病历体格检查病史采集问卷.docx
《病历体格检查病史采集问卷.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历体格检查病史采集问卷.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
病历体格检查病史采集问卷
附件5
中医住院医师病历书写考核评分表
培训基地：
科室名称：
测试对象：
测试病种：
病案号：
考核内容
标准分
得分
一般情况
基本信息齐全无错漏
1
主诉
主要症状描述准确，发病时间无错漏
3
符合主诉书写要求
1
现病史
起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的病因
15
主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏
有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史
既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确
5
有关的阴性病史有反映
体格检查
中医四诊信息无遗漏
10
项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确
重要体征特点描述完整，表述确切
专科情况描述完整，表述确切
辅助检查
已检查项目无遗漏，描述完整
5
诊断分析
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
5
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：
问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
附件6
中医住院医师临床能力评分表（体格检查部分）
培训基地：
科室名称：
测试对象：
测试病种：
病案号：
检查项目
考核内容
标准分
得分
整体印象
医学人文关怀、沟通能力、仪容仪表
3
生命体征
项目齐全：
体温、脉搏、呼吸、血压
1
操作规范
2
全身一般情况
中医望、切诊
神智、精神、体型、神色、营养、步态等一般情况
5
皮肤粘膜、浅表淋巴结
望舌质、舌苔，切脉象
头颈部
头面部、气管、甲状腺
2
肺部检查
视诊
呼吸运动（形式、节律、幅度）
2
触诊
胸廓扩张度、胸膜摩擦感
5
触觉语颤
叩诊
叩诊音（手法正确、各部位无遗漏）
8
肺下界、肺下界移动度
听诊
呼吸音、啰音
8
语音传导、胸膜摩擦音
心脏检查
视诊
心前区（隆起、凹陷、异常搏动）
2
心尖搏动
触诊
心尖搏动
2
震颤、心包摩擦感
叩诊
叩诊手法正确
8
心浊音界判定准确
听诊
听诊顺序、位置正确
10
听诊内容：
心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音等
腹部检查
视诊
外形、呼吸运动、肠胃形及蠕动波、腹壁静脉曲张等
4
皮肤（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、脐部、疝）
触诊
腹壁腹壁紧张度、压痛、包块、麦氏点压痛反跳痛
10
肝脏手法正确、报告内容完整
胆囊手法正确、Murphy征判断正确
脾脏手法正确、报告内容完整
其他液波震颤
叩诊
肝区、脾区、肾区叩击痛
8
其他移动性浊音
听诊
肠鸣音
2
振水音
脊柱四肢
活动度，压痛，水肿等
4
专科检查
根据病种完成合适的专科检查
10
完成时间
过快或超时（要求20分钟内完成）
4
合计
100
考核专家签名：
附件7
住院医师临床能力考核评分表（病史采集部分）
培训基地：
科室名称：
测试对象：
测试病种：
病案号：
考核项目
考核内容
标准分
得分
一般项目
姓名、年龄、职业等基本信息
1
现病史
起病情况（急、缓）与患病时间
2
病因及诱因
主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素等）
6
病情的发展与演变（主要症状变化及新出现的症状）
伴随症状（包括重要的阴性症状）
2
诊治过程（诊疗单位、诊治措施及效果）
2
病后的一般状况（精神、食欲、体重、二便、睡眠等）
1
既往史
既往健康状况
2
曾患疾病（特别是与现病史有关的疾病）
外伤、手术、输血、过敏史
个人史
生活起居或职业特点、烟酒等不良嗜好
1
婚育史（妇女含月经史）
家族史
与本病相关的近亲患病情况
1
总体效果
注意医学人文关怀，仪容仪表大方得体，沟通表达顺畅，逻辑条理清晰
2
合计
20
考核专家签名：
附件8
中医住院医师临床能力考核评分表（门诊部分）
培训基地：
科室名称：
测试对象：
测试病种：
病案号：
评价项目
标准分
得分
病史
病史询问主次清楚，态度语言亲切和蔼，问诊内容齐全，用词恰当，符合实际病情，能抓住要点
20
查体
体格检查既要全面、系统、详细，又要有重点。
充分运用望、闻、问、切诊或视、触、扣、听等
15
诊断
明确无误，主次排列得当，能体现中西医双重诊断，必要时借助西医诊断确诊
20
处理
切中病机，辩证合拍，施治准确，法度严谨
8
处方书写
符合群臣佐使，书写工整，符合规范，用量用法详尽
6
交代病情
饮食、起居、预后交代清楚
4
医学人文
与患者交流沟通得当，全程注意人文关怀
5
病历书写
符合规范，内容全面，书写工整
2
提问
问题
20
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
考核专家签名：
附件9
中医住院医师规范化培训对象调查问卷
一、基本信息
培训基地：
姓名：
（可以不询问）性别：
年龄：
毕业院校：
毕业专业：
培训年限：
现处于住院医师培训第___阶段第___年
学员身份：
培训基地职工□社会人□其他单位委托培养□
二、相关信息（共性）
1、是否组织入院教育（是□否□）；内容有哪些（培训政策□、培训待遇□、管理规定□）
2、是否有专职培训管理人员（是□否□）
3、进入培训基地（入科）是否有专人负责培训工作（是□否□），是否有日常考核（是□否□）
4、是否安排严格的科室轮转（是□否□）；医院图书馆（是□否□）提供借阅书籍和信息检索
5、是否有出科考核（是□否□），出科考核内容（理论□、技能操作□、病例分析□）
6、各科（是□否□）有教学查房、小讲课核疑难危重病例讨论
7、是否在医院模拟训练中心进行过训练（是□否□），最近一次大概时间和培训内容
8、是否有开展优秀带教医师、优秀师承指导老师、培训学员遴选（是□否□），是否有经费表彰（是□否□）
9、是否提供住宿（是□否□），若否，是否提供住宿、交通补贴（是□否□），每月多少（）
10、是否发放过夜班费（是□否□）、加班费（是□否□）
11、带教医师是否指导你接诊新病人（是□否□）、是否指导你书写病历（是□否□）
12、是否有对带教医师开展过评价（是□否□）
三、满意度
对医院整体培训安排是否满意（是□否□）；
不满意部分（入院教育□、经费保障□、入科教育□、轮转安排□、老师带教□）；
（________________________________________________）
四、社会人调查信息
1、是否与培训基地签订培训合同或协议（是□否□）；
2、培训基地是否协助参加国家医师资格考试、办理执业注册、变更等（是□否□）；
3、培训基地是否协助办理人事档案核相关社会保险（是□否□）；
4、工资奖金是否与培训基地同年住院医师同等待遇（是□否□）；
五、委托培养调查信息
1、原单位工资（是□否□）；
2、培训基地是否提供与培训基地同年资住院医师同等待遇（奖金部分）（是□否□）；
六、中医专业硕士研究生规培培养调查信息
1、培训基地是否协助参加国家医师资格考试等（是□否□）；
2、培训基地是否开展师承教育（是□否□）；
3、培训基地是否对中医专业硕士研究生同等带教（是□否□）；
七、意见和建议
升级会员 