红十字医院申报二级医院评审自查评估报告.docx

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红十字医院申报二级医院评审自查评估报告

申报“二级”医院评审自查评估报告

ⅩⅩ县红十字医院

红十字医院申报“二级”评审自查汇报材料目录

第一部分医院简介……………………………………3

第二部分实施分级管理申报“二级”评审……………4

第三部分《医疗机构基本标准》自查情况……………7

第四部分医院评审自查报告…………………………9

前言

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上一个新台阶！

2013年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。

医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。

通过医院自查、评估达到了二级综合医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。

根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级综合医院标准，现将我院自查情况报告如下：

第一部分 医院简介

ⅩⅩ县红十字医院是一所集医疗、护理、预防、健康体检、健康咨询于一体的现代化综合型医疗机构，并与山西省汾阳医院互相医疗联体，且是县新农合（单病种）、职工医保、居民医保及门诊慢性病报销、中阳县、石楼县出院直补的定点医疗机构，坐落于田家沟南路128号（307国道旁），创建于2011年6月，建筑面积4千余平方米。

我院发扬“人道，博爱，奉献”的精神；坚持“质量第一、健康第一、安全第一”宗旨，力争将医院打造成一流的综合型医疗机构。

院内有内科、外科、妇科、儿科、皮肤科等专家常年坐诊，能治疗各种常见病和疑难病症。

医院设有床位数107张，设有皮肤科、内科、外科、中医科、妇科、儿科、口腔科、等7余个临床科室。

皮肤科为我院的重点龙头科室。

拥有CT、数字化DR摄影、彩超、检验、脑超等10个医技科室和60余件先进的大型医疗设备，并拥有完善的HIS系统和病案系统及完整床头呼叫系统装置。

医护人员共计125名，其中：

高级职称4人，中级职称20人，初级职称63人，行政后勤人员38人。

能开展皮肤科疑难病症的治疗、激光治疗；手足外科断指（趾）再植；体外冲击波治疗；颈腰椎肩盘突出；电子阴道镜、红外乳透、利普刀。

ⅩⅩ县红十字医院始终坚持以“病人为中心”的服务理念，倡导“精心为患者排忧解难，真诚替健康精打细算”的方针，为患者进行人性化、精细化、规范性、个体化的亲情优质护理服务。

将以精湛的医术、满腔的热忱、崭新的面貌、温馨的环境，赤诚为人民的健康做出更大的贡献。

第二部分 实施分级管理  申报“二级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。

为了使申报“二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、医技、门诊部、财务、后勤保障八个专业职能科，各职能科均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。

整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：

成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。

在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准（试行）》和《二级医院等级评审标准》，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了普通病房，护士站实行开放式办公。

二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超CT、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。

既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设 专业打造

为确保医院向综合医院发展，医院高度重视皮肤科专科建设、专业投入，定期选送到北京301医院、汾阳三甲医院等进修。

人才培养力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。

近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。

以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。

建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科三级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院委会讨论、中层干部、科护士长实行聘任制。

各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。

医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。

医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。

为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新年职工晚会。

融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！

激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！

找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。

第三部分  《医疗机构基本标准》自查情况

 一、床位设置：

医院编制床位45张，开放床位107张。

二、科室设置：

（一）临床科室：

预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、皮肤科、感染科、急诊科、麻醉科、中医科、共计12个科目门诊、住院治疗。

（二）医技科室：

设有药剂科、检验科、影像科、手术室、、消毒供应室、病案室、血库。

三、人员：

（一）每床配备人员：

3:

1人

（二）病区实际每床配备1：

0.4名护士；

（三）有4名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：

全自动洗板机1台，显微镜3台，化学发光免疫分析仪1台，自动化酶免分析仪1台、电热恒温培养箱1台，气相色谱仪，自动顶空进样器、氮氢空一体机，低速离心机2台，水浴箱，自动血流变测试仪，动态血沉仪，全自动生化分析仪，电解质分析仪，全自动凝血测试仪，尿液分析仪，全自动血液分析仪，全自动煎药包机，自动洗胃机，立式压力蒸汽灭菌器2台，x射线诊断设备，CT，紫外线光疗仪（全窗、半窗）伍德灯，二氧化碳激光治疗机，半导体激光治疗机，E光机，电动流吸引器2台，超薄式细胞自动制片机，电子阴道镜数字式像系统，心电监护仪2台，电动吸引器2台，高频电刀，参数床边监护仪2台，手术无影灯2台，老肯牌型空气消毒机，普通手术台，麻醉呼吸机，电动砖据，牙科中和治疗机，6VN压力蒸汽灭菌器，肛肠综合治疗仪，超声雾化熏洗机，结肠水疗仪，TOP治疗器，高频电刀，超声经颅多普勒血流分析仪，红外乳腺诊断仪，电子血压计，动脉硬化检查装置，超声骨密度机，人体成分分析仪，电测听，肺功能仪，带状光检眼镜，裂隙灯显微镜，物管检测器，检眼镜，彩色多普勒超声系统，粘合式十二道心电图机2台。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：

床１张，床垫1条，被子１条，褥子１条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜 １个；暖水瓶１个。

有病员服和床头信号灯。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金5万元。

第四部分医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。

医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十六项医疗核心制度建立健全，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科三级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。

组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。

病房床位数与病房护士比1:

0.4，专业化培训护士比例达到规定要求。

卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。

床位数与卫技人员比1:

0.86，B超，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加强了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。

近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。

根据医院的等级