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第七章脂质代谢紊乱的实验诊断

1.缩写及参考值：

CHOL、TG、HDL-C、LDL-C。

A甘油三酯测定（triglyceride,TG）：

合适范围：

﹤1.70mmol/L;边缘升高：

1.70～2.25mmol/L;升高：

≧2.26mmol/L

B高密度脂蛋白胆固醇检测（HDL-C）：

合适范围：

>1.04mmol/L;升高：

1.55mmol/L;降低：

＜1.04mmol/L

C低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）：

合适水平<3.37mmol/L;边缘水平3.37—4.12mmol/L;危险水平>4.14mmol/L

D卵磷脂胆固醇酰基转移酶：

Lecithincholesterolacyltransferase,LCAT）

2.名词解释：

载脂蛋白

通常所谓的bloodlipids实际上是由脂质和蛋白质两类物质组成的。

Lipids包括胆固醇、甘油酯、磷脂、游离脂肪酸等。

这些不溶于水的Lipids由肠道消化、吸收，再和蛋白质结合形成可溶性的Lipoprotein后，随血液循环运送到身体各处进行代谢。

能与脂质结合形成脂蛋白，并在血中运载脂类的蛋白质，被称为载脂蛋白（apolipoprotein）。

载脂蛋白（apolipoprotein）主要决定脂蛋白的性质，同时其在脂蛋白的代谢及发挥其生理功能中具有重要的作用。

它1构成并且稳定脂蛋白的结构；2修饰并影响和脂蛋白有关酶的代谢和活性，同时是一些酶的辅助因之；3参与脂蛋白和其受体结合。

4.继发性高脂蛋白血症

（1）食饵性：

饮食不当。

（2）输送性：

糖尿病、饥饿等。

（3）滞留性：

甲低。

（4）闭塞性：

阻塞性黄疸。

（5）代偿性：

肾病综合症。

（6）脂质代谢紊乱：

高雪氏病、尼曼-匹克病

5.脂蛋白的分类：

目前脂蛋白的分类依据两种方法：

高速离心法和电泳法。

高速离心法根据其密度由小到大在离心管中由上而下，依次为Chylomicrons（乳糜微粒）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。

电泳法是根据各种Lipoprotein所带的电荷数不同，在电场中泳动速度不同而分离。

依泳动速度快慢从阳极到阴极依次为：

α-脂蛋白（α-lipoprotein）、前β脂蛋白（pre-β-lipoprotein）、β脂蛋白（β-lipoprotein）、乳糜微粒（CM）。

6.载脂蛋白的合成场所、分布、功能及临床意义

载脂蛋白

合成场所

分布

功能

临床意义

Apo-A

肝、肠

HDL

AⅠ激活LCAT

AⅡ抑制LCAT

高α脂蛋白血症

Apo-B

B100肝

B48肠

LDL

CM

受体识别

Ⅱ型高脂血症

Apo-C

肝

VLDL

CⅠ激活LCAT及LPL

CⅡ激活LPL

CⅢ抑制LPL

V型高脂血症

Apo-E

肝

VLDL（主要）HDL

受体识别

HDL形成

IV型高脂血症

7.血清总胆固醇测定（totalcholesterol,TC）酶法

血浆中胆固醇主要存在于LDL（3/4）,其次为HDL（1/4）。

缺血性心、脑血管性疾病和高血压等动脉粥样硬化时胆固醇常增高。

【临床意义】

TC升高是冠心病的危险因素之一，高TC易发生AS。

TC增高还见于各种继发性疾病如甲低、梗阻性黄疸、肾病综合症、糖尿病等。

应用某些药物，如糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林等也可增高。

此外，吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩等也增高。

妊娠中、后期，妇女绝经后TC也增高。

TC减低见于肝硬化、恶性肿瘤、营养不良、贫血等。

8.甘油三酯测定（triglyceride,TG）GPO-PAP法

人体储存了大量的甘油酯，主要是为细胞提供能量。

TG在血液中主要在CM中存在。

【临床意义】

TG增高也为心脑血管疾病的危险因素，AS和冠心病时增高，原发及继发高脂血症（高脂血症除Ⅱa型外）。

TG减低常见于无β脂蛋白血症和低β脂蛋白血症；继发者见于继发性脂质代谢异常，如肝疾患、营养不良、甲亢、恶性肿瘤晚期、恶病质等。

9.高密度脂蛋白胆固醇检测（HDL-C）直接法

HDL组成中载脂蛋白和脂质各约占50%，一般以测HDL-C反映HDL水平。

HDL是“好的胆固醇”，其具有抗动脉粥样硬化的作用，能将外周组织的胆固醇转运到肝脏进行代谢。

【临床意义】

AHDL对防止AS具有保护作用，HDL-C低的个体患CHD的危险性增大。

BHDL-C增高见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、应用雌激素等。

CHDL-C降低见于吸烟、肥胖、糖尿病、急性感染、肾病综合症等。

10.低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）直接法

LDL主要是转运内源性胆固醇，即将胆固醇从肝脏运向外周组织，促进AS的形成，是“坏的胆固醇”。

【临床意义】

ALDL为AS发生发展的主要脂类危险因素，特别是小而密的LDL致AS作用更强。

BLDL-C增高见于家族性高胆固醇，遗传性高脂蛋白血症、甲低、肾病综合症、梗阻性黄疸、慢性肾衰等。

高脂肪饮食、雄激素也可致其增高。

CLDL-C减低见于无β脂蛋白血症、急性病、甲亢、营养不良、肝硬化、恶性肿瘤等。

11.载脂蛋白测定（APO）免疫比浊法

ApoAⅠ主要存在于HDL中，其反映HDL水平,且反应颗粒的多少。

载脂蛋白B100测定（ApoB100）：

ApoB100是LDL中含量最多的蛋白质，90%ApoB100存在于LDL中，所以LDL升高，ApoB100也升高，甚至早于血浆胆固醇的升高。

12.脂蛋白（a）的测定[Lp（a）]免疫透射比浊法

Lp（a）为一个不同于其他脂蛋白的一个独立的脂蛋白，其能促进AS的形成，为心脑血管疾病的独立的一个危险因子

【临床意义】

A缺血性心、脑血管疾病。

B心梗、外科手术、急性创伤和急性炎症。

C肾病综合症和尿毒症。

D除肝癌以外的恶性肿瘤。

E糖尿病肾病。

第八章心脏疾病的实验诊断

1.缩写及参考值：

CK、CK-MB、LD、BNP

A.肌酸激酶:

CreatineKinase（CK）,CK总活性测定：

男：

38-174U/L，女：

26-140U/L

B.CK同工酶测定：

琼脂糖凝胶电泳法

CK-MM94-96%；CK-MB<5%；

CK-BB0或极少。

CK分子是由M和B两个亚单位主成的二聚体，不同的亚基组合将形成CK-MM、CK-BB、CK-MB三种同工酶。

CK-MB主要分布在心肌

C.乳酸脱氢酶（LDH,LD）LDH总活性测定104-245U/L（连续监测法）

LD同工酶：

LD2>LD1>LD3>LD4>LD5

D.B-typenatriureticpeptide（BNP）：

B型利尿肽，1.5—9pmol/L,判断值为22pmol/L

2.急性心梗时这些指标如何变化？

哪些指标比较特异？

哪些指标是比较早期的指标？

A肌钙蛋白（cardiactroponin，Tn）；肌红蛋白（myoglobin,MB）；血清肌酸激酶及其同工酶（serumCreatineKinaseanditsisoenzymes）；乳酸脱氢酶及同工酶（LD,LactateDehydrogenaseanditsisoenzymes）

B特异性由强到弱：

Tn、Mb、CK-MB、LD

CMb和CK-MB

3．BNP的临床意义？

A用于心衰诊断与分级和预后的判断。

B用于呼吸困难的鉴别。

C用于心功能的监测和预后的判断。

D心衰治疗监测、病情观察的指标。

4.理想的marker要求：

a，高度心脏特异性（专一性）b，心肌损伤后迅速增高，持续时间长c，检测方法简便迅速d，临床证实。

5.肌钙蛋白（cardiactroponin，Tn）ELISA

心肌肌钙蛋白是由三种不同的亚基组成：

心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白C（cTnC）。

因cTnT和cTnI是心肌特有的抗原，同时cTn有很高的组织/血清比,MW（TnT=37KD,TnI=19.8KD）,较小，发病后血中浓度可迅速升高数倍，虽然cTn半衰期很短（cTnT=72h,cTnI=2h-5d）,但其从肌原纤维降解的过程较长，故用于ACS的实验室诊断。

【临床意义】

A.cTn是目前的AMI确定标志物，AMI患者于发病3-6h升高，10-24h达高峰。

cTnT持续10-15d,而cTnI持续5-7d，即使ECG或其他检查（如运动试验）阴性，只要cTn增高，应视为高危险性。

B.cTn可用于minormycardialdamage,MMD的诊断。

C.肾衰患者cTnT常增高，尤其是血透患者，其cTnT增高常提示病人预后不良。

D.其他心肌损伤：

PTCA、心脏移植、心肌外伤、心衰、药物损伤等。

6.肌红蛋白测定（myoglobin,MB）ELISAenzyme-linkedimmunosorbentassay

肌红蛋白是一具有153个aa的多肽链和一个亚铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌中，两者无区别。

其血浆半衰期为8～10分钟。

【临床意义】

A.急性心梗，3h内升高（0.5-2h）,6-12h达高峰18-30h恢复到正常。

其可用于早期诊断，但特异性较差。

急性胸痛发作6-10小时Mb阴性可除外AMI。

B.骨骼肌疾病、肾衰、心衰和某些肌病。

C.Mb很快从肾脏清除，故有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或梗塞灶扩大。

D.肌红蛋白尿主要见于：

遗传性肌红蛋白尿症、挤压综合征和某些病理性肌肉组织变性、炎症等。

7.血清肌酸激酶及其同工酶serumCreatineKinaseanditsisoenzymesNAC

CreatineKinase（CK）,为一MW86KD的蛋白质，广泛存在于胞浆和线粒体中，催化肌酸和ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。

CK分子是由M和B两个亚单位主成的二聚体，不同的亚基组合将形成CK-MM、CK-BB、CK-MB三种同工酶。

CK-MM主要分布在骨骼肌。

CK-MB主要分布在心肌。

CK-BB主要分布在脑、前列腺、肺。

【临床意义】

●CK总活性增高见于

A急性心肌梗死时（AMI），在心梗时CK总活性

在4-10h升高，峰值在12-36h，3-4d恢复正常水平。

B心肌炎和肌病时可增高。

C生理性增高运动、妊娠和黑人。

●CK-MB升高见于

A急性心梗时，其指标比总活性敏感。

3-6h增高，12-24h达峰值，2-3d恢复正常。

B其他心肌损伤：

心绞痛、心肌炎等。

C某些骨骼肌疾病或外科手术时。

8.乳酸脱氢酶及同工酶LactateDehydrogenaseanditsisoenzymes乳酸底物法

乳酸脱氢酶（LDH,LD）是参与糖无氧酵解和糖异生的重要Enzyme,几乎存在于所有组织中，且较高，这就使LDH具有较高的sensitivity和较低的specificity。

由于其半衰期较长（10—163h），多用于回顾性诊断和病情监测。

LDH是由二个亚基H（heart）和M（muscle）组成的四聚体。

它们按不同的形式排列组合形成5种同工酶：

LD1（H4）主要来源于心脏；

LD2（H3M）主要来源于心和肾；

LD3（H2M2）主要来源于肺和脾；

LD4（H1M3）主要来源于肝脏，肺；

LD5（M4）主要来源于肝脏，其次为骨骼肌。

【临床意义】

●LD活性升高见于：

①心肌梗死:

常于AMI12-24h开始升高，且LD1/LD2>1.0,10-12d恢复正常②肝脏疾病升高明显，肝细胞性黄疸时常LD5>LD4,阻塞性黄疸时常LD4>LD5③肝恶性肿瘤转移时常LD4和LD5升高，白血病时常LD3和LD4升高为主④骨骼肌疾病时常LD5>LD4⑤肺部疾患时常LD3增高⑥恶性贫血时常LD活性极度升高，LD1>LD2。

9.门冬氨酸转移酶测定:

AST测定见肝功转氨酶

10.心力衰竭生物标志物检测（Markerofheartfailure）

利钠肽（Natriureticpeptide）主要是由心血管系统分泌的活性肽，主要分为A、B、C、三型。

B型主要有心室分泌，也存于脑中。

B-typenatriureticpeptide（BNP）是一种天然的钠利尿激素，当心室由于血容量扩充或压力增高时，BNP反应性释放入血，导致血中升高。

其反映心脏的代偿能力，而不表示心肌损伤，是用于congestiveheartfailure（CHF）的早期、客观的生化指标。

【临床意义】

A用于心衰诊断与分级和预后的判断。

B用于呼吸困难的鉴别。

C用于心功能的监测和预后的判断。

D心衰治疗监测、病情观察的指标。

第九章肝、胆、胰疾病的实验诊断

1.缩写及参考值：

TP、A、G、A/G、STB、CB、UCB、ALT、AST、ALP、GGT、BA、LPS。

血清总蛋白（serumtotalproteinTP）：

成人：

60-80g/L，新生儿、婴儿、老年人稍低

白蛋白（albuminA）：

成人：

40-50g/L，新生儿、婴儿、老年人稍低

球蛋白（globulinG）（计算法）20-30g/L

白蛋白/球蛋白比值（A/G）：

正常人1.5-2.5:

1

STB血清总胆红素：

STB：

3.4—17.1μmol/L（成人）

CB结合性胆红素：

0—6.8μmol/L（成人）

UCB非结合性胆红素：

1.7—10.2μmol/L（成人）。

UCB=STB-CB；CB/STB=0.2—0.4

丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferaseALT）：

5—40u/L（连续监测法）

门冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferaseAST）：

8—40u/L（连续监测法）

ALT/AST≤1

碱性磷酸酶Alkalinephosphatase（ALP）成人：

40—150U/L，儿童：

<350U/L

γ-谷氨酰基转移酶（γ-glutamyltransfarase,γ-GTorGGT）：

<50U/L（连续监测法）

胆汁酸Bileacid：

0--10μmol/L（Totalbileacid,TBA），餐后bileacid比空腹要高出两倍。

脂肪酶（Lipase,LPS）:

连续监测法：

血清﹤220u/L

铜蓝蛋白（ceruloplasmin，Cp）减低见于Wilson病/肝豆状核变性

2.名词解释：

同工酶

同工酶：

同工异构酶，具有相同的酶活性，催化相同的反应，但化学结构、理化性质或免疫原性不同的一类酶统称为同工酶。

3.问答：

1三种黄疸的鉴别？

2肝炎、肝硬化、胆汁淤积的肝功能改变？

3.急性胰腺炎的实验室诊断指标有哪些？

哪个比较特异，哪种持续时间较长？

那种比较早升高？

1）淀粉酶AMY及其同工酶，脂肪酶LPS

2）LPS

3）AMY

4.肝脏的功能

代谢功能：

metabolicfunction，糖、脂、胆红素、胆汁酸、维生素、铁、铜等。

生物转化和解毒功能：

detoxificationfunction

排泄功能：

excretionfunction胆红素、染料。

酶学指标：

凝血和纤溶因子的生成：

免疫器官：

5.蛋白定量【临床意义】

TP:

双缩脲法；ALB：

溴甲酚绿法；白蛋白/球蛋白比值（A/G）：

正常人1.5-2.5:

1

A.TP增高，A增高情况少见，常见于血液浓缩。

G增高常见，且主要为丙种球蛋白增高（γ球蛋白），常见于慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病（SLE等）、慢性炎症和慢性感染等。

TP大于80g/L,G大于35g/L称为高蛋白血症。

B.TP减低，A减低常见于①白蛋白合成不足（各种中毒、坏死等严重肝损伤）②营养缺乏和不足③蛋白丢失多④蛋白消耗增加⑤血液稀释。

TP小于60g/L，A小于25g/L为低蛋白血症，易出现腹水。

C.G减低常见于，生理性减低、免疫功能抑制、先天性低丙种球蛋白血症、严重肝、肾疾病晚期、3岁以下婴幼儿。

D.A/G减低或倒置，严重肝脏功能损害和M蛋白血症。

注意：

激烈运动、体位、标本溶血、标本乳糜影响结果测定。

6.血清蛋白电泳serumproteinelectrophoresis

在碱性（Ph8.6）环境中，血清蛋白带负电荷，在电场中会向阳极泳动。

因蛋白质粒子大小、等电点及所带的电荷多少不同，它们在电场中泳动速度不同，可以将其区分开。

临床常用的两种电泳介质：

醋酸纤维素膜和琼脂糖凝胶。

【临床意义】

A."beta-gammabridge":

慢性肝炎、肝硬化、肝癌（有时可见AFP带）A减低，α1、α2、β有减少倾向，γ球蛋白增高。

但在acutehepatitis早期或病变轻微时可无变化。

B.NephroticPattern:

表现为白蛋白及γ球蛋白减低，α2及β球蛋白增高。

见于肾病综合症和糖尿病肾病。

C.Acuteinflammatorypattern:

表现为α1、α2、β均增高。

见于各种急、慢性炎症和应激反应。

D.Monoclonal（M）ProteinPresent:

M蛋白血症血清β、γ区带处出现一特殊单克隆区带。

常见于MM（Multiplemyeloma）及原发性巨球蛋白血症等。

E.BiclonalGammopathy:

showedthe2MproteinstobeIgG-kandIgA-lambda.Inthisdisease,biclonalgammopathiesarerare,occurringinabout1.7%ofpatients.

F.PolyclonalGammopathy:

Polyclonalgammopathyusuallyoccurssecondarytomanychronicdiseases.Thesequentialincreaseoftheglobulinfractionsillustrated"sarcoidstepping."

G.Alpha1anti-trypsindeficiency:

Alpha-1-anti-trypsindeficiencycanbecongenitaloracquired.

H.其他型一些自身免疫性疾病患者可有不同程度的A;减低，γ增加。

蛋白丢失性肠病表现为A及γ球蛋白减低，α2球蛋白增高。

7.血清前白蛋白检测Examinationofserumprealbumin免疫比浊法

PA由肝细胞合成，MW为62000，在电泳分离时为一出现在A前的区带，半衰期为0.5天，可与甲状腺素结合形成复合物，具有运载VitamineA的作用。

因PA半衰期短，比A及transferrin更为敏感。

【临床意义】

PA是Liverfunction损害的敏感指标，故早期hepatitis患者的PA可降低，其他蛋白质则在肝病的慢性期才出现改变。

减低见于①营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期。

②肝胆系统疾病，尤其早期肝炎和急性重症肝炎时有特殊诊断价值。

8.血氨的测定（ammonia,NH3）

血液中的氨主要来源肠道中未被吸收的氨基酸和未被消化的蛋白质及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌作用生成。

血氨经肝内鸟氨酸循环，产生尿素为其主要排泄途径。

但肝脏损伤严重，NH3不能及时排除，会引起肝性脑病。

【临床意义】病理性增高见于：

①严重肝损伤（肝性脑病等）②尿毒症③上消化道大出血④肝外门脉系统分流形成

减低见于：

低蛋白饮食和严重贫血等。

注意：

取抗凝血，置冰水中，密封，尽快送检。

9.胆红素代谢功能检测

在血中，脂溶性的bilirubin主要与A结合被输送到肝脏，与肝细胞的Y、Zprotein结合转运到滑面内质网上，在胆红素—尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化下，bilirubin被转化为水溶性的单葡萄糖醛酸结合胆红素和双葡萄糖醛酸结合胆红素，随胆汁排至小肠，在回肠至结肠部位，在肠杆菌作用下被水解、还原成尿胆原。

其大部分随粪便排出，一部分被重吸收入门静脉，其中大部分再次排入胆道，小部分经体循环随尿排出。

胆红素的测定（Serumbilirubin）重氮盐法

CB在不加加速剂时与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，在规定时间（1分钟）所测定的胆红素。

STB可在加速剂的作用下与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，出现颜色反应，其深浅与含量成正比。

【临床意义】

A有无黄疸及黄疸程度：

隐性黄疸17.1-34.2μmol/L

轻度黄疸34.2-171μmol/L

中度黄疸171-342μmol/L

重度黄疸>342μmol/L

B根据黄疸程度推断黄疸原因及类型：

溶血性黄疸<85.5μmol/L

肝细胞性黄疸17.1-171μmol/L

不完全梗阻性黄疸171-342μmol/L

完全梗阻性黄疸>342μmol/L

10.胆汁酸的检测酶循环法

Bileacid主要由cholesterol在肝细胞中转化而来。

胆汁酸以形成bile的形式分泌，﹥95%的胆汁酸在回肠被重吸收入protalvein,并迅速被肝脏清处。

Bileacid的主要生理作用：

1，对bile分泌的影响。

2，对胆固醇代谢的影响。

3，对脂肪的吸收、转运、分解代谢方面起重要作用。

餐后bileacid比空腹要高出两倍。

【临床意义】

A肝细胞损害：

急、慢性肝炎、肝硬化、中毒性肝病、肝癌等。

由于不能有效的摄取回吸收的bileacid而导致血中胆汁酸增高。

B胆道梗阻：

胆石症、胆道肿瘤等。

C门脉分流：

D肺心病急性期，在心衰、肝淤血时TBA增高。

E胆汁酸与胆结石的形成有密切关系。

11.血清转氨酶的测定AST苹果酸脱氢酶法；ALT乳酸脱氢酶法

ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，由于肝细胞中ALT活性比血清中高100倍，故有1%的hepatocyte损伤，就足以使血液中ALT活性升高一倍或更高。

A急性病毒性肝炎，一般以ALT升高为主，急性重症肝炎AST升高比ALT明显，急性重症肝炎病情恶化时呈现“EnzymeBilirubinSeparate”现象，预后极差。

B慢性肝炎，急性肝炎患者ALT升高或反复波动达半年以上者，说明已成为慢性肝炎。

ALT升高不过3倍或正常。

如AST升高较ALT明显，提示可能转为活动期。

C非病毒性肝病，ALT轻度升高或正常，酒精性肝病时AST升高明显，ALT可正常。

D肝硬化时可轻度升高或正常，也可减低。

E肝细胞癌：

ALT和AST可轻、中度升高或正常。

F胆汁淤滞，因转氨酶一部分通过溶酶体分泌入bileduct，故胆道梗阻时，酶返流入血，导致轻或中度增高。

G急性心肌梗死，AST升高，6-12h开始，24-48h达高峰，3-5d恢复正常。

12.胆碱酯酶测定Determinationofcholinesterase速率法

胆碱酯酶分两类