医院感染知识培训制度.docx

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医院感染知识培训制度

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理岗位专职人员，力争每位每年都能参加一次省级以上的专业知识的培训，每年不少于16学时。

2、本院的医务人员的感染知识常规培训由有师资能力人员或请外院专家授课。

3、感染知识的培训内容分不同层次、不同人群如：

管理人员、医务人员、工勤人员、护工等，培训普及的知识针对性要强，每年不少于6学时。

4、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

5、全院医务人员应极积参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流及科研活动。

医院环境卫生学及消毒灭菌效果

监测制度

1.感染科或本科室每月要对手术室、ICU、产房、新生儿病房、透析中心、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学（空气、物体表面、医护人员手）监测，Ⅰ类环境空气、物体表面、医护人员手应分别≤10cfu/㎡、≤5cfu/㎝2、≤5cfu/cm2，Ⅱ类环境应分别≤200cfu/m3、≤5cfu/cm2、≤5cfu/cm2，Ⅲ类环境应分别≤500cfu/m3、≤10cfu/cm2、≤10cfu/cm2。

2、当医院潜在有感染流行趋势与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测，增加采样点查找、分析原因。

3、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物监测和化学监测。

消毒剂每季度进行一次生物监测，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。

化学监测，应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。

4、紫外线灯管，应进行日常监测（紫外线照射强度监测应每半年进行一次），强度不得低于70μw/cm2。

5、各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。

各种灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

6、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

接触皮肤、粘膜的医疗用品细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2，不得检出致病性微生物。

7、血液净化系统，每月对出、入透析器的透析液进行监测。

入口液细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，不得检出致病性微生物，发生菌落超标或有致病菌时要追溯、分析。

8、有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。

一次性使用无菌医疗用品的管理制度

1、医院购置的一次性使用无菌医疗用品必须经医院感染科审核，由器械科和医院感染科双方负责人签字并上报院领导后由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《生产许可证》、《经营许可证》、《产品注册证》。

3、购进进口的一次性无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》,应具有灭菌方式、灭菌日期、有效日期,中文标识等。

4、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品失效期等。

5、医院器械科专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，卫生许可证号、。

6、物品存放于中心阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。

7、科室医务人员使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。

8、使用时若发生热原反应、或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医务科、感染管理科、药剂科和设备采购部门。

9、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行做退换货处理。

10、一次性使用无菌医疗用品用后，按照《医疗废物管理制度》执行。

消毒药械的管理制度

1、医院购置的消毒、灭菌药品，必须经医院感染科审核，由药剂科和医院感染科双方负责人签字，上报院领导后统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验《卫生许可证》及卫生部卫生许可批件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用科室应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、使用浓度、更换时间、影响消毒、灭菌效果的因素等，注意事项。

5、使用中发现问题及时报告医院感染管理科，药剂科予以协调解决。

抗菌药物合理应用管理制度

本管理制度根据《河南省医疗机构合理应用抗菌药物指导原则（试行）》、《河南省医疗机构抗菌药物分级应用指导原则（试行）》、《河南省医疗机构抗菌药物预防性应用指导原则（试行）》、《河南省医疗机构对特殊患者使用抗菌药物指导原则（试行）》，结合我院的实际情况，经药事委员会研究通过。

1、依照《郑州市中心医院抗菌药物分级应用细则（试行）》严格执行抗菌药物分线使用的原则，根据患者病情、特殊病理、生理状况的基本原则执行。

2、按医师职称选用一、二、三线抗菌药物管理并签字制度。

3、病原学诊断是合理应用抗菌药物的先决条件，应力争住院病人在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时作病原学检查及药敏试验，细菌培养与药敏试验指导下规范使用抗菌药物。

4、细菌培养与药敏试验结果存在假阴性和假阳性，必须结合临床表现评价其意义。

5、严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。

6、住院病人治疗性抗菌药物总使用率力争控制在50％以下，药物使用率送标本采集检率＞60％。

合理使用抗菌药物合格率力争达到80％以上。

7、检验科细菌室定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，药剂科提供抗感染药物信息指导临床医务人员，合理使用抗菌药物。

8、对已明确病毒感染、发热原因不明，且无细菌感染征象者，不宜选用抗感染药物。

严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

9、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症。

10、根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。

消毒灭菌剂的使用管理制度

1、消毒、灭菌剂对人体组织和病原微生物之间无选择作用，吸收后对人体可产生毒性，因此一般不作全身应用，主要用于体表（皮肤、黏膜、伤口）、器皿、排泄物和周围环境的消毒。

2、根据物品污染后的危害程度，选择消毒灭菌剂的要求如下：

（1）、高度危险性物品必须选用灭菌法，如戊二醛浸泡等。

（2）、中度危险性物品可选用中水平消毒法或高水平消毒法。

（3）、低度危险性物品一般可选用低水平消毒法。

3、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性，选择消毒灭菌剂的要求如下：

（1）、对受到细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体污染的物品，必须选用高水平消毒法或灭菌法。

（2）、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，必须选用中水平以上的消毒法。

（3）、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平和低水平消毒法。

（4）、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

（5）、消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

4、消毒、灭菌剂使用时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

医务人员预防职业暴露管理制度

1、医务人员对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物品，医务人员接触这些物质品，必须采取防护措施。

2、医务人员要安全处置锐利器具，不要把用过的锐利器具传递给别人。

在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，并尽量减少创口出血。

创口缝合时，要特别小心意外创伤。

3、使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，禁止将用过的一次性针头重新套上针头套，禁止用手毁坏用过的注射器。

4、医务人员要认真洗手，工作中手被体液、血液污染时，应及时用肥皂液清洗干净，并确保用流动水洗手。

5、医务人员要根据业务需要使用必要的防护用品。

如乳胶手套、口罩、隔离衣、防护眼镜等。

6、在诊治或护理阳性患者或感染者时按照以下要求做好自我防护：

（1）、进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作时，若可能接触到血液和体液，或自己手上有伤口或皮损，则应戴上手套。

（2）、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触的工作时，必须穿防护衣、戴口罩和防护镜。

（3）、对化验标本要注意盖紧盖后才可送化验室，防止外渗，标本应标明“小心血液污染”。

7、一旦受到职业暴露，要极积采取针对性措施：

皮肤清洗→消毒→包扎→填写“医务人员职业暴露登记表”→上报预防保健科、感染管理科→组织暴露后的职业评估→预防接种→随访流病情况。

医疗废物管理制度

为了加强医疗废物的管理安全，防止疾病传播，保护环境，保障人民群众的身体健康，更好地贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物管理行政处置办法》、《医疗废物处置单位管理规范》和《医疗废物包装物容器标准和标识》等五个配套文件，结合我院的具体情况，制订本管理制度。

一感染性废物

1、被病人血液、体液排泄物污染的棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料及一次性使用输血器（袋）置于专用医疗废物收集袋内，容量不得超过3/4满，双层封扎，专人回收，密闭运送，集中处理。

2、废弃的被服，置于专用医疗废物收集袋内，装3/4满时及时封扎，专人回收，密闭运送，集中处理。

3、隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾应置于专用医疗废物收集袋内，装3/4满时，双层封扎，专人回收、密闭运送，集中处理。

4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，再置于专用医疗废物收集袋内，双层封扎，专人回收、密闭运送，集中处理。

5、各种废弃的医学标本，如尿液、胸水、肠液等体液，与含氯消毒剂稀释后，浓度应达1000mg／L（或每100ml体液中加入漂白粉5g），搅匀后作用2－4小时，倒入厕所。

痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，置于防渗漏双层专用医疗废物收集袋内，装3/4满时，专人回收、密闭运送，集中处理。

二病理性废物

病理性废物，包括手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等，医学实验动物的组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等置于专用医疗废物收集袋内，双层封扎，专人回收、密闭运送，集中处理。

三损伤性废物

1、使用后的锐器包括：

针头、手术刀、备皮刀、缝合针置于防渗漏、耐刺的锐器盒内，3/4满时，使用有效的封口方式，专人回收、密闭运送，集中处理。

2、载玻片、玻璃试管、安瓿等置于耐刺的锐器盒，3/4满时，使用有效的封口方式，专人回收、密闭运送，集中处理。

四药物性废物

1、废弃的一般性药品，如：

抗生素、非处方类药品等，可和感染性垃圾一起焚烧处理，静脉注射液可采用排入下水道的方式处置。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物及废弃的疫苗、血液制品等，可返还给供应商，或采用集中处理。

五化学性药物

包括医学影响室、实验室废弃的化学试剂，废弃的过氧已酸、戊二醛等化学消毒剂，废弃的汞血压计、汞体温计等医疗器具等应当交有环保专门机构处置（放射性医疗废物置于红色专用医疗废物收集袋内）。

总务科要严格落实好医疗废物暂时贮存地，根据上级部门的要求结合本院的具体环境，建立医疗区、生