补元养心汤对扩张型心肌病心肾功能不全的影响技术报告2.docx
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补元养心汤对扩张型心肌病心肾功能不全的影响技术报告2
补元养心汤对扩张型心肌病心肾功能不全的影响
技术报告
扩张型心肌病（DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。
DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。
DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。
第一部分现代医学对扩张型心肌病的研究
1、流行病学调查
扩张型心肌病可发生于世界各地。
由于认识提高，发现本病的发病率、患病率和死亡率均有逐渐增高的趋势，并发现在热带、亚热带地区高发，个别地区本病占心脏病的首位。
目前有关本病发病率和患病率的资料甚少，因此真正的发病率和患病率尚不清楚。
DCM在20-40岁之间多发，40岁以下者约占全部患者的56%，男性多于女性，男女比是3.4:
1.黑人多于白人，发病率比为2.5:
1。
扩张型心肌病在我国的发病情况尚缺乏系统的报道，在流行病学研究中，关于扩张型心肌病的发病率和患病率的报道有很大的差异。
1978年广西南宁通过对6个县抽样检查66632例，年龄在7-93岁，确诊为原发性扩张型心肌病者为56例，患病率为84.0/10万人，占该地区各种心脏病自然发病率的第4位。
根据哈尔滨医科大学4000例尸解结果，DCM的检出率为0.45%。
北京阜外心血管病广泛采用超声心动图的方法调查全国9个地区8080例患者，发现我国DCM患病率为19/10万人。
2、临床表现
在DCM的多种临床表现中，其最主要的临床特征为充血性心力衰竭、心律失常、动脉栓塞、胸痛以及猝死。
DCM早期患者症状轻，起病缓慢，可出现不同程度的心功能不全。
有些患者在体检或是因其他疾病就诊时发现有心脏的扩大或心电图异常，进一步检查才确诊。
随着病情的进一步发展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血等充血性心力衰竭的表现。
严重的患者在晚期可发生肺水肿。
通常左心功能不全的严重程度和病程与左心室扩张程度呈正比。
出现右心衰竭症状时，多已进入病程后期，此时因右心收缩功能不全导致右心搏出量减少，肺淤血减轻，患者的呼吸困难可以减轻。
同时病人可出现肝脏增大、下肢水肿、腹胀等体循环淤血症状。
在晚期，常出现严重的全心衰竭。
一旦出现顽固性心力衰竭，约半数的患者存活时限小于1年。
3、诊断与治疗
DCM的诊断尚无明确的指标，其症状、体征和实验室检查缺乏特异性，早期临床表现隐匿或不典型，因此临床上早期诊断困难。
目前其诊断主要根据临床表现如心力衰竭的症状和体征，胸部X线片、超声心动图发现心脏扩大和心室收缩活动普遍减弱，伴或不伴心电图异常，并排除其他继发性心肌病而做出。
扩张型心肌病原因未明，西医治疗尚无特殊的防治方法。
对于扩张型心肌病的治疗原则是治疗充血性心力衰竭和各种心律失常以及预防肺、体循环栓塞，延长患者寿命。
治疗目的：
纠正血液动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重；保护心脏，延长存活时间。
其主要的药物治疗包括强心、利尿、扩血管等，地高辛可以改善心功能，利尿剂可以改善心力衰竭的症状，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和螺内酯可以改善心力衰竭患者的预后，但是ACEI和ARB常常恶化肾功能，螺内酯会导致高钾血症。
因此对于扩张型心肌病心肾综合征的患者应在治疗心衰的基础上注重保护肾功能，但是这样又限制了西药对心力衰竭的治疗。
4、心肾综合征的提出
4.1概念
在扩张型心肌病患者可出现心肾综合征（cardiorenalsyndrome，CRS），是西医所定义的进行性充血性心力衰竭引起的肾功能下降的病症，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害，是病变发展到终末期的表现，以心力衰竭和（或）肾功能恶化和（或）利尿剂抵抗等进展性心肾功能调控障碍为特征性的临床表现。
相关数据显示，在充血性心力衰竭患者中肾功能不全者很常见。
在超过10万的急性失代偿心衰患者中几乎1/3的人伴有肾功能不全。
另有研究显示，肾小球滤过率每下降1ml/min，死亡率增加1%。
因此肾功能不全是心力衰竭患者的一个独立预后指标。
另有研究表明，在一个充血性心衰的门诊患者的研究中，纽约心功能Ⅳ级中39%的患者和纽约心功能Ⅲ级中31%的患者都有严重的肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）。
同样，肾衰可加重心衰，在终末期肾衰患者中有44%的人死于心血管疾病。
2006年一个荟萃分析也同样指出终末期肾衰患者大多数死于心血管疾病而不是肾衰本身［1］。
4.2病理生理机制
扩张型心肌病CRS的病理生理机制尚未完全阐明，心-肾的相互作用源于循环（血流动力学）因素或与之（心、肾或二者）关联的内源性激素或外源性因素。
血流动力学及神经内分泌信号或介质的双向性导致心和肾之间互为因果的恶性循环是其主要的病理生理特征。
通常情况下，肾血流量是心排血量的1/4。
肾脏对于肾血流量的改变非常敏感。
容量超负荷常常是肾脏疾病恶化心脏功能的主要原因，而肾灌注不足和肾静脉淤血均导致肾功能恶化。
在CRS已经发现多种炎性介质，炎症反应在心-肾双向交互作用的恶性循环中起了十分重要的作用[2]。
神经激素激活如交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、内皮缩血管肽和精氨酸血管加压素系统的激活可造成身体异常。
RAAS使血管收缩、水钠潴留，增加心脏前后负荷。
另外，在CRS患者中，RAAS最重要的负性作用之一为通过血管紧张素Ⅱ使NADPH-氧化酶激活，使反应性氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）形成。
体内ROS蓄积，使一氧化氮（nitricoxygen，NO）生物利用度降低，血管内皮功能损伤。
NO/ROS失平衡，加剧CRS进展。
炎性反应主要是氧化应激通过促炎因子的激活，特别是白细胞介素-1、6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α等在动脉硬化的病理生理学方面起到了关键作用，与疾病进展密切相关。
这些细胞因子的负性变力作用还可致心肌重构，血栓并发症，导致心肾结构和功能改变［3］。
内皮素可刺激去甲肾上腺素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ的分泌，造成血管收缩和心肌细胞肥大。
精氨酸加压素在CRS的进展中有负性作用，加压素V1受体的刺激与血管收缩、血小板聚集和心肌增殖有关，V2受体刺激促进电解质-自由水重吸收。
使液体潴留及去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ的作用，刺激心肌细胞肥大。
腺苷在肾压力下局部释放。
作用于入球小动脉受体，使血管收缩，减少肾血流。
也能增加肾小管的钠潴留，进一步导致水钠重吸收。
SNS的过度激活可诱发心肌细胞凋亡、心肌肥大和局灶性心肌坏死。
心衰和肾衰患者SNS长期过度激活致β肾上腺素受体不敏感，引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常易感性增加。
长期SNS过度激活对肾内血管壁有促生长作用，使肾素释放增加。
另外，医源性因素也不容忽视，如大剂量的利尿剂或利尿剂的联合使用而出现的利尿抵抗。
4.3临床表现及分型
CRS是一组多种病因、多种状态的症候群,临床表现复杂、多样。
目前根据心、肾发病的急、慢和先后,普遍将CRS分为五种亚型[4,5]。
CRS1型（又称为急性CRS，acutecardio-renalsyndrome）是指心脏功能的急性恶化导致急性肾损伤或功能不全，此型恶化的肾功能常常并发于急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）和/或急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。
1型可以细分为4个亚型[6]：
（1）初发急性心脏损伤导致初发急性肾损伤；
（2）初发急性心脏损伤导致慢性肾功能损伤的急性加重；（3）慢性心功能不全急性失代偿导致初发急性肾损伤；（4）慢性心功能不全急性失代偿导致慢性肾损伤的急性加重。
CRS2型（又称为慢性CRS，chroniccardio-renalsyndrome）是指慢性的心脏功能不全导致慢性肾损伤或功能不全，此型是指一种更为慢性的肾脏疾病状态并发于慢性的心脏疾病。
CRS3型（又称为急性肾-心综合征，acuterenal-cardiacsyndrome）是指肾脏功能的急性恶化导致急性心脏损伤或功能不全，此型是指心脏功能异常继发于急性肾损伤。
CRS4型（又称为慢性肾-心综合征，chronicrenal-cardiacsyndrome）是指慢性肾脏疾病导致心脏损伤、疾病或功能不全，此型是指心脏的病变或功能不全继发于慢性肾脏病。
CRS5型（又称为继发性CRS，secondarycardio-renalsyndrome）是指系统性疾病同时引起心脏和肾脏的损伤和/或功能不全，此型心脏和肾脏的功能不全无原发和继发之分，而是同时由急性或慢性的系统性疾病所致。
4.4诊断与治疗
4.4.1诊断
CRS的诊断也缺乏统一的诊断标准[7~11]：
（1）对于心脏和肾脏损伤的程度无一致的标准；
（2）对心脏和肾脏损害进展的程度无一致的标准。
诊断包括心脏功能的评价、肾脏功能的评价及预示心肾功能恶化的指标。
传统的肾脏功能评价指标有血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR），有创指标是肾活检。
评价心脏病变及功能的传统方法包括：
超声心动图、心脏核医学、冠状动脉造影、左心室射学分数、肌钙蛋白（troponin，cTn）、脑钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）等。
液体负荷的准确判断是CRS诊断和治疗的一个关键。
最基本的传统判断方法包括症状和体征。
呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、静息呼吸困难、端坐呼吸）、肺部罗音和奔马律可以很好地反映肺内液体增多，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、水肿和腹水、体重增加可以很好地反映体循环静脉系统液体负荷增加。
胸部X线平片的表现可以早于肺部听诊。
静脉压则可以量化反映体循环静脉内的液体压力。
心音图可以作为心脏听诊的补充。
肺超声是近年发展的一项新的检查方法，对于判断肺内液体负荷更为可靠。
目前还有数种测定生物阻抗的方法了解肺内液体负荷，对临床有帮助。
利用心脏再同步治疗的起搏导线系统监测阻抗的方法已经积累了较多临床经验。
心房利钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）和BNP可以检测液体负荷状态。
4.4.2治疗
CRS的传统治疗包括利尿剂、促尿排泄激素、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗。
在治疗中应仔细评估患者的容量状态,在容量超负荷时,襻利尿剂是最常使用的药物。
长期使用利尿剂可出现药物抵抗,也可合并严重的副作用,包括:
电解质紊乱、低血压和肾功能恶化。
应避免单用一种利尿剂,可以间断、交替使用多种作用机制不同的药物（如噻嗪类、美托拉宗、螺内酯等）。
口服治疗无效时可采用持续静脉用药,也可加用多巴胺、正性肌力或扩血管药物。
ACEI和/或ARB也是治疗CHF的基本用药,ACEI可以减少CHF的发病率和死亡率、延缓CRF的进展,但其会引起血肌酐和血钾升高,是CRS治疗中的常见矛盾。
因此,对于CRS患者,无持续的进行性肾功能减退和高钾血症,在严密的监护下应继续使用ACEI类药物。
第二部分中医对本病的认识
1、中医对本病病名归属
中医古籍中无“扩张型心肌病”之名，据临床主要表现归属于中医“胸痹”“心悸”“喘证”“饮证”和“水肿”之范畴。
2、中医对本病病因病机的认识：
对于本病的病因病机，医学家多有论述。
曹玉山［12］认为，该病主要由于心脾肝肾亏虚，复受外邪疫毒之气侵袭，客于上焦，痹阻胸阳，阻滞心脉。
日久耗伤气血，致心气阴（血）两虚，甚则阴损及阳，而致心脾肾阳气虚衰，或阳气虚脱、阴阳离决而危及生命。
廖蔚茜等［13］对临床诊断为扩张型心肌病患者的中医征候特点进行分析发现，在证型分析、各临床症状、体征和不同级别心功能与证型的关系中，均表现为气虚证和血瘀证为主。
李艳萍［14］在“八味通络颗粒对扩张型心肌病患者血浆BNP的影响”中提出淤血痹阻是导致该病的最主要病理环节。
邓海文等［15］提出扩张型心肌病病位在心，与脾肾相关，乃本虚标实之证，本虚为肾虚，标实为血瘀水湿泛滥，肾虚之中阳虚多见。
王仁平等［16］认为，心气不足，外邪侵袭致使气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结闭塞心络为其病机。
陈伟强等［17］认为扩张型心肌病导致的心衰乃正气虚损心血淤痹所致，以益气固本、活血化瘀、安神定志、助阳通脉立法组方。
总之，中医认为该病主要因先天禀赋不足加之后天失养所致。
主要为心气虚、心阳不振。
心脾肾阳虚为本，外邪、瘀血、痰浊、水饮为标。
外感毒邪及内生毒邪趁虚而入，侵犯心肺而发为咳喘、心悸；心阳不足，心脉痹阻，则为胸闷心痛。
脾阳不运，运化失权，或肾阳虚损，失于湿化，均可致水湿停聚，则发为水肿，或上凌心肺而见咳喘、心悸。
其病位在心，涉及脾、肾、肺等诸脏。
病情严重的可发展为心阳暴脱，甚至阴阳离绝而猝死。
张仲景对于辨病以及辨病机相结合是相当重视的，提出“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证［18］。
3、关于本病的辨证分型：
目前对扩张型心肌病的辨证分型报道较少,尚无完整统一的分型标准。
对临床诊断为扩张型心肌病患者的中医证候特点进行分析时发现，在各临床症状、体征和不同级别心功能与证型的关系中，证型分布以气虚证和血瘀证为主[19]。
根据扩张型心肌病的发生发展过程及病机，可分发作期、缓解期两期进行论治：
在发作初期主张以生脉散合桂枝甘草汤治疗，发作晚期主张以真武汤加参、芪，方中白芍换赤芍，全方温肾祛寒，健脾利水；缓解期则长期服用参苓白术散散剂[20]。
但在分期上，亦有分为3期的，即早、中、晚3期，病机以正虚为主，邪毒、瘀血、水湿为标，并应早期诊断、早期干预。
早期以邪毒入侵为主，治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正驱邪；中期以正虚邪恋为主，病性多为虚实夹杂，治宜虚实兼顾，着重补气化瘀、宁心复脉或补气温阳、化瘀行水；晚期正气虚衰，标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏，治疗以调整脏腑功能，祛除病理产物为主[21]。
4、关于本病的治疗：
关于本病的中医治疗则需根据患者的临床表现以及对病因病机进行分析，以辨证分型论治。
对心悸善惊，少寐多梦，气短乏力，动则心悸，心神不安，舌淡苔厚，脉象细数或沉细无力等心气不足者，以补益心气，养心安神为主；对心悸气急，活动加剧，头晕乏力，颧红盗汗，心烦失眠，舌质红苔薄，脉象细数或结代等气阴两虚者，以益气养阴为主；对胸闷胸痛，痛有定处，心悸气短，舌质暗或紫，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉象微细或弦者，以理气活血化瘀为主；对气短乏力，腹胀纳差，不思饮食，身寒肢冷，浮肿尿少，舌淡苔白，脉象细无力等心脾阳虚者，以养心温脾为主；对心悸气短，咳嗽喘息，动则加剧，痰多白腻，恶心纳呆，舌苔白厚而腻，脉象滑数等痰浊中阻者，以健脾祛痰为主；对怔忡倦怠，畏寒肢冷，腰酸背痛，夜尿频多，尿少浮肿，面色苍白，舌淡苔薄，脉象细弱或结代肾阳不振者，以温阳利水为主；对重度气急，不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少浮肿，舌淡苔薄，脉微细或伏脉等阳气虚脱者，以回阳救逆为主。
4.1中医治疗该病的单方、验方：
根据扩张型心肌病的不同病机，选用不同的治法，以基本方为主加减治疗，疗效显著。
药理研究表明，黄芪、淫羊藿、巴戟天、附子、黄精等可增强心肌收缩，增加冠脉血流且增加机体免疫力［22］。
姜兴俊等［23］采用辨证与用药相对应的方法，根据心悸、怔忡、胸闷、气促、下肢水肿、面色紫绀和咳嗽咯痰等症状分别用药论治，总结出临床经验。
尚莉莉等［24］则采用益气活血，温阳利水之法治疗本病。
周爱明等［25］提出大剂量黄芪联合常规抗心衰治疗扩张型心肌病合并心衰疗效较佳。
王庆高等[26]采用益气养阴法,以炙甘草汤为主加味进行治疗。
崔学龙等[27]采用温补心肾、化气行水法，选用真武汤合苓桂术甘汤化裁治疗；李成林等[28]选用真武汤加味方配合西医常规治疗扩张型心肌病。
对于气虚血瘀型扩张型心肌病患者，尤琼敏等[29]则运用补阳还五汤随证加减治疗。
而对于血瘀兼有痰浊的扩张型心肌病患者，包继廉等[30]则选用瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减进行治疗，均取得良好效果。
4.2关于本病的自拟方治疗：
临床上也有不少医家根据自己的经验，自拟方药加减治疗扩张型心肌病，如采用自拟靖心汤、自拟缩心汤、自拟心肌活力饮、益气养阴汤、益气强心饮、健心汤等联合常规西药治疗扩张型心肌病心力衰竭也有一定效果[33-35]。
4.3关于本病的其它治疗：
4.3.1中成药治疗
由于中成药多为经过一定特殊加工浓缩而成的制成品，便于携带，方便使用，较易被大众所接受，故临床上常用中成药治疗扩张型心肌病。
治疗扩张型心肌病的中成药有麝香保心丸、通心络胶囊、心复力冲剂、参乌冠心冲剂、健心颗粒等[37-41]。
4.3.2中药注射液治疗
中药注射液是利用现代制剂技术和工艺对中药加工提取而成的一种崭新的中药剂型，它将中药融入了现代药品管理和使用模式，有缩短医-药间隔、起效迅速等优点。
主要用的有黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液、参芪扶正注射液、丹参注射液、参附注射液、银杏叶注射液等。
由上可知，各家虽对于中医药治疗扩张型心肌病的论述不尽统一，但均从病因入手，根据临床表现的不同，采用不同的治法及方药，但是各自的治法都不是很完善，对心肌病的治疗缺乏系统性，治疗方法相对单一，尤其是对伴发的其他各系统无明确的治疗方法。
本研究课题针对这种情况，从理论研究到临床病变规律的发现展，针对扩张型心肌病合并心肾综合征的患者进行中医治疗。
这些治疗方法为扩张型心肌病的治疗提供了很好的借鉴。
5、我院对扩张型心肌病的相关研究：
我院心肌病专科是国家中医药管理管局“十二五”重点心血管病专科，设有病床近90张，是科研、教学、临床基地，配备有进口超声心动图机、呼吸机、心电图机、心电监护机等先进的诊疗仪器和设备，结合石家庄长城中西医结合医院生化检验室，形成了较好的科研条件。
科室以心肌病为主要研究方向，在多年的临床实践中，不断总结治疗经验，提出了“正气免疫学说”，认为扩张型心肌病发病初期正气不足，毒邪伤心，渐至毒邪充盛，毒伤心络，邪气蕴结不解，复加内生毒邪，血虚血瘀，变证丛生，所以在发病初期，治疗以益气活血，解毒宁心为主，采用院内自拟“心肌活力饮”等方剂，后期则以益气活血，解毒调免为根本大法，采用“抗纤保心汤”、“补元养心汤”等。
大量临床实践证明，在正气免疫学说指导下研制出的心肌活力饮等方药对心肌病的疗效是肯定的。
为进一步探讨系列方药的作用机理，开展了动物实验研究，发现“心肌活力饮”等系列中药制剂，有明显杀伤病毒或抑制病毒吸附或抑制病毒增生而具有抗柯萨奇B组3型病毒的作用，方中黄芪对干扰素系统有激活作用，在淋巴细胞中可诱发γ-干扰素，增加心肌细胞抗病毒能力，此外还有清除氧自由基的作用。
大量临床实验资料证明，黄芪对心肌炎的治疗具有抗病毒和保护心肌作用，在心肌炎和心肌病的治疗中是一种不可或缺也不可多得的“上品”。
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