卫生保健资料登记常用表4101资料.docx
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卫生保健资料登记常用表4101资料
卫生保健资料登记常用表
表1晨午检及全日健康观察记录表
日期
姓名
班级
晨检情况
全日健康观察
（症状与体检）
处理
检查者
家长主诉与检查
备注：
1.此记录供园所保教人员使用，为保教人员对儿童日常疾病处理的记录。
2.记录内容：
晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
3.晨检应在园所大门口处，是对每位儿童进行入园的检查。
检查时严格按照一摸、二看、三问、四查（内容）的规定进行。
发现患病儿童要进一步检查、处理、观察、登记，发现传染病必须做好隔离、消毒记录。
表2在园（所）儿童带药服药记录表
日期
班级
姓名
药物名称
服用剂量和
时间
家长签字
喂药时间及
签字
表3儿童出勤登记表
班级：
年月
姓名
日期
备注
1
2
3
4
5
……
31
备注：
1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤；
2.缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：
“×”代表病假，“—”代表事假；
3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。
表4儿童传染病登记表
姓
名
性
别
年
龄
发病
日
期
传染病名称
诊断单
位
诊断日
期
处
置
手足口病
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
其它
合计
备注：
患某种传染病在该栏内划“√”。
检疫期不收新入托儿童。
本年度无传染病发生的园所，应在登记本上注明。
表5儿童营养性疾病及常见疾病登记表
班级
姓名
疾病名称
确诊日期
干预与治疗
转归
备注：
登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
表10高危儿童专案管理记录表
班级
姓名
性别
出生年月
既往史
过敏史
诊断
诊断单位
诊断日期
立案时间
立案时儿童主要症状及体征
结案时间
结案时儿童主要症状及体征
日期
主要症状及体征
治疗方案及保健指导内容
转归情况
签名
备注：
管理范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖。
表11疾病及缺点矫治情况登记表
日期
班级
姓名
性别
年龄
诊断名称
矫治及保健指导内容
矫治情况
备注：
凡入托及在园儿童体检时发现的疾病、缺点，都要登记、矫治，并做好矫治情况总结。
表6班级卫生消毒检查记录表
日期
班级
消毒物体
开窗
通风
餐桌
床围
栏
门把
手
水龙
头
图书
晾晒
玩具
被褥
晾晒
厕所
其他
┄
备注：
以“√”的方式完成此表。
表12卫生检查记录表
年月日
班级
环境卫生
物品消毒
个人
卫生
安全检查
得分
备注
活动室
寝室
厕所便盆
盥洗室
餐具
喝水杯
毛巾
玩具
桌椅
被褥晒洗
儿童手指
保教人员
玩具
电器
设施
10分
10分
10分
10分
7分
7分
7分
5分
5分
10分
2分
2分
5分
5分
5分
100分
检查人员签名：
备注：
要求每周查一次。
1.环境卫生：
儿童活动室、卧室、厕所、盥洗室应每天进行一次预防性消毒。
2.物品消毒：
儿童常用的餐具、喝水杯、毛巾、桌椅，每天定时消毒，桌面玩具、图书每周定期消毒，被褥床垫每半月暴晒一次，保持干燥，每月洗1~2次。
3.个人卫生：
儿童饭前便后用肥皂流动水洗手，早晚洗脸，饭后漱口，勤剪指甲，保持衣服整洁；保教人员保持仪表整洁，注意个人卫生，上班不戴戒指，园内禁止吸烟。
4.安全检查：
定期检查班级门窗、电源插座、流动水设施、饮水设施、大型玩具连接处是否有松动等安全隐患。
表7健康教育记录表
日期
地点
对象
形式
内容
备注：
1.对象是指儿童、家长、保教人员等；
2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；
3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
表8膳食委员会会议记录表
时间：
出席会议人员：
主持人：
会议议题：
会议记录：
备注：
1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；
2.会议议题：
简单注明主要讨论及需解决的问题；
3.会议记录：
记录围绕会议议题讨论的主要内容。
表9儿童伤害登记表
年月日
姓名：
性别：
年龄：
班级：
伤害发生日期：
年月日伤害发生时间：
_____:
____（用24小时记时法）
当班责任人：
填表人：
伤害类型：
1=交通事故2=跌伤（跌、摔、滑、绊）3=被下落物击中（高处落下物）
4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸）
6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）
7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）
9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）
10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）
11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤
伤害发生地点：
1=户外活动场2=活动室3=寝室4=卫生间5=盥洗室6=其他（请说明）
伤害发生时活动：
1=玩耍娱乐2=吃饭3=睡觉4=上厕所5=洗澡6=行走7=乘车
8=其他（请说明_________）9=不知道
伤害发生时和谁在一起：
1=独自一人2=老师3=小伙伴4=其他（请说明）5=不知道
受伤后处理方式（最后处理方式）：
1=自行处理（保健人员）且未再就诊2=医疗卫生机构就诊3=其他（请说明）
如果就诊，诊断是：
________________________
因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：
_______天
转归：
1=痊愈2=好转3=残疾4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：
表13入托、入学儿童预防接种证查验登记表
市县（市、区）乡镇（街道）托儿所（幼儿园、小学）班
编号
儿童姓名
出生年月
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证/补种
复验情况
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
白破疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
单位负责人签字：
登记查验人签字：
登记验证时间：
年月日
复验人签字：
复验时间：
年月日
注：
1.此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构。
2.查验儿童预防接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
3.1.5~2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“〇”。
4.需通知补证/补种栏填写1,2,3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
5.复验情况栏根据“入托、入学儿童补证/补种反馈单”填写1,2分别表示“已种”、“未种”。
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白（Hb）
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
其他
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年月日（检查单位盖章）
填表说明：
1.基本情况
既往病史：
在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
过敏史：
注明过敏的药物或食物等；
家长签字：
儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查
体重、身长（高）：
填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；
皮肤：
未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
眼：
按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；
视力：
4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；
耳：
按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；
口腔：
填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；
咽部：
咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
头颅、胸廓、脊柱四肢：
相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
心肺：
听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；
肝脾：
填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；
外生殖器：
检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；
其他：
填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查
血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）：
填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：
根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：
注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：
根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：
由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：
加盖检查单位体检专用章。
儿童转园（所）健康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：
年月日（转出单位盖章）
备注：
自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园（所）健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：
年月日（转出单位盖章）
备注：
自儿童离园之日起有效期3个月。
托幼机构工作人员健康检查表
姓名
性别
年龄
婚否
编号
照
片
单位
岗位
民族
既往史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他受检者确认签字：
身份证号
体格检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
五官
其他
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
滴虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
其他
胸片检查
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年月日（检查单位盖章）
备注：
1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
填表说明：
托幼机构工作人员健康检查表为工作人员上岗前和定期健康检查使用。
1.基本情况
编号：
根据工作需要排序编号；
单位：
填写所在任职单位的全称；
岗位：
按所在实际岗位填写，如园（所）长、教师、保育员、炊事人员、保健人员等；
身份证号：
如实填写受检者身份证号；
照片：
受检者本人近期照片贴于右上角。
2.既往史：
在对应的疾病上划“√”；“其他”栏中填写未注明的疾病；既往史经受检者确认后签字。
3.体格检查
血压：
填写检查实测数值，单位为mmHg；
皮肤：
未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
五官：
未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
心肺：
听诊未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
肝脾：
填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；
其他：
填写表格上未列入的其他阳性体征。
4.辅助检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）、梅毒螺旋体：
填写实际血清检测数值；
滴虫、淋球菌、外阴阴道假丝酵母菌：
按照阴道分泌物实际检测结果填写“（-）”或“（+）”；
胸片检查：
上岗前必须检查，上岗后出现呼吸系统疑似症状时检查，未见异常填写“（-）”，异常填写阳性体征；
其他：
根据需要填写相关辅助检查结果；
将所有辅助检查报告及复查报告单贴附于托幼机构工作人员健康检查表背面。
5.检查结果：
注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
6.医生意见：
根据检查结果，符合上岗条件者，填写“体检合格”及日期；发现不符合上岗条件者填写“体检不合格”，并及时离岗诊断治疗。
7.医生签名：
由主检医生签字，并填写日期。
8.检查单位：
加盖检查单位体检专用章。
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证
姓名
性别
照
片
年龄
婚否
岗位
民族
工作单位
身份证号
年度
年度
体检结果
医生签名
年月日
体检结果
医生签名
年月日
检查单位盖章
检查单位盖章
年度
年度
体检结果
医生签名
年月日
体检结果
医生签名
年月日
检查单位盖章
检查单位盖章
托幼机构卫生评价申请书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）：
申请人：
申请日期：
托幼机构卫生评价报告
＿＿＿＿＿幼儿园（托儿所）：
根据你园（所）申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园（所）招生前的卫生保健状况进行评价。
评价结果：
1．合格2．不合格
评价意见：
评价单位（签章）：
评价人员：
（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。
）
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