急诊科护理质量评价标准样本.docx
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急诊科护理质量评价标准样本
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
检查时间:
检查人:
分数:
类别
项目
检査标准
检査及扣分方法
扣分
扣分原因
身份
识别
制度
5分
培训
科室有身份识别制度的培训,要求护士掌握在各项诊疗活动前患者身份核査制度内容。
査看培训记录,提问护七身份核査内容,一项不符扣0」分
诊疗活动
在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及有创操作前,至少同时使用两种或两种以上虑者识别方法。
不得仅以房号作为识别依据,对能有效沟通的患者,实行双向核对法即要求患者自行说岀本人姓名,确认无误后方可执行。
现场查看护上身份识別方法的执行情况,一项不符扣0」分
腕带佩戴
1.昏迷、神志不淸、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿、有药物过敏史者在诊疗活动中必须使用”腕带”,实行双核对。
”腕带”记载信息包括:
患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。
由责任护士负责填写。
2.病人住院治疗期间,护士应经常检查病人腕带标识,确保病人随身佩带,确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并能够辨认;若”腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对。
佩戴”腕带”标识应准确无误,注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
3.对无法进行身份确认的无划患者,需要在腕带上注明”无划氏+就诊卡号”作为身份识別信息,进行诊疗活动时,需双人核对。
现场查看想者腕带佩戴情况,一项不符扣0」分
输血前核査
输血患者身份识别:
采用”患者家属及陪护亲友”、”腕带”识别。
根据医嘱,输血及血液制品的申请单,病房护士需经二人核对想者姓名、病案号并与想者核实后方可抽血配型。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子),无误后方可输入。
现场查看护七身份识别方法的执行情况,一项不符扣0」分
转科核査
急诊科、病房之间的患者身份识别:
1.患者出急诊科进入病房,由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于”科室转科记录单”中。
2.危重病人有专人护送,有转运交接程序和记录;使用的抢救用具、器械运作良好。
现场査看转科流程及转科记录,身份识别流程错误扣0」分,记录不全扣0.2分
医嘱制度4分
培训
科室有医嘱制度,医嘱核对制度及处理流程的培训,护士掌握培训医嘱制度的内容及流程
查看培训记录,提问护士,一项不符扣0.2分
口头医嘱
护士只有在抢救或手术中执行口头医嘱,紧急情况下医生下达口头医嘱后,护士复述一遍,保留空安甑。
提问护士口头医嘱执行流程,回答不全扣0.2分,不会扣0.3分
模糊医嘱
护士接医嘱后,认真阅读及査对,对模糊医嘱.必须査淸后方可执行。
医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈
提问护七模糊医嘱执行流程,回答不全扣0.2分,不会扣0.3分
医嘱核査
医师开出医嘱后,要复查一遍。
护士每班査对医嘱并签字,每周由护士长组织总查对一次并记录。
医生下达医嘱后,护士仔细核对医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等,肌肉注射、静脉注射等,转抄执行卡给责任班护士,与责任班护士双人査对医嘱无误后备药。
现场查看护匕身份识别方法的执行情况,一项不符扣0」分
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
检查时间:
检查人:
分数:
类别
项目
检査标准
检査及扣分方法
扣分
扣分原因
护理安全5分
培训
科室有跌倒、坠床制度及处理、压疮评估制度及诊疗规范的培训,护士掌握岀现跌倒、坠床处理流程及报告程序,压疮的处理流程及报告程序。
科室有高危风险评价记录,有季度分析数据。
查看记录,提问护士,一项不符扣0.2分
跌倒坠床
针对引起坠床与跌倒的高危因素,对患者进行危险评估,并根据患者的病情变化,实施动态评估。
根据评估情况,采取相应的防护措施(床档、约朿带),悬挂”防跌倒””防坠床”标识,卫生间及地面有防滑标识,安全宣教到位。
查看资料,评估准确,标识淸楚,措施得当、宣教到位,一项不符扣0.2分
压疮
对瘫痪、意识不淸、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者进行评估,评估准确、及时。
高危患者应在床头悬挂”防压疮”警示标识。
对可能发生难免性压疮的患者,护士填写”难免压疮报表”上报护理部,压疮预防措施到位(如使用气垫床、卄突处使用透明贴或减压贴、功能锻炼等)。
无非预期压疮发生
首次评估24h内完成,髙危想者有标识,患者和家属知晓并签名,难免压疮上报,措施到位,一项不符扣0.2分
护理标识
各种护理标记齐全、醒目(管路标识、血糖监测标识),药物过敏标识做到床头标识、病例、腕带统一。
现场査看,一项不符扣0」分
并发症预防及处理
科室有技术操作常见并发症的预防及处理规范的培训,护七掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、昴饲等常见技术操作并发症的预防及处理流程,住院患者岀现并发症的处理措施到位。
科室有泄期的技术操作考核记录,对考核结果有评价、持续改进记录。
査看资料,提问护士并发症的预防及处理流程,查看并发症的处理措施,一项不符扣0.2分
核心制度
培训
科室有核心制度、岗位职责的培训与考核记录,护士掌握知晓
查看资料,提问护士,回答不全扣0.2分,不会或无资料扣0.3分
及岗位职责
査对制度
1•严格执行三查七对原则:
三查:
摆药、服药、注射、处理前、中、后查;七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法2.使用药物前要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动及瓶中有无杂质。
3.摆药后必须经双人核对方可执行。
4.发药、注射时如患者提出疑问,应及时査淸确认无误后方可执行5.进行治疗、处理前核对患者姓爼采用反问式查对,扫条码确认无误后方可执行。
6.用多种药物时查对有无配伍禁忌,注意用药后反应。
7.输液患者需核对后进行扫码记录。
现场查看各项治疗及用药查对情况,一项不符扣0」分
分级护理
培训
查看资料,提问护士分级护理标准、岗位职责,一项不符扣0.2分
查看资料,提问护士分级护理标准、岗位职责,一项不符扣0.2分
一级护理
1.按病情需要配备急救用物;监护设备运转良好、报警无关闭,按分级护理要求巡视病房,观察病情。
护理级别标识统一。
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
检查时间:
检查人:
分数:
类别
项目
检查标准
检査及扣分方法
扣分
扣分原因
核心制度及岗位职责
10分
分级护理
一级护理
2•责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗.饮食、当前生命体征、出入量,护理描施、心理护理了解并发症,潜在危险及预防措施。
根据病情制泄护理计划,做好护理记录,基础护理措施到位,无并发症。
现场査看想者,护理计划单,提问护士,査看三短六洁情况,一项不符扣0」分,护士回答不全扣0.2分
二级护理
按分级护理要求巡视病房;观察病情,护理级别标识统一。
责任护七掌握病人床号、姓需、诊断、主要病情、治疗、饮食、当前生命体征、出入量,护理措施、心理护理了解并发症;潜在危险及预防措施。
基础护理措施到位,无并发症。
现场查看二级护理患者,提问护士对病情的知晓度,一项不符扣
0.1分,护士回答不全扣0.2分
三级护理
每3小时巡视病人一次,指导病人生活,饮食等,按常规测量体温,脉搏,呼吸一次,掌握病人的病情,思想情况,督促,检查病人做到”六洁”
一项不符扣0」分
交接班制度
1.交班者在下班前做好交接班准备,包括交班报告,办公室,治疗室,值班室的淸洁卫生等工作,各种物品归还原处,接班者应提前15分钟做好接班工作
2.严格执行”五不接”原则(病人数,病情,治疗,物品,卫生不淸不洁不接)有疑问应及时提出,药品,物品器材等接班时必须当而点淸。
3.床头交接班按照”十知道”进行交班,做好病情观察、用药指导、疾病宣教
现场查看交接班情况,查看交接记录,提问护士交接班内容,一项不符扣0.2分,护士回答不全扣0.2分
安全输血制度
1.抽血交叉配血查对:
(1)认真查对交叉配血单,患者血型检验单,床号、姓名、性别、年龄、住院号°
(2)抽血前在试管上贴条形码(3)抽血时再次进行核对,无误后执行(患者姓名采用反问式核对)。
2.取血査对:
取血与发血的双方共同三查十对,三查:
查血液有效期、査血液质量、查输血袋是否完好;十对:
查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、1血型、血液类型、血袋号、血疑、条形码等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
3.输血前患者查对:
由两冬护士核对交叉配血申请单、报告单及输血记录单,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符。
4.输血时床边查对:
由两名护士携带病历及配血单,输血用物到床旁进行三查十对。
准确无误后方可给患者输血。
输血时注意观察病情,有输血反应处理预案、报告及流程
5.按要求填写各种输血表格。
输血完毕应保留血袋24小时,以备必要时送检.
现场查看交叉培训査对情况,查看输血记录及登记情况,提问护士三查十对内容,岀现输血反应的处理、报告流程。
一项不符扣0」分,护士回答不全扣0.2分,不会扣1分
疾病常规3分
有适合本科室疾病特点的疾病护理常规,并组织培训,有考核记录,护士知晓疾病护理常规的内容,并按照护理常规未患者实施护理
查看资料,提问护士常见疾病常规的内容。
一项不符扣0.1分,回答不全扣0.2分
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
检查时间:
检查人:
分数:
类别
项目
检査标准
检査及扣分方法
扣分
扣分原因
操作规范3分
1.科室有各项技术操作标准,有科室常见技术操作的培训及考核。
2.严格执行三查七对制度,确保患者安全,严格无菌技术操作,关心体贴患者,保护患者隐私,各项操作解释到位,护理技术操作正确、熟练,符合操作规范。
3.符合省时、省力、省物的原则。
现场查看操作情况,一项不符扣
0.1分
规范护理行为制度5分
1.人员坚守岗位,护士仪表、行为符合要求,工作服合体、平整,保持衣扣完整,无破损,
无污迹,并佩带挂表、胸卡。
不佩带外露首饰。
上班不穿髙跟鞋、硬底鞋,短发侧不掩耳,长发需盘发,头发周围固泄,前刘海不得过眼,可淡妆上岗,不留长指甲及涂有色指(趾)甲油,护士站、坐、行的正确姿态
3.护士态度热情,礼貌待人,举止端庄,行泄大方,不勾肩搭背,不打闹,不边走边吃食品及吸烟,无护理投诉
4.护士无扎堆聊天现象,不打私人电话聊天、不干私活,不带手机上岗。
5.各工作室(办公室、更衣室、治疗室、换药室、检查室)、病室物品放置有序,保持整洁,有标识
6.推车、轮椅淸洁、功能良好,楚点放置,治疗车、治疗盘淸洁、规范,被服帐物相符,立期淸点有记录。
7.病区安静,无噪声,护理人员做到:
说话轻,走路轻,操作轻,开、关门轻。
现场查看,一项不符扣0・1分
优质护理
(整
体护理)
入院护理
1.护士运用护理程序接待患者入院,填写病人各种资料。
2.热情接待患者,做好入院宣教并记录,一览表、床头牌标记齐全、淸楚、正确。
3.护理级别与病情、诊断、医嘱相符。
4•保护患者知情同意权与隐私权,满足患者合理需要,耐心答询,实行首问负责制。
现场查看,一项不符扣0.1分
护理
1•落实晨晚间护理。
做到一床一巾一桌一抹;患者穿病服;床单位整洁,无污迹、血迹、干燥平整;床上用品每周泄期更换.有污湿随时更换;窗帘、隔帘悬挂整齐、淸洁,病床上、下物品摆放整齐,床单位干净、整洁达标准,氧气管道上无杂物、无充电器,床头桌暧壶、茶杯摆放整齐无杂物、窗台清洁无杂物
2.生活不能自理、一级护理患者,其生活护理不依赖陪护,落实口腔护理、气管切开或插管护理、鼻饲饮食护理及管道护理等,护理措施得当,操作规范。
3.有预防各种并发症的护理措施,无因护理不当引起的并发症,如压疮、肺炎、感染等。
做好压疮预防护理,护理措施妥当,对不能自行翻身的患者立时翻身,有翻身记录,有髙危风险的患者标识醒目,护理措施到位。
现场査看,一项不符扣0」分
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
分数:
优质护理
(整体护理)
20分
护理
4.患者个人卫生良好,三短(头发、胡须、指(趾)甲短,有特殊要求者除外)、六洁(口腔、指(趾)甲、会阴、头发、皮肤、床单位淸洁)、四到床头(热水、饮食、便器、药物);接触患者导线、电极等洁净;无脱落、扭曲、受压。
5•患者体位与病情相符,务种管道通畅,标识淸楚,做好固左、淸洁、观察引流液颜色、性质及量,记录正确,倾倒引流物及时;按要求更换,留宜针的使用符合要求,有时间、签名;中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换,并有更换时间标识及签字。
现场查看,一项不符扣0.2分
病情观察
1•按照分级护理要求左时巡视患者,根据本专科疾病护理常规要求观察病情.
2.责任护士对患者八知逍:
①姓名②诊断③主要病情④心理状况⑤治疗⑥饮食、睡眠及排泄⑦护理措施⑧潜在危险及预防措施。
3.做好患者宣教工作,采集各种标本及完善各项检查。
知道检查的目的、配合方法、注意事项(血糖、B超、内镜、影像、介入等)。
4.完善护理描施;管道、伤口情况;用药观察;生理需要;病房环境、床单元;患者呼叫时护士能及时应答并有效处理。
保护患者隐私,暴露患者的操作需有遮挡。
5•输液通畅,用药及时、准确,滴速与病情需要或医嘱要求相符,患者能按时服用药物,
发药到床头,看服到口,病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项。
6•帀手术期护理规范.知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的.注意事项.配合方法,做好患者术后护理及功能锻炼
7•—级护理患者根据病情制泄护理护理计划,体现科学性、合理性.可实施性,措施到位。
&执行各项操作均需履行告知义务,与患者保持有效的沟通
现场査看,一项不符扣0•分,无护
理计划单扣0.2分,护理计划不合理扣0.2分
出院护理
填写出院登记本,告知患者出院流程,协助患者办理出院手续,做好出院指导及特殊护理指导(岀院时病人及家属掌握回家后照顾病人应注意的事项,出院时病人及家属知道下次来复诊的日期,并知道需要进行再次医治的指征和途径),床单位进行总末消毒处理。
现场查看,一项不符扣0.1分
合理排班
1•根据临床需要,合理调整排班方式,减少交接班次数,班次安排符合护理工作连续性,体现责任制。
2.护士分层合理,体现责任护士能级对应,白天护理患者不超过10人,夜班根据危重患者数量和工作虽:
合理配置护士,保证患者安全。
现场査看,一项不符扣0.2分
服务评价
患者/家属认识自己的责任护士、护七长。
知晓自己的护理级別及相应的护理项目和内容,知晓治疗、手术、用药、检査、饮食等注意事项,对护士的技术水平、服务态度、服务及时性、服务质量满意。
现场询问想者,一项不知扣0.2分,患者不满意扣0.5分
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
分数:
类别
项目
检査标准
检査及扣分方法
扣分
扣分原因
培训
手术科室有围手术期护理常规、评估制度、处理流程的培训及考核记录。
査看资料,一项不符扣0.2分
围手术期护理5分
术前护理
1•评估和观察到位(患者的病情、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等,了解女性患者是否在月经期,实验室结果)
2•术前心理护理有效,患者焦虑减轻或消除。
向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项,做好术前常规准备,如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。
3.帮助患者了解手术、麻醉相关知识,术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法,患者能正确复述术前准备配合要点。
执行囤手术期护理常规、评估、处理流程时准确记录
5.根据手术需要,配合医生对手术部位进行标记,标记正确,做好”腕带”身份标识
现场查看手术患者,一项不符扣
0.1分
术后护理
1.观察术后反应情况:
疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等,遵医嘱给予及时处理。
给药控制疼痛,增进舒适。
2.手术患者评估交接流程符合要求,责任护士了解麻醉方式,根据患者手术和麻醉方式,评估麻醉恢复情况,手术情况(手术方式、术中出血、输血、麻醉等),神志、生命体征情况;伤口,疼痛、切口引流情况;自理能力和活动耐受力;心理状态;用药情况等。
采取卧位适当,根据需要给予床档保护和保护性约束。
3.各管路连接固泄妥善,患者及家属知道保护伤口、造口及各引流管的方法。
4.根据病情指导患者适量活动,协助床上翻身、扣背,选择适当的饮食。
根据患者的恢复情况进行术后康复指导并对教育效果进行评价。
现场查看手术患者,一项不符扣
0.1分
药品管理3分
培训
科室有药品管理规定、药物反应处理流程的培训与考核,护士掌握药物反应的处理流程并会运用,知晓药品不良反应报告范围及报告程序。
查看培训,提问护士,回答不全或无培训考核扣0.1分
管理
1•药品(内服药、注射药、外用药)分类左点放置,摆放有序,瓶签字迹涓晰、醒目,药柜淸洁,口服药杯淸洁,无污垢,左期淸洗消毒,髙危药品有醒目标识。
2.对髙浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有统一明晰的警示标识;如10%氯化钾;专柜放置,标识醒目。
现场査看,一项不符扣0.1分
健康教育4分
资料
病区每个病室有适合本专业病种的宣传栏及宣传材料,温馨提示卡,每位病人应用健康教冇评价表,护士实时宣教指导,规范记录,无涂改、无漏项,护士评价并签字。
查看资料,一项不符扣0」分
入院宣教
责任护士主动热情向病人介绍自己,主管医生及同室病友,介绍病房环境,基本设施,便民措施等,介绍医院的相关规章制度,有记录,有患者与护士签字。
询问患者知晓情况,一项不知扣
().1分
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
检查时间:
检查人:
分数:
类别
项目
检査标准
检查及扣分方法
扣分
扣分原因
健康教冇
在院宣教
1.护士适时向病人讲解疾病、药物相关知识,病人了解主要用药的劣称、作用及所用药物的注意事项,知道检査的目的、配合方法、注意事项(血糖.B超、内镜、影像、介入等)
2.知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法,知道疾病相关知识,康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项。
询问患者知晓情况,一项不知扣
0.1分
出院宜教
落实出院宣教,出院病人能了解出院带药的服用方法,出院后的注意事项及回院复诊的时间地点,科室的咨询电话。
病区每月整理,装订健康教育评价表,统计并分析健康教冇工作,病区健康教育覆盖率达100%,病人掌握率295札
询问患者知晓情况,一项不知扣
0.1分,査看统计资料,无资料扣
0.2分
仪
器
设备抢救药品
10分
培训
科室有保障常见仪器、设备和抢救药品使用管理制度与流程、抢救药品的作用及观察要点的培训与考核,护士掌握常见抢救药品的作用、剂量及观察要点。
查看资料,一项不符扣0」分,提问护士,回答不全扣0.2分
仪器设备
1.各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位苣,并左位放置、标识明显,并抢救仪器有专人负责保管,所有护理人员均具备处理仪器报警的知识与技能。
2.定期检查:
每班专人淸点记录,开机检査保持性能良好呈备用状态。
3.泄期消毒:
监护仪表而、电缆、传感器和仪器附件以250-500mg/L有效氯消毒液。
4.定期保养:
保养人每周淸洁保养一次并记录,设备科定期检修。
5.中心供氧备氧气装宜一套(流量表、湿化瓶、一次性吸氧管)。
氧气瓶备有板手,注明氧气量。
6.吸痰器吸引:
表面淸洁无积灰使用中的吸引瓶每班及时倾倒,瓶内液体或视需要时更换接液袋,吸引瓶、管用后消毒、淸洗、晾干备用。
7.护士熟练掌握输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器的操作规程。
使用中出现意外情况的处理与播施,出现意外的记录及采取播施,提问护士知晓。
现场査看,一处不合格扣0.1分,抽查护士仪器的使用,不熟练扣0.3分
现场査看,一处不合格扣0」分,提问护士抢救药品的相关知识,不熟练扣0.3分
1•封存抢救车管理:
封存前由两名护士按基数卡淸点药品、器械,核对无误后用封条封存,
抢救车
双人签名并填写封存时间。
护士每班检査一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,另起一行用红笔记录,每两周由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录
2.非封存抢救车管理:
每班按基数卡淸点药品、器械一次并做好交班,分管护士每周检査一次,护士长每二周检査一次,另起一行,用红笔记录,帐物相符
3.简易呼吸器完好,处于备用状态,用后淸洗.晾干、消毒备用
4.抢救器材性能良好,抢救药品标签淸楚,无破损、变质、过期失效现象,物品放苣整齐、淸洁,急救物品完好率100%。
急诊科患者护理质量评价标准(100分试行版)
科室:
检查时间:
检查人:
分数:
类别
项目
检査标准
检査及扣分方法
扣分
扣分原因
急诊科
10分
急诊抢救室
1•抢救仪器定点放置:
性能良好;处于应急备用状态;泄时检查、充电;并有记录。
2.药品、物品定点放巻;标识淸晰;及时补充。
3•就诊床单位整洁;备齐所需物品,抢救病人迅速、及时、有效;认真执行查对制度,正确执行口头医嘱;做到三淸一复合(听清、问淸、看淸,与医生复合)
4.现场考核1名护士的急救技术(如心肺复苏、呼吸囊、除颤、洗胃、呼吸机等,抽考1项),
护士能及时启动抢救仪器;操作熟练规范。
5•转送危重病人护七提前与相关科室联系;保证急诊急救病人绿色通道通畅(高危患者平均停留时间W60min)<.
现场査看,一处不合格扣0.1分,考核护士相关技术操作,不熟练扣0.2分
分诊分流
1•认真执行分诊制度;并严格执行;做到先急后缓,先重后轻;合理安排就诊秩序。
2•救护车到达时,主动迎接;并护送到诊室,进行侵入性操作有保护描施;保护病人隐私,执行完治疗后告知有关注意事项;各项安全护理到位。
3•对急诊观察病人,护士主动送到床前;告知注意事项。
做好身份识别,输液大厅患者固定输液座位,标识淸楚。
4•做好入住病区患者的分流工作;危重病人护士护送至病房。
现场査看,一处不合格扣0.1分
消毒隔离制度5分
无菌技术
1•无菌操作前洗手,戴口罩,掌握正确的