医院感染管理制度修订.docx

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医院感染管理制度修订

YG-001医院感染管理制度

文件名称

医院感染管理制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-001

总页数

3

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了医院感染管理工作的基本要求。

1.2本制度适用于全院。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》

2.2中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》

2.3中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》

2.4中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

2.5中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.6中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》

2.7卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准（试行）》

2.8国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》

2.9卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》

2.10WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》

2.11WS/T311-2009《医院隔离技术规范》

2.12WS/T312-2009《医院感染监测规范》

2.13中华人民共和国卫生和计生委员会令第10号《医疗质量管理办法》

3术语

3.1医院感染：

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

3.2消毒：

指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

3.3灭菌：

杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

3.4隔离：

采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

3.5抗菌药物：

指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

4内容

4.1为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。

4.2各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。

4.3建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理部和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理人员要认真履行职责。

各主要职能部门须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。

4.4医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

4.5医院感染管理部负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

4.6医院要制定和实施医院感染管理制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理部具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

4.7医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

4.8建立医院感染控制的教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。

4.9医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具和用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4.10医院要加强消毒隔离工作，做好感染病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、介入室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

4.11按照《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例，做好医院感染发病情况的监测，特别要加强对重点环节、重点人群及高危险因素的监测，及时对监测资料进行总结和分析，针对医院感染的危险因素制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施，并认真实施，降低医院感染发生率。

4.12严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真落实《胜利油田中心医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》，坚持抗菌药物分级使用，加强抗菌药物临床应用和耐药菌监测管理。

4.13按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及《医疗废物分类目录》等要求，做好医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置等各项工作。

YG-002医院感染培训制度

文件名称

医院感染培训制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-002

总页数

2

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了医院感染管理培训工作的基本要求。

1.2本制度适用于全院。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》

2.2中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》

2.3中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.4中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》

2.5WS/T525-2016《医院感染管理专业人员培训指南》

3术语

3.1医院感染管理：

各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

4内容

4.1将医院感染管理培训作为继续医学教育工作的内容，有组织、分层次地做好各级、各类人员的培训。

4.2全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、技术规范、标准等知识的培训，有培训记录及考核结果。

医院感染专职人员每年培训不少于15学时，其他医务人员年培训时间不少于6学时。

4.3医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染管理法律法规、技术规范和标准，及抗菌药物合理应用、手卫生、医院感染监测与报告、多重耐药菌管理、医疗废物管理、职业安全防护等医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

4.4工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离、医疗废物管理、职业安全防护等相关知识，并在工作中正确运用。

4.5医院感染管理专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，能够承担医院感染管理工作和业务技术工作。

4.6新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

4.7医院感染管理部每年进行全院性医院感染知识培训1～2次；各科室组织医务人员每月进行医院感染知识培训一次、每季度进行医院感染知识考核一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。

YG-003消毒灭菌管理制度

文件名称

消毒灭菌管理制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-003

总页数

3

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了消毒灭菌原则、实施要求。

1.2本制度适用于全院。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》

2.2中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.3WS310.1-2016 《医院消毒供应中心 第1部分：

管理规范》

2.4WS310.2-2016 《医院消毒供应中心 第2部分：

清洗消毒及灭菌技术操作规范》

2.5WS310.3-2016 《医院消毒供应中心 第3部分：

清洗消毒及灭菌效果监测标准》

2.6WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》

3术语

3.1消毒：

指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

3.2灭菌：

杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

3.3高度危险性物品：

进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

3.4中度危险性物品：

与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。

3.5低度危险性物品：

与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。

3.6高水平消毒：

杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。

达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

3.7中水平消毒：

杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。

达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

3.8低水平消毒：

能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

4内容

4.1进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

4.2接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

4.3各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

4.4消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4.5可重复使用的诊疗器械、器具和物品，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。

使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理，置于器械回收箱；精密器械应采用保护措施，由消毒供应中心集中回收处理；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。

4.6根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：

4.6.1高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

4.6.2中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

4.6.3低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

4.7根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：

4.7.1对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌。

4.7.2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。

4.7.3对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。

4.7.4杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。

4.7.5消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。

4.8根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：

4.8.1耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。

4.8.2不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。

4.8.3物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

4.9消毒灭菌物品储存：

4.9.1灭菌后物品应分类存放在无菌物品存放区。

一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。

4.9.2物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。

4.9.3物品放置应固定位置，设置标识。

接触无菌物品前应洗手或手消毒。

4.9.4消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。

4.9.5无菌物品存放要求如下：

4.9.5.1无菌物品存放区环境的温度≤24℃、湿度≤70%时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d。

4.9.5.2未达到上述环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7d。

4.9.5.3医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180d。

硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180d。

YG-004医院感染病例监测制度

文件名称

医院感染病例监测制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-004

总页数

2

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

1.2本制度适用于全院。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.2WS/T312-2009 《医院感染监测规范》

2.3WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》

3术语

3.1医院感染监测：

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3.2全院综合性监测：

连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

3.3目标性监测：

针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

4内容

4.1医院根据《医院感染监测规范》对住院病人进行医院感染病例监测，掌握医院感染发病率、高发部位、高发科室、危险因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学的依据。

4.2医院感染管理部每月对医院感染监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长汇报、向全院医务人员反馈。

特殊情况及时汇报与反馈。

4.3医院在全院综合性监测的基础上，根据本院的特点、医院感染的高危人群、高发感染部位开展医院感染目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。

4.4在进行全院综合性监测的基础上，每年开展一次医院感染现患率调查，医院感染现患率≤10%，医院感染现患率调查实查率≥96%。

4.5医院感染管理部应及时收集、整理、保管医院感染监测资料。

4.6应用医院感染实时监控系统，对全院住院病人开展实时监控，提高监测效率和监测质量。

YG-005医院感染病例报告制度

文件名称

医院感染病例报告制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-005

总页数

1

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了医院感染病例的报告要求。

1.2本制度适用于全院临床科室。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》

2.2中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.3卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准（试行）》

2.4卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》

2.5WS/T312-2009 《医院感染监测规范》

2.6WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》

3术语

3.1医院感染：

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

4内容

4.1科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内通过医院感染实时监控系统上报医院感染管理部。

4.2科室监控小组负责人应在医院感染管理部的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施，防止医院感染的扩散。

4.3确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。

4.4入院时有多重耐药菌感染病史的患者，经治医师应立即报告科主任并电话报告医院感染管理部。

积极配合医院感染管理部采取有效控制措施，防止医院感染。

YG-006医院感染暴发报告制度

文件名称

医院感染暴发报告制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-006

总页数

2

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了医院感染暴发的报告要求。

1.2本制度适用于全院临床科室。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》

2.2中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.3卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准（试行）》

2.4卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》

2.5卫办应急发〔2005〕288号《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》

2.6WS/T312-2009 《医院感染监测规范》

2.7WS/T524-2016 《医院感染暴发控制指南》

3术语

3.1医院感染：

住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

3.2医院感染暴发：

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3.3疑似医院感染暴发：

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3.4特殊病原体的医院感染：

发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

3.5医院感染聚集：

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

3.6医院感染假暴发：

疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

4内容

4.1建立医院感染暴发报告责任制，我院法定代表人为第一责任人。

4.2严格落实我院《医院感染病例监测制度》，及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。

4.3发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。

4.4临床科室短时间内（视疾病潜伏期而定）出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，经治医师应立即报告科主任，科主任调查后立即报告医院感染管理部、医务部。

4.5临床科室短时间内发生3例以上同种同源感染病例，应立即报告医院感染管理部、医务部。

4.6微生物实验室短时间内发现某科室，3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室人员应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。

4.7医院感染管理部核实医院感染暴发病例后，应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，分管院长报告院长。

4.8经调查证实出现以下情形时，医院应当于12小时内报告东营区卫生局，并同时向东营区疾病预防控制中心报告，同时登录国家卫生计生委医院感染暴发上报工作平台填报资料。

4.8.15例以上疑似医院感染暴发；

4.8.23例以上医院感染暴发。

4.9医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向东营区卫生局报告，并同时向东营区疾病预防控制中心报告。

4.9.110例以上医院感染暴发事件；

4.9.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

4.9.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4.10发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和处理。

4.11报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。

YG-007多重耐药菌医院感染管理制度

文件名称

多重耐药菌医院感染管理制度

文件编号

Q/ZXYY-ZY-YG/YG-007

总页数

2

制定部门

医院感染管理部

版本号

2017-07-D

1范围

1.1本制度规定了多重耐药菌感染的监测、报告及防控要求。

1.2本制度适用于全院临床科室。

2规范性引用文件

2.1中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.2卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准（试行）》

2.3卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》

2.4卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》

2.5国卫办医函〔2015〕252号《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》

3术语

3.1医院感染：

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

3.2多重耐药菌：

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

4内容

4.1多重耐药菌监测制度

4.1.1监测范围：

主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。

4.1.2临床科室在感染病人的诊治过程中，当怀疑多重耐药菌感染时，应尽早留取标本送微生物实验室，进行病原学检查及药物敏感性试验，以便明确诊断，及时治疗。

4.1.3确诊为多重耐药菌感染的病人，应定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床症状好转或治愈（连续2次培养阴性），方可解除隔离。

4.1.4微生物实验室接到临床科室送检标本后，应及时进行微生物学培养和细菌耐药性监测，并向临床反馈检测结果。

4.2多重耐药菌报告制度

4.2.1微生物实验室发现碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等，应立