九条除外责任

有下列情况之一者，广东省职工保障互助会将不承担给付保障金的责任：

1.被保障人在参保前曾患或已患本计划第六条所指的六种重大疾病其中一种或一种以上的疾病。

2.被保障人于保单生效之日起180天内被确诊患有本计划第六条所指的六种重大疾病（“非典型肺炎”除外）。

3.被保障人在首次参保或续保时女性超过55周岁、男性超过60周岁（符合保障对象的职工除外）。

4.参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺瞒、作弊行为。

5.被保障人因战争、军事行动、暴乱、核辐射所致本计划第六条所指的六种重大疾病。

6.被保障人在广东省境外医疗机构确诊的。

7.医疗误诊。

发现有以上1～5项情况者，保障责任自行终止。

第十条保障金的申请

1.申请保障金须提供的材料

（1）有效的“投保单”及“名单”复印件（续保的须提供上一个保障期的“投保单”及“名单”复印件）。

（2）被保障人的身份证复印件。

（3）被保障人要求保障金给付的申请书。

（4）被保障人同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书。

（5）被保障人所在单位工会证明。

（6）广东省内国家认定的市、县级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的疾病诊断证明、入院记录（住院记录）、出院小结、手术报告、病理报告、血液检验等方法确诊疾病的检查检验报告单和本会认为必须提供的其它证明材料。

2.本会收到被保障人手续齐备的申请给付材料后，在30个工作日内经调查核实无误后，给付或拒付保障金。

若遇特殊情况则在90个工作日内予以解决。

第十一条附则

本计划保障范围所指的六种重大疾病必须符合下列定义：

1.各种原发性癌症：

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

2.慢性肾衰竭（尿毒症）：

指因肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗或施行肾移植手术。

3.颅内原发性肿瘤手术：

指首次生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括：

垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤），并施行开颅摘除手术。

4.冠状动脉旁路手术：

指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，并接受开胸冠状动脉旁路手术。

5.心脏瓣膜置换手术：

指接受开胸进行心脏瓣膜置换的手术。

6.非典型肺炎：

指由省、市政府定点医疗机构治疗确诊的患者。

第十二条本计划从二六年五月一日起执行。

第十三条本计划最终解释权归广东省职工保障互助会。

广东省职工医疗互助保障计划问答

一、什么是《职工医疗互助保障计划》？

《职工医疗互助保障计划》是为配合基本医疗改革，切实解决职工群众”看病难”，维护职工利益、提高职工医疗保障水平而实施的一项保障计划。

二、《职工医疗互助保障计划》的保障对象包括哪些？

凡本省内机关、企事业单位女性未满55周岁，男性未满60周岁的在职职工、中央及外省市在穗单位职工、单位的离岗退养人员、签订一年以上“劳动合同”的合同制职工，身体健康（以往从未患过本计划规定的特种重大疾病），均可依据自愿原则，在本级工会统一组织下团体参加本计划。

三、为什么要推行《职工医疗互助保障计划》？

为配合广东省城镇职工基本医疗保险改革，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，由广东省总工会推出了《职工医疗互助保障计划》，目的是使不幸患上特种重大疾病的职工能及时得到有效的医疗保障。

四、省委、省政府有什么文件支持开展《职工医疗互助保障计划》？

201*年7月1日，省人民政府发出《关于帮助困难群众解决“看病难”问题的通知》（粤府〈201*〉47号），要求各市、县“建立健全大额医疗费用补偿办法，支持工会举办职工医疗互助保障计划，解决最低生活保障线以下困难人口和部分大病患者超过保险封顶线以上的部分医疗费用”。

9月10日，省委发出《关于全面贯彻“三个代表”重要思想，进一步加强工会工作的意见》（粤发〈201*〉9号），其中要求“进一步完善社会保障体系，积极推行职工互助合作保障”。

这是党和政府关心群众疾苦，积极解决群众“看病难”问题的有力举措。

是对工会工作的极大支持。

五、参加《职工医疗互助保障计划》能得到什么保障？

保障金给付标准如何确定？

凡参加《职工医疗互助保障计划》的职工，在投保单生效之日起的180天后至生效之日起三年内，如患有以下各种疾病中的任何一种：

1、各种原发性癌症；2、慢性肾衰竭即尿毒症；3、颅内原发性肿瘤手术；4、冠状动脉旁路手术；5、心脏瓣膜置换手术，

6、非典型肺炎（取消180天免责期，经省、市政府定点医疗机构确认后即可获得保障金），经县级以上医院确诊后获得保障，给付相应保障金。

保障金额的赔付标准根据职工投保保障费的份数来确定，保障费最低每份80元，相应赔付金为一万元，最高赔付金为5万元（即5份）。

六、参加《职工医疗互助保障计划》投保资金如何