医疗质量和安全管理控制指标.docx

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医疗质量和安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量是医院管理核心。

为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，

保证医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。

一、管理目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。

二、指导思想

推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。

三、组织管理

我院医疗质量管理实行院科两级责任制。

院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗

保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。

（二）控制层

由医务部，质控部、护理部、妇计办.药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。

（三）执行层

由各科室医疗质量管理小组.科主任.护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质

控医生.质控护士负贪日常具体工作。

四、医疗质量管理内容

（一）结构医疗质量管理

结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1.制度建设。

建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

2.人力资源管理。

按照《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3.质量控制。

医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查、指导，并服务临床一线。

4•改善服务流程，为病人提高安全快捷服务。

严格执行医疗核心制度，设立意见箱、意见薄、开展门诊预约，诊费公开，提供查询，为患者导医，保持清洁、安静、舒适的就诊环境。

（二）过程质量与安全管理

过程质量与安全管理是本院医疗质量管理的关键，必须加强管理

1.医务人员自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度并落实到位。

2•科主任、护士长是科室质量与安全管理责任人，要抓好科室质量与安全管理，及时发现、纠正诊疗过程中的质量问题，加强对重点环节（重点病种、重点手术、高危孕产妇、高危儿、危急重症、围手术期，输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊科、产科病房、串术室、产房、新生儿病房、治疗室等）和重点时段（周末、节假日、中午、夜间单独值班时、交接班时、急诊患者增多时等）的监测，保证医疗安全。

3.抓好环节质量管理中的重点环节和薄弱环节，特别是加强对医疗核心制度的执行及落实情况。

（1）抓好查房、会诊、病例讨论、查对，手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。

（2）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（3）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（5）抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日、夜班、交接班时段）在岗情况。

（6）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改并签名，按时归档、妥善保存。

（7）做好沟通工作，一是做好医患沟通工作并做好谈话记录，二是做好与领导之间、职能科室之间、科室之间、医生与护士之间、

同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正确运转。

（8）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（9）病人出院结账时，账目由科室内部核对杜绝病人往返。

（三）结果医疗质量与安全管理

1.加强单病种质量控制、监测住院重点疾病及重点手术总例数、并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用等指标。

2.分析预评价。

是否符合诊疗规范，各项检测指标是否达到目标，利用质量管理工具找出问题，进行分析、评价，督促整改并查看整改效果，做到持续改进有成效。

3.结果质量监测指标管理。

作为考核科室的重要指标。

五、医疗质量管理和持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理和持续改进

1.严格执行医疗核心制度。

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

2.加强围手术期管理。

严格执行手术分级管理制度，根据医师职称及技术能力等予以手术分级授权。

加强围手术期管理，特别注重术前、术中及术后管理，保证手术安全。

3.加强高危孕产妇及高危儿管理，制定高危孕产妇及高危儿管理标准及监控措施，做到制度完善，人员职责明确，管理流程合理，规范管理、规范处置，保证孕产妇及婴幼儿安全。

4.加强医疗质量关键环节的管理。

制定医疗质量关键环节管理标准及监控措施，定期检查，使医疗保健质量与安全管理制度化。

有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗保健质量与安全隐患。

5.病历质量管理。

贯彻落实国家卫计委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院制定的《病历（案）质量控制管理方案》，加强病历质量管理，保障病历书写客观、准确、及时、完整、真实，规范。

建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高病历书写

内涵质量，甲级病历率＞90%。

6.加强临床路径及单病种质量管理。

加强临床路径、单病种质量管理与推行工作，建立中心临床路径及单病种管理的标准体系，制定单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量标准化管理。

（1）对单病种及进入临床路径管理的住院患者制定适宜的诊疗计划。

（2）按照路径表单进行规范诊疗。

（3）做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制平均住院日和平均住院费用。

7.加强医疗技术管理。

（1）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该枝术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

（3）对新开展的医疗技术的安全，质量、疗效、费用等情况进

行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案。

（5）不得应用末经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量与安全管理和持续改进

1.急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。

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2•建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时，安全便捷、有效。

及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治，急诊小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

3.急诊抢救工作及时由上级医师进行指导或主持。

4.急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（三）门诊质量与安全管理和持续改进

1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗治疗。

2.临床专家门诊由副主任医师以上人员把关。

3.医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、各类辅助检查申请单书写质量的检查力度，将检查结果纳入绩效考核。

4.提高门诊医疗服务质量，不断提高门诊病人满意度。

（四）医学影像质量与安全管理和持续改进

1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

3.医学影像资料质量符合临床工作要求。

4.报告及时，准确、规范，有审核制度、开展集体读片。

5.严格执行接诊登记，影像片保管，借阅及值班、交接班制度。

6.严格执行设备专人负责与维修保养制度。

7.努力提高患者，医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（五）检验质量与安全管理和持续改进

1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

严格执行各种检验制度。

2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.临床检验实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控，参加室间质评。

6.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。

检验报告及时，准确、规范，可长期保存，报告单实行双签名。

7.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，落实危急值报告制度。

8.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。

9.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

（六）输血质量与安全管理和持续改进

1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

我院严禁非法擅自采血。

2.具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

3.制定临床输血管理规范。

定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。

4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5.严格执行输血技术操作规范。

预防输血感染，保证输血安全。

6.落实临床用血申请，登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7.掌握输血适应症，科学，合理用血。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8.定期检查血液出入库专用登记薄记录、核对、检查双签名是否符合要求。

9.严移执行输血前告知制度。

10.输血所用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

（七）麻醉与镇痛管理和持续改进

1.做好麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师，权限设置与其资格能力相符。

2.认真落实患者麻醉前病情评估和术前讨论制度.对高风险手术、新开站手术、难度较大的手术进行麻醉前讨论。

制定麻醉计划。

3.认真执行麻醉前后访视制度，麻醉前后注意病情观察，发现问题，及时处理。

4.科室质控小组每月进行麻醉质量检查、统计，分析，每季度进行一次全面的麻醉质量分析评价针对问题制定整改措施，做到持续改进有成效。

（八）医院感染管理和持续改进

1.贯彻落实《医院感染管理办法》，认真做好医院感染管理工作

2.确定本院预防和控制医院感染相关规章制度、医院感染诊断标准，并监督实施。

3.加强重点科室、重点部门、重点环境、重点流程、危险因素的管理，防治医院感染.

4.对医院感染相关危险因素进行监测分析、反馈，针对问题提出控制措施，并加以指导实施。

（九）药事质量与安全管理和持续改进

1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.药品供应满足临床需要。

建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。

5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展

以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选，处方审核，参与查房、会诊等。

6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导，评价，开展药物良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测，为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。

禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管、加强高危、易混药品全院一体化管理，剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）

8.药事管理与药物治疗学委员会定期召开会议，并有会议记录具

体的实施方法。

9.定期发布临床用药信息，指导合理用药、提供用药咨询。

10.定期检查分析临床用药及合理用药情况

11.努力提高患者与医师，护理人员对药学部门服务满意度。

（十）爱婴医院质量与安全目标管理和持续改进

1.认真执行保护，促进和支持母乳喂养WHO/UNICEF联合声明《促进母乳喂养成功的十点措施》规定。

2.严格执行《国际母乳代用品销售手则》，严禁“三奶”。

3.认真执行我院制定的《促进母乳喂养成功的十点规定》。

（^一）其他辅助科室质量与安全管理和持续改进

1.超声、心电图，放射、病理检查等严格按照操作规程，报告书写完整、规范、字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确。

2.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

六、考核方法和奖惩

我院将按照本方案要求及科室质量考核标准（见青妇计发

[2017]115号文件），医疗质量与安全管理结果质量监测指标（见附件），对各科室进行质量考核，将考核结果纳入科室综合目标考核，并与奖励性绩效挂钩。

附件：

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量与安全管理结果

质量监测指标

附件

成都市青白江区妇幼保健院

项目

标准

项目

标准

入出院诊断符合率

>95%

住院患者抗菌药物使

用率

<60%

手术前后诊断符合率

>95%

门诊患者抗菌药物处方比例

<20%

病理常规诊断报告准

确率

>99%

急诊患者抗菌药物处方比例

<20%

临床主要诊断与病理诊断的符合率

>90%

住院患者抗菌药物使用强度（DDD）

<40%

危重病人抢救成功率

>84%

二基考核合格率

（80/100分）

100%

患者治愈好转率

>90%

急救仪器及药品完好

率

100%

住院孕产妇死亡率

<2/万

基础护理合格率

>90%

活产新生儿死亡率

<5%。

特、一级护理合格率

>90%

麻醉死亡率

<2/万

常规器械消毒火菌合

格率

100%

手术患者住院死亡率

成分输血率

>85%

手术冰冻与石蜡病理诊断符合率

>90%

“危急值”报告登记管理

100%

恶性肿瘤手术前诊断

与术后病理诊断符合

率

>97%

病床使用率

>85%

医院感染总发生率

<8%

病床周转次数

29次/年

新生儿患者医院感染

发生率

<2%

新生儿病床周转次数

19次/年

甲级病案率，无丙级

病历

>90%

平均住院日（成人、儿童）

<7天

二类手术甲级愈合率

>97%

平均住院日（新生儿）

<10天

高危孕产妇管理率

>97%

择期手术患者手术前平均住院日

<3天

剖宫产率

<45%

符合临床路径标准的患者入组率

>50%

非医学指征剖宫产率

<10%

临床路径管理入组完

成率

70%

药占比

出院病历三日归档率

100%

中药饮片质量合格率

100%

入院三日确诊率

>90%

24小时母婴同事比

例

>90%

会阴侧切率

<30%

除有医学指征的新生儿外，新生儿出生后

纯母乳喂养率

>80%

阴道分娩中转剖宫产

率

<8

门急诊危重抢救例数

阴道助产率

2-5%

门急诊危重抢救死亡

例数

大型X光检查阳性率

>50%

新生儿窒息例数

影像诊断与手术后符

合率

>90%

新生儿窒息复苏成功

例数

CT检查阳性率

>60%

低体重儿抢救成功率

MXTU

>60%

低体重儿死亡率

处方合格率

>95%

低体重儿自动出院率

麻醉药品、第精神药品处方合格率

100%

西医妇科平均每月分别申请中医会诊次数

第二精神药品处方合

格率

90%

西医儿科平均每月分别申请中医会诊次数

药房发出药品质量合

格率

100%

发药年出门差错率

<1/10000

医疗质量与安全管理结构质量检测指标

监测指标范围：

我院各科室。

检测指标方法：

信息系统数据采集、科室登记汇总。

检测指标频率：

每月迸行数据汇总，每季度进行分析、总结