病历体格检查病史采集问卷.docx

1、病历体格检查病史采集问卷附件5中医住院医师病历书写考核评分表培训基地： 科室名称：测试对象： 测试病种： 病案号：考核内容标准分得分一般情况基本信息齐全无错漏1主诉主要症状描述准确，发病时间无错漏3符合主诉书写要求1现病史起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的病因15主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚现病史与主诉内容一致其他病史既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确5有关的阴性病史有反映体格检查中医四诊信息无遗漏10项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确重要体征特点描述完整，表述确切专科情况描述完整，表述确切

2、辅助检查已检查项目无遗漏，描述完整5诊断分析中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况10对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理诊断中医诊断及中医证型正确、规范、完整10诊断主次顺序无误诊疗计划方案制定正确、完整，针对性强5专家提问结合本病例提3个问题15问题1：问题2：问题问题2：问题3：合计100 考核专家签名：附件6中医住院医师临床能力评分表（体格检查部分）培训基地： 科室名称：测试对象： 测试病种： 病案号：检查项目考核内容标准分得分整体印象医学人文关怀、沟通能力、仪容仪表3生命体征项目齐全：体温、脉搏、呼吸、血压1操作规范2全身一般情况中医望、切诊神智、精神、体型、神色、

3、营养、步态等一般情况5皮肤粘膜、浅表淋巴结望舌质、舌苔，切脉象头颈部头面部、气管、甲状腺2肺部检查视诊呼吸运动（形式、节律、幅度）2触诊胸廓扩张度、胸膜摩擦感5触觉语颤叩诊叩诊音（手法正确、各部位无遗漏）8肺下界、肺下界移动度听诊呼吸音、啰音8语音传导、胸膜摩擦音心脏检查视诊心前区（隆起、凹陷、异常搏动）2心尖搏动触诊心尖搏动2震颤、心包摩擦感叩诊叩诊手法正确8心浊音界判定准确听诊听诊顺序、位置正确10听诊内容：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音等腹部检查视诊外形、呼吸运动、肠胃形及蠕动波、腹壁静脉曲张等4皮肤（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、脐部、疝）触诊腹壁 腹壁紧张度、压痛、包块、麦氏点压痛反跳

4、痛10肝脏 手法正确、报告内容完整胆囊 手法正确、Murphy征判断正确脾脏 手法正确、报告内容完整其他 液波震颤叩诊肝区、脾区、肾区叩击痛8其他 移动性浊音听诊肠鸣音2振水音脊柱四肢活动度，压痛，水肿等4专科检查根据病种完成合适的专科检查10完成时间过快或超时（要求20分钟内完成）4合计100考核专家签名：附件7住院医师临床能力考核评分表（病史采集部分）培训基地： 科室名称：测试对象： 测试病种： 病案号：考核项目考核内容标准分得分一般项目姓名、年龄、职业等基本信息1现病史起病情况（急、缓）与患病时间2病因及诱因主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素等）6病情的发展与演变（

5、主要症状变化及新出现的症状）伴随症状（包括重要的阴性症状）2诊治过程（诊疗单位、诊治措施及效果）2病后的一般状况（精神、食欲、体重、二便、睡眠等）1既往史既往健康状况2曾患疾病（特别是与现病史有关的疾病）外伤、手术、输血、过敏史个人史生活起居或职业特点、烟酒等不良嗜好1婚育史（妇女含月经史）家族史与本病相关的近亲患病情况1总体效果注意医学人文关怀，仪容仪表大方得体，沟通表达顺畅，逻辑条理清晰2合计20考核专家签名：附件8中医住院医师临床能力考核评分表（门诊部分）培训基地： 科室名称：测试对象： 测试病种： 病案号：评价项目标准分得分病史病史询问主次清楚，态度语言亲切和蔼，问诊内容齐全，用词恰当

6、，符合实际病情，能抓住要点20查体体格检查既要全面、系统、详细，又要有重点。充分运用望、闻、问、切诊或视、触、扣、听等15诊断明确无误，主次排列得当，能体现中西医双重诊断，必要时借助西医诊断确诊20处理切中病机，辩证合拍，施治准确，法度严谨8处方书写符合群臣佐使，书写工整，符合规范，用量用法详尽6交代病情饮食、起居、预后交代清楚4医学人文与患者交流沟通得当，全程注意人文关怀5病历书写符合规范，内容全面，书写工整2提问问题20合计100请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述考核专家签名：附件9中医住院

7、医师规范化培训对象调查问卷一、基本信息培训基地：姓名：（可以不询问） 性别： 年龄：毕业院校： 毕业专业：培训年限： 现处于住院医师培训第_阶段第_年学员身份：培训基地职工 社会人 其他单位委托培养二、相关信息（共性）1、是否组织入院教育（是否）；内容有哪些（培训政策、培训待遇、管理规定）2、是否有专职培训管理人员（是否）3、进入培训基地（入科）是否有专人负责培训工作（是否），是否有日常考核（是否）4、是否安排严格的科室轮转（是否）；医院图书馆（是否）提供借阅书籍和信息检索5、是否有出科考核（是否），出科考核内容（理论、技能操作、病例分析）6、各科（是否）有教学查房、小讲课核疑难危重病例讨论7

8、、是否在医院模拟训练中心进行过训练（是否），最近一次大概时间和培训内容8、是否有开展优秀带教医师、优秀师承指导老师、培训学员遴选（是否），是否有经费表彰（是否）9、是否提供住宿（是否），若否，是否提供住宿、交通补贴（是否），每月多少（ ）10、是否发放过夜班费（是否）、加班费（是否）11、带教医师是否指导你接诊新病人（是否）、是否指导你书写病历（是否）12、是否有对带教医师开展过评价（是否）三、满意度对医院整体培训安排是否满意（是否）；不满意部分（入院教育、经费保障、入科教育、轮转安排、老师带教）； （_）四、社会人调查信息1、是否与培训基地签订培训合同或协议（是否）；2、培训基地是否协助参加国家医师资格考试、办理执业注册、变更等（是否）；3、培训基地是否协助办理人事档案核相关社会保险（是否）；4、工资奖金是否与培训基地同年住院医师同等待遇（是否）；五、委托培养调查信息1、原单位工资（是否）；2、培训基地是否提供与培训基地同年资住院医师同等待遇（奖金部分）（是否）；六、中医专业硕士研究生规培培养调查信息1、培训基地是否协助参加国家医师资格考试等（是否）；2、培训基地是否开展师承教育（是否）；3、培训基地是否对中医专业硕士研究生同等带教（是否）；七、意见和建议