感染.docx

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感染

九、感染性疾病管理与持续改进

评审标准：

4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。

建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。

预防和控制传染病的传播和医院性感染。

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施

说明：

本标准达到C级

1、关于标准C：

我院有健全的传染病防治与医院感染管理组织，职责明确，我院成立了感染科及感染管理科，以传染病及院感管理相关法规开展工作，每年对传染病及院感开展培训。

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

关于调整院务委员会等内设机构组成人员的通知扬人医（2010）26号

C

2

关于调整院务委员会等内设机构组成人员的通知扬人医（2011）33号

C

3

关于成立感染性疾病科的通知

C

4

关于同意扬中市人民医院对内设机构实施分级管理的批复

C

5

院感相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范

Ｃ

见感染管理科

6

传染病防治培训

C4.9.2.1.1

见医务科

7

院感培训

C4.9.2.1.2

见感染管理科

评审标准：

4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊治疗传染病患者，不得推诿或拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

4.9.2.1根据相关法律要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员符合国家有关规定

说明：

本标准达到C级

1、关于标准C：

依法我院成立感染性疾病科，布局合理，符合医院感染的预防与控制要求，建立了一系列规章制度及流程，并严格执行，定期对人员进行培训，我院感染性疾病科门诊暂不符合要求，缺独立的挂号收费，检验室、放射检查室。

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

感染性疾病科门诊设置

C

见现场

2

感染性疾病科布局图

C

见总务科

3

感染性疾病病人就诊流程

C

（宣教科公示）

4

感染性疾病科工作制度

C

5

感染科消毒隔离制度

C

6

感染病区的隔离工作制度

C

7

传染病病例处置制度

C

8

传染病病例转诊工作制度

C

9

结核病就诊程序

C

10

人感染猪链球菌病门诊工作常规

C

11

感染性疾病科医师职责

C

12

感染科科主任职责

C

13

感染科主任医师职责

C

14

感染科主治医师职责

C

15

感染科护士职责

C

16

感染性疾病科卫生员职责

C

17

感染科门诊岗位职责

C

18

肠道门诊工作制度

Ｃ

19

肠道门诊消毒隔离制度

C

20

肠道门诊消毒隔离要求

C

21

肠道门诊医院感染管理制度及措施

C

22

肠道门诊医师职责

C

23

肠道门诊工作人员上岗培训

C

24

肠道门诊交接班制度

C

25

肠道门诊工作流程

C

26

消化道隔离要求

C

27

扬中市人民医院结核病防治科室工作职责和院内转诊流程

C

28

肺结核门诊职责

C

29

结核病门诊医师职责

C

30

结核病门诊消毒隔离制度

C

31

扬中市人民医院结核病报告转诊制度

C

32

发热门诊工作制度

C

33

发热门诊工作常规

C

34

发热门诊就诊流程图

C

35

人感染H7N9禽流感门诊诊治流程

C

36

呼吸道传染病消毒隔离要求

C

37

感染科医务人员职称证书

C

见感染科

38

医务科传染病培训

C

见医务科

39

感染科相关规章制度培训

Ｃ

评审标准：

4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点，工作人员进行岗前培训。

说明：

本标准达到Ｂ级

1、关于标准C：

我院有两级传染病培训体系，一级为医院的由医务科组织的全员培训，一级科室内部的补充培训，培训内容涉及相关规章制度及常见传染病诊疗

2、关于标准B：

符合“C”，并工作人员能够严格按要求诊治病人，

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

医务科传染病培训

C

见医务科

2

感染科工作人员传染病防治知识陪训

C

见感染科

3

感染科规章制度培训

Ｃ

见II分册

4

肠道门诊工作人员上岗培训

C

5

预检分诊工作人员培训

C

6

感染科住院病历

B

7

预检分诊登记

B

评审标准：

4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及进报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样和处理以及相关控制传播措施

说明：

本标准达到C级

1、关于标准C：

严格落实预检分诊制度，按医院相关规定做好预检分诊工作，按规章制度的要求规范接诊传染病病人，我院并成立了重点传染病防治应急预案及专家组，使重点传染病及突发公共卫生事件的处置及时、规范。

2、关于标准B：

符合“C”，并能够协助疾控部门进行采样调查等相关工作

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

传染病预检分诊制度

C

2

预检分诊登记本

C

见预检分诊台

3

肠道门诊登记本

C

见肠道门诊

4

结核病就诊登记本

C

见感染科

5

发热门诊就诊登记本

C

见感染科

6

感染科入院登记本

C

见感染科

7

感染科住院病历

Ｃ

见感染科

8

结核病门诊病历

Ｃ

见感染科

9

艾滋病门诊病历

Ｃ

见感染科

10

扬中市人民医院霍乱防治预案

Ｃ

11

扬中市人民医院艾滋病控制处理预案

Ｃ

12

扬中市人民医院人感染猪链球菌防治工作预案

Ｃ

13

扬中市人民医院肠道传染病防治方案

C

14

扬中市人民医院人感染H7N9禽流感防治应急预案

Ｃ

15

扬中市人民医院手足口病防治应急预案

Ｃ

16

扬中市H7N9防治专家组织

Ｃ

17

手足口病采样

Ｂ

见保健科

18

霍乱采样

Ｂ

见肠道门诊

评审标准：

4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

说明：

本标准达到C级

1.关于标准C：

制定标准预防与特殊预防相关规定，医务人员严格按分级防护规定，采取适宜的防护措施

2.关于标准B：

制定医院职业暴露应急预案并组织学习；建立针刺伤登记、处置等相关资料；院感科每月对各科落实情况进行督查。

资料：

编号

目录

达到评

审要点

备注

1

扬中市人民医院标准预防与特殊预防规定

C1

2

扬中市人民医院医院感染分级防护管理制度

C1、C2

3

扬中市人民医院医务人员职业暴露预防及处理措施

B1

4

扬中市人民医院医务人员职业暴露应急预案

B1

5

扬中市人民医院针刺伤登记、处置、随访相关资料

B2

见院感科

6

扬中市人民医院科室院感考核表

B3

见院感科

评审标准：

4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

说明：

本标准达到A级

1、关于标准C：

按照《医疗废物管理条例》要求制定医疗废物各类管理制度及规范；定期对各级、各类人员进行培训。

2、关于标准B：

总务科、院感科每月对医疗废物收集情况进行督查并整改；院感科每月对各科室医疗废物管理情况进行督查指导；各科每月组织自查。

规范医疗废物各项管理。

3、关于标准A：

医疗废物分类、收集、处置等各个环节都符合规范，各类记录完整，通过国家环保部门认证。

资料：

编号

目录

达到评

审要点

备注

1

扬中市人民医院医疗废物管理工作制度

C1

2

医疗废物分类收集制度

C1

3

医疗废物严格消毒制度

C1

4

医疗废物管理培训制度

C1

5

医疗废物转运制度

C1

6

医疗废物暂时贮存管理制度

C1

7

医疗废物登记制度

C1

8

医疗废物职业安全防护制度

C1

9

负责收集、运送医疗废弃物工作人员名单

C1

10

医疗废弃物收集原始记录

C2

见总务科

11

医疗废物培训资料

C3

科内保存

12

各科考核表

B

科内保存

13

环保部门评估认证资料

A

评审标准：

4.9.4开展对传染病监测和报告工作。

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4.9.4.1．有专门部门或专职人员负责传染病报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报

说明：

本标准达到Ｂ级

1、关于标准C：

我院成立传染病报告网络组织，每个临床科室专人负责，实行网络直报，保健科专人负责传染病报告收集及审核，制定的传染病报告制度及网　络直报工作要求，每年进行传染病报告的培训，

2、关于标准B：

符合“C”，并落实传染病报告奖惩制度，传染病报告网络管理专人负责，医务科及门诊部、保健科定期对传染病报告进行督查，发现问题，进行通报整改

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

传染病疫情报告制度

C

2

传染病疫情报告流程

C

3

传染病网络直报工作要求

C

4

传染病报告网络组织图

Ｃ

5

传染病报告奖惩制度

Ｂ

6

保健科人员工作职责

Ｂ

7

落实传染病报告奖惩

B

见保健科考核

8

传染病检查通报

B

评审标准：

4.9.5定期对工作恩怨进行传染病防治知识和技能培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.9.5.1：

定期对全体工作人员进行传染病防治知识及技能培训，与传染病处置的演练

说明：

本标准达到C级

1.关于标准C：

我院每年年初制定传染病防治或培训计划，开展传染病防治及技能培训，以传染病防治法及部门规章为主要内容，每年对重点传染病、常见传染病、职业暴露（院感染管理科）进行培训，每次培训后考试

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

2010年传染病防治工作计划

C

2

零乱的防治培训

C

见医务科

3

传染病疫情报告、死亡证明填写、网络直报培训

C

见医务科

4

手足口病、霍乱、不明原因肺炎培训

C

见医务科

5

狂犬病传染病登记报告培训

C

见医务科

6

血吸虫病防治培训

C

见医务科

7

不明原因肺炎培训

C

见医务科

8

生物安全培训

C

见医务科

9

不明原因肺炎培训

C

见医务科

10

2011年传染病培训计划

C

11

霍乱、疫情报告和管理、死亡证明书写

C

见医务科

12

手足口病培训

C

见医务科

13

突发公共卫生事件培训、传染病防治法

C

见医务科

14

冬季传染病培训（麻疹）

C

见医务科

15

2012年传染病培训计划

C

16

2012年传染病培训总结

C

17

性传播疾病、性病病历报告规范

C

见医务科

18

霍乱、肺结核、手足口病法定传染病报告监测与管理、传染病防治法

C

见医务科

19

炭疽、布鲁斯病法定传染病报告监测与管理、传染病防治法

C

见医务科

20

2013年传染病培训计划

C

21

霍乱、手足口病培训

C

见医务科

评审标准：

4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。

说明：

本标准达到C级

1、关于标准C：

我院通过多种形式开展防治传染病宣传，并通过发放传染病防治小册子，报纸、电视等多种形式进行传染病的教育、咨询。

资料：

编号

目录

达到评审标准

备注

1

感染科宣传栏

C

见感染科

2

感染科发放宣传册

Ｃ

见感染科

3

肠道传染病电视专访

Ｃ

4

人医通迅

Ｃ

5

扬中快报

Ｃ

6

保健科宣传栏

Ｃ

见保健科

7

艾滋病咨询

C

（皮肤性病科）

8

艾滋病门诊处理流程

C

（感染科）