《支气管哮喘基层诊疗指南》要点.docx

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《支气管哮喘基层诊疗指南》要点

《支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》要点

一、概述

（一）定义

支气管哮喘（简称哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。

临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。

哮喘是一种异质性疾病。

（二）流行病学  

近年哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势。

（三）分期

1．急性发作期：

  指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

2．慢性持续期：

  指患者每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

3．临床缓解期：

  指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。

二、病因和发病机制

（一）诱因或危险因素

很多变应原和诱因会导致哮喘急性发作，常见的诱因见表1。

（二）发病机制 

哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道炎症-免疫机制、神经调节机制和遗传机制。

1．气道炎症-免疫机制：

（1）气道炎症形成机制：

（2）气道高反应性（AHR）：

（3）气道重构：

2．神经调节机制：

3．遗传机制：

（三）病理

三、诊断、病情评估与转诊

（一）诊断

1．临床表现：

（1）症状：

  典型的症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。

哮喘症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经支气管舒张剂等平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

某些患者在缓解数小时后可再次发作。

夜间及凌晨发作/加重是哮喘的重要临床特征。

有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。

此外，临床上还存在无喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为慢性咳嗽症状，以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。

（2）体征：

  发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。

心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。

非发作期体检可无异常发现。

因此，未闻及哮鸣音，也不能排除哮喘。

2．辅助检查：

（1）痰液检查：

（2）肺功能检查：

通气功能检测：

  哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第1秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1／FVC％）以及呼气流量峰值（PEF）均下降；残气量（RV）及残气量与肺总量比值增加。

其中以FEV1／FVC％<70％或FEV1低于正常预计值的80％为判断气流受限的最重要指标。

支气管舒张试验（BDT）：

 用于测定气道的可逆性改变。

常用吸人支气管舒张剂包括沙丁胺醇。

舒张试验阳性判断标准：

吸人支气管舒张剂15min后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加>12％，且其绝对值增加>200ml。

BDT提示存在气道阻塞的可逆性。

PEF及其变异率测定：

  PEF可反映肺通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。

哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降，故监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。

连续2周或以上监测PEF，平均每日昼夜PEF变异率>10％，提示存在可逆性的改变。

测定PEF昼夜变异率有助于哮喘患者自我监测和评估病情。

支气管激发试验（BPT）用于测定气道反应性。

常用吸人激发剂为乙酰甲胆碱和组织胺。

观察指标包括FEV1、PEF等。

BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70％以上患者的检查。

（3）胸部X线/CT检查：

（4）特异性变应原检测：

  测定变应性指标，结合病史有助于对患者的病因诊断和脱 离致敏因素的接触。

3．诊断标准：

（1）可变的呼吸道症状和体征：

  ①反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（2）可变的呼气气流受限客观证据：

  有气流受限的客观证据（在随访过程中，至少有1次气流受限的证据，FEV1/FVC％<75％），同时具备以下气流受限客观检查中的任1条：

①BDT阳性（吸人支气管舒张剂后，FEV1增加>12％且绝对值增加>200m1）；②PEF平均每日昼夜变异率>10％（每日监测PEF2次、至少2周）；③抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加>12％且绝对值增加>200m1）；④运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降 低>10％且绝对值降低>200m1）；⑤BPT阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20％）。

符合上述第1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。

（--）病情评估

1．哮喘非急性发作期的控制水平分级：

  哮喘控制水平又可分为良好控制、部分控制和未控制3个等级，具体指标见表2。

2．哮喘急性发作期的病情严重度分级：

  哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，见表3。

3．其他评估

（1）评估患者是否有合并症；

（2）评估哮喘的触发因素；

（3）评估患者药物使用的情况。

4．评估患者的临床控制水平：

  可以采用哮喘控制测试（ACT）问卷评估哮喘患者的控制水平（表4）。

ACT简便、易操作，适合在基层医院应用。

5．评估患者有无未来急性发作的危险因素：

（三）鉴别诊断

哮喘应注意与左心功能不全、慢阻肺、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别。

其鉴别要点见表5。

（四）并发症

哮喘严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢陛并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

（五）转诊指征

当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊：

1．紧急转诊：

  当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作（表3），经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊（图2）。

2．普通转诊：

（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括BDT、BPT、运动激发试验等）；

（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；（3）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。

2．普通转诊：

（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括BDT、BPT、运动激发试验等）；

（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；（3）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。

四、治疗 

虽然目前哮喘尚不能根治，但长期规范化治疗可使大多数哮喘患者达到良好或完全的临床控制，减少复发乃至不发作。

哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险，即在使用最小有效剂量药物治疗的基础上，或不用药物能使患者活动不受限制，并能和正常人一样生活、学习和工作。

（一）慢性持续期哮喘治疗

1．药物治疗：

（1）常见药物：

  治疗哮喘的药物主要分为两类：

 一是控制类药物，即需要每天使用并长时间维持应用的药物，主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态，包括吸人性糖皮质激素（ICS，最有效安全的控制类药物）、ICS，长效β2受体激动剂 （ICS/LABA）、全身性激素、白三烯调节剂（LTRA）、缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体；二是缓解类药物，又称急救药物，急性发作时可按需使用，主要通过迅速解除支气管痉挛从而缓解患者哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂（sABA）、ICS/福莫特罗、全身性激素、吸人型抗胆碱能药物、短效茶碱。

①糖皮质激素：

  是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。

ICS可有效控制气道炎症、降低气高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生命质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度。

哮喘慢性持续期以吸入给药最为常见，常见的吸人制剂主要有二丙酸倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松。

常见的使用剂量见表6。

口服给药用于：

•应用大剂量ICS/LABA后仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖性哮喘，一般推荐半衰期较短的激素，推荐采用每天或隔天给药的方式，泼尼松的每日维持剂量最好≤10mg；

•对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的哮喘患者，推荐使用泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7d。

严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者可以静脉给药，推荐用法：

氢化可的松400～l000mg/d分次给药，或甲泼尼龙80～160mg/d，地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

注意事项：

长期吸人临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者可出现口咽部的不良反应。

②β2受体激动剂：

  通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。

SABA主要有沙丁胺醇和特布他林，是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物。

沙丁胺醇气雾剂每次1～2喷，按需给药；沙丁胺醇片剂每次l～2片。

口服给药虽然方便，但是不良反应相对较大。

LABA舒张支气管平滑肌的作用可持续12h以上，主要有沙美特罗和福莫特罗。

福莫特罗起效 快，也可作为缓解药物按需使用。

长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA。

③ICS/LABA复合制剂：

  ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，联合使用可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度慢性持续哮喘患者的长期治疗，常用剂量为氟替卡松，沙美特罗50/100μg或50/250μg，每次l吸，2次/d；布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，每次1～2吸，2次/d，每日最大剂量不超过6吸。

④LTRA：

  可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。

常用的药物有孟鲁司特：

10mg1次/d。

⑤茶碱：

  具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸机的作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。

常用口服茶碱：

氨茶碱，每次0.1～0.2g，3次/d；多索茶碱，每次0.2～0.4g，2次/d；茶碱缓释片（缓释型茶碱），每次0.1～0.2g，2次/d。

常用静脉茶碱：

氨茶碱，首次负荷剂量4～6mg/kg，维持剂量每小时0.5～0.8g/kg；多索茶碱每次O.3g，1次/d。

⑥抗胆碱药物：

⑦其他治疗哮喘药物：

⑧正确使用吸人装置：

 哮喘药物吸人装置种类繁多，使用不当会因药物不能到达气道而不能起到充分抗炎和平喘作用，从而导致哮喘控制不佳，并增加哮喘急性发作的风险，以及口咽部沉积药物过多 而增加吸人药物的不良反应，甚至使患者产生抵触吸人制剂的情绪。

因此让患者掌握吸人制剂的正确使用方法非常重要。

常用吸人装置的特点见表7。

（2）制定治疗方案：

①初始治疗方案：

  一旦哮喘诊断明确，应尽早开始哮喘的控制治疗，对成人哮喘的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的治疗方案。

大多数哮喘患者推荐吸人低剂量ICS作为初始治疗方案；若患者大多数天数有哮喘症状、夜醒每周1次及以上或存在任何危险因素，推荐中/高剂量ICS或低剂量ICS/LABA治疗；对于严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服激素，同时开始选择大剂量ICS或中剂量ICS/LABA作为维持治疗。

此外，近期研究显示按需应用ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）治疗轻度哮喘有效且不良反应更低，是治疗轻度哮喘的选择之一。

②长期治疗方案：

  整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案。

药物治疗方案的升降级参照表8进行选择。

大部分哮喘患者的治疗方案可从第2级治疗开始，从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸人激素为主的哮喘控制药物，在以上每一级中应按需使用缓解药物，缓解药物与SABA相比，可以更好地缓解哮喘症状和降低急性发作风险。

如果使用当前治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。

③降级治疗原则：

•当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险因素或固定性气流受限，需要在严密监控下进行降级治疗；

•选择合适时机进行降级治疗：

 避开呼吸道感染、妊娠、旅游等；

•每一次降级治疗都应视为一次试验，使 者参与到治疗中，记录哮喘状态（症状控制、肺功能、危险因素），书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化，并定期随访，确保患者有足够的药物恢复到原来的治疗方案；

•通常每3个月减少ICS剂量25％～50％是安全可行的。

若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

2．非药物治疗：

非药物治疗可减轻哮喘患者的症状、减少未来急性发作风险。

（1）脱离变应原：

（2）戒烟及避免香烟暴露：

（3）体育运动：

（4）职业性哮喘：

（5）药物：

（6）健康饮食：

（二）急性发作哮喘的治疗

治疗原则是去除诱因，使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素，治疗流程可参考图2。

五、疾病管理

（一）诊断流程

哮喘患者诊断流程见图3。

（二）长期管理和随访

六、预后 

哮喘的转归和预后因人而异。

通过合理治疗与管理，绝大多数的患者可以控制哮喘症状，避免 急性发作。

而不规范治疗或依从性差者，哮喘反复发作，病情逐渐加重，气道发生不可逆性损害和重构，持续的气流受限，转变为重症哮喘，最后并发肺源性心脏病、呼吸衰竭等，预后较差。

七、预防

哮喘是一种异质性疾病，由基因和环境因素共同作用所致，这些相互作用可能发生在生命早期或者胎儿期。

在孕期或者生命早期可能存在环境因素影响哮喘发生的“时机窗”。

多种环境因素包括生物因素和社会因素，都可能导致哮喘的发生。

这些环境中的危险因素主要集中在营养、过敏原（包括吸人过敏原和摄入过敏原）、污染物（特别是环境中的烟草）、微生物和社会心理因素等方面。

（一）母乳喂养

（二）维生素D

（三）吸人过敏原

（四）污染物

（五）微生物因素

（六）药物及其他因素

（七）社会心理因素

八、健康教育

（一）正确使用吸人装置的指导和培训

（二）增加用药依从性

（三）传授哮喘知识

（四）病情自我监测和管理