医疗安全积分管理办法doc.docx

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医疗安全积分管理办法doc

医疗安全积分管理办法

XX医院医疗安全积分管理办法（试行）总则第一条为增强医务人员医疗安全意识，减少医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故的发生，维护患者的合法权益，参照我国有关法律和法规，并结合我院实际制定本办法。

第二条参考标准执业医师法、医疗事故处理条例、中华人民共和国药典、浙江省病历书写规范、处方管理办法、CHA患者安全目标及医院各种规章制度等。

第三条本办法适用于我院全体医务人员及其他工作人员。

第四条科室医疗安全由科室第一负责人负总责。

第五条医院对全体工作人员实行医疗安全积分管理。

每人每年基本分为12分。

对违规人员予以扣除相应的积分，对医疗安全工作有贡献的予以奖励相应的积分。

当年度扣完12分为止，奖励积分可以累加。

第六条科室的年度医疗安全积分为本年度内本科室工作人员奖惩积分的总和。

该积分与科室第一负责人个人积分挂钩，具体比例如下高风险科室扣20％，中风险科室扣30％，低风险科室扣50％。

第七条本办法由各相关职能部门负责实施。

第八条本办法行为分为医疗、护理、医技及行政后勤四个系列。

第九条带*号条款为公共条款，适用于全部四个系列的工作人员。

第10条本办法最终确定权属医院医疗安全管理委员会。

第二章处罚积分办法第十一条依据医疗安全违规的严重程度，予以相应的处罚扣分。

一次扣分最高为12分，起扣分为0.5分，不足0.5分的，按4舍5入计。

第十二条一级医疗事故扣12分；二级医疗事故扣11分；三级甲、乙等医疗事故扣10分，三级丙、丁、戊等医疗事故扣9分；四级医疗事故扣8分。

根据当事人在医疗事件中的责任轻重，分别按完全责任、主要责任、对等责任、次要责任，按上述分值的100、70、50、30扣除医疗积分。

如涉及多个当事人的，各人扣分之和应大于此积分，而个人扣分应不超过此积分。

未经医学鉴定的医疗事件以及经法院判决赔偿的医疗事件，由医院医疗安全管理委员会讨论，对照可能的事故等级及责任程度作相应扣分。

医疗系列第十三条下列医疗安全违规行为之一扣5分1、因责任心不强导致的麻醉并发症，并产生不良后果者；2、不遵守上级医师指示擅自进行有创诊疗活动；3、越级施行手术（按浙江省手术分级管理标准），造成严重后果者；4、术中更改手术方案未征得患方同意并签字；5、第1次手术处理存在明显医疗过失，导致再次手术；6、第1次住院处理存在明显医疗过失，导致再次住院；7、出现病情危重信号（如高热、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等）未及时处理，导致病情恶化或出现其它严重并发症；8、使用临床用药须知（由国家药典委员会编写）或药品说明书规定有明显禁忌的药物,或剂量超极量的；9、术中出现疑难情况或与术前诊断不符合，需更改手术方案时，未请示上级医师；10、进修医师单独或带实习医师手术（扣带教老师）；11、住院病历丢失或伪造、销毁病历或故意涂改关键词；12、出具虚假的医疗诊断书；13、明知患者有药物过敏史仍有使用者；14、甲类传染病漏报一次。

第十四条下列医疗安全违规行为之一扣4分1、推诿病人或未履行首诊负责制；2、危及生命、痛苦难忍的急诊病人未在5分钟内及时处理；3、因术前准备不充分，导致术中出现意外；4、手术标本未送病理检查；5、拟诊恶性肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗、放疗，或实施根治性手术（特殊部位肿瘤例外）；6、有明确留观指征的病人未留观；7、胎儿娩出2小时内未发现新生儿可检体表畸形；8、重大事件未及时汇报，事件内容参照医院重大事件请示报告制度的规定。

第十五条下列医疗安全违规行为之一扣3分1、发生或发现医疗过失、医疗差错、医疗纠纷，未立即采取有效措施；2、医务人员未经医务处批准私自外出会诊；3、不遵守上级医师指示擅自进行无创诊疗活动，造成不良后果者；﹡4、标本采集、标识错误或保存不当，致再次取样困难或无法取样；﹡5、事先发现病人身份与真实身份不符未有效制止，或事后发现未及时更正；﹡6、违反医院保密工作制度；﹡7、利用职务之便，随意泄露病人隐私致严重后果；﹡8、医保违规扣款按医保局规定全年累计达3000元以上；﹡9、接到投诉处理通知后，科室未在2天内如实填写医疗事件经过、医疗事件报告表。

事件终结后，科室在接到医患沟通中心通知一周内未上交整改措施；10、麻醉观察期间，擅自离岗；11、未作皮试使用药物（该做皮试）。

第十六条下列医疗安全违规行为之一扣2分1、医师未诊视病人即开医嘱；2、出现并发症后补救措施不够积极、有效；3、病人出现重大病情变化时未及时请示上级医生；4、手术部位摆放错误，被及时发现纠正；5、主刀或一助医师未亲自进行术前谈话；6、需麻醉会诊的择期手术，麻醉医师未进行麻醉会诊或无麻醉知情同意书（包括缺医患双方签名）；属麻醉禁忌症者仍进行麻醉；7、麻醉方式改变，未请示上级医师；8、临床科室需气管插管，麻醉医师未在5分钟内赶到；﹡9、危重病人未进行床头交接班；﹡10、病情观察不及时、不严密，未及时发现病情变化，造成严重后果者；11、病情变化时家属或护理人员唤请医师未及时前往诊视；12、门诊三次就诊未确诊而未请上级医师会诊或其他科室会诊；13、违反医院专病专治规定收治病人；﹡14、毒麻药品未按规定保管（扣相关责任人）；﹡15、因仪器日常维护不到位，影响临床治疗（扣相关责任人）；﹡16、重要文件或档案丢失（病历除外）；﹡17、医保违规扣款按医保局规定全年累计达2000元-3000元；﹡18、违规使用医保卡；﹡19、解决医疗纠纷或投诉的过程中推脱责任或消极配合；﹡20、实习人员施行有创操作时带教老师不在场。

第十七条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分1、未严格履行各类知情告知制度（包括手术、有创操作、病危通知、入院72小时谈话、农/医保自费部分告知等）；2、接到“危急值”报告，无处理，病程上无记录、分析及时间标识；3、能进行手术部位标识的未进行手术部位标识；4、请外院专家会诊未经医务处审批备案；5、值班医生未执行夜查房制度；﹡6、转科过程中因双方科室未作好交接班引发纠纷；7、危重病人检查或住院无医务人员护送；﹡8、准备工作不充分延误各项辅助检查或治疗；9、态度生、冷、硬或病情告知欠清楚引起投诉；﹡10、上班离岗超过30分钟（再次发生加倍扣分）；﹡11、医保违规扣款按医保局规定全年累计达500元-2000元；﹡12、农保、医保病人信息记录错误。

第十八条下列医疗安全违规行为之一扣1分1、择期手术术前未做相关检查或检查主要报告未有结果即行手术的（择期手术必做的检查血、尿常规、凝血象、血型、生化筛选、乙肝三系、HIV抗体及梅毒抗体、心电图、胸片）；2、术前未作重要脏器功能评估和监测；术前检查有异常未请相关科室会诊；3、危重或全麻病人返回病房无麻醉医师护送；未交待麻醉经过及注意事项；4、诊断不明病人一经确诊未及时转相应专科治疗，专科不接受扣专科；5、下级医生请示上级医生，上级医生无应答或未作相应处理；﹡6、一般标本采集、送检不及时,影响临床治疗；﹡7、各种标本丢失或标识错误，需重新采样；8、专家门诊因故停诊未告知有关部门和科室；9、开人情方；10、乙类或丙类传染病漏报一次；﹡11、来信、来访投诉不受理或处理不力；﹡12、上班期间或工作场所内饮用含酒精成分的饮料；﹡13、医保违规扣款按医保局规定全年累计达200元-500元；﹡14、利用职务之便，随意泄露病人隐私；﹡15、送检单字迹潦草、签名不清。

第十九条发生下列违规行为的，一次扣0.5分1、医嘱无执业医师签名或代签名、医嘱有涂改或未用药物通用名；2、非抢救病人时，下达口头医嘱；3、手术通知单未按要求填写（上级医生未签名扣上级医生）；4、门诊未按规定时间开诊；5、未客观记录病人一般信息；6、各种辅助检查单（如B超、X线、MRI等）病人一般信息错误；7、化验单未及时粘贴、检查报告未及时归入病案；8、辅助检查有医嘱，无报告单，管床医生未追查者；9、出院时小结未按规定书写、提供或本院医师未签名；10、各种辅助检查申请单、医保、农保病人审批表、处方等不合格；11、每月5-10日科室病案质控未按时完成；病历书写有缺陷，通知医疗组后3天内未到病案室修正的，每份病历记0.1分每季度汇总一次,不到5份按0.5分记；12、门诊病历缺项，首页或诊疗过程未记录，化验单未粘贴等，造成投诉加倍扣分；13、发现药物不良反应未向药剂科报告；14、发现医疗器械不良反应未向设备科报告；15、科主任、医疗组长外出（台州市范围以外）未向医务处报告备案经查实的；﹡16、医保违规扣款（指按比例放大后的金额）在200元以内；17、低年资住院医师未执行12小时留院制、24小时负责制；﹡18、无正当理由造成通信不畅通。

护理系列第二十条下列医疗安全违规行为之一扣3分1、由于护理过失造成严重不良影响或赔偿；2、写错婴儿性别或抱错婴儿者，未及时发现，造成不良后果的；3、护士未遵照查对制度引起输错血；4、保温箱温度过高或过低引起婴儿不良后果；5、昏迷、躁动病人安全措施不力致其坠床；6、手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者；7、未做皮试或皮试阳性仍使用此药。

第二十一条下列医疗安全违规行为之一扣2分1、接到危急值通知未及时报告相关人员造成不良后果；2、护理不到位，发生Ⅱo褥疮或烫伤；3、护士发错药品、输错药液造成不良后果；4、静脉输液致局部组织感染、坏死；5、发现病情变化未报告医师，造成不良后果；6、发生护理过失隐瞒不报；7、病人外出未及时发现引起不良后果。

第二十二条下列医疗安全违规行为之一扣1分1、遇疑难护理问题，未向上级护士请示，造成不良后果；2、器械准备欠充分，造成手术台上等候15分钟以上，引起医生投诉；3、护理不当发生红臀；4、家属给鼻饲病人喂鼻饲流质或药品（扣责任人、护士长各0、5分）；5、疑似输液、输血、药物等不良后果或争议时，未及时封存现场实物；6、抢救药品过期、不齐全（扣当事人、护士长各0.5分）；7、患者呼唤铃或家属呼叫处理不及时，引起投诉；8、处理医嘱错误，造成不良后果；9、由护理措施不力引起病人跌倒；10、由于护士在病人交接中未按规范操作引起不良后果。

医技系列第二十三条下列医疗安全违规行为之一扣3分1、检查检验结果报告错误或遗漏重要的病变描述；2、摄片部位错误或标本错误；3、药剂人员发错药品，未及时发现或追回，病人使用后造成不良后果；4、发出超极量药品（超过一般常用剂量），特殊、小儿药品超量；5、发出有法定书籍规定的配伍禁忌药品；6、病理诊断时没有核对送检单与切片的病理号码，致诊断错误被及时发现者；7、搞错标本，导致结果错误，但及时发现；或各种标本丢失。

第二十四条下列医疗安全违规行为之一扣2分1、B超对下列检查每漏诊一次；

（1）胆囊息肉＞5mm

（2）肾脏结石＞5mm（3）胆囊结石＞3mm（4）肝内占位＞15mm（5）膀胱赘生物＞10mm（6）房缺、室缺、动脉导管未闭（7）腔内B超子宫肌瘤＞10mm2、皮质浅层占位＞2cm脑电图漏诊一次；3、脑电图癫痫图形（阳性）漏报一次；4、心电图严重心电变化漏诊一次；5、病人信息（如姓名、地址、性别等）输写错误导致报告错误；6、急诊检查未及时将结果报告临床科室。

第二十五条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分1、疑难切片诊断有困难未请示上级医师或咨询上级医院；2、检验结果有疑问未复核，未及时报告临床科室；3、审核未行双签名；4、胶片打号错误；5、药剂人员发错药品未及时发现或追回，病人使用后未造成不良后果。

第二十六条下列医疗安全违规行为之一扣1分1、投照部位、条件、参数、序列不符合要求；2、各种试剂未做好保管造成失效的；3、蜡块编号错误；4、拒收标本；5、切片标签号与蜡块号码不符；6、未按规定对病理切片进行制片质量或诊断质量核查；7、病理科人员未按规定开展病理室内质控或室间质控（包括每季度的室内质控检查评价分析记录，常用试剂及常规器械的检查维修保养记录，有毒易燃易爆物品专人保管制度等其他各种规章制度）；8、放射科人员遇病人疑难片或机器故障影响病人检查而未请示报告上级医生或科主任；9、检验科人员遇检验报告出现“危急值”或机器故障影响病人检查而未请示报告上级医生或科主任，以及未及时向临床报告；10、药剂科人员遇常规治疗药品短缺而影响病人治疗或急救药品短缺、麻毒等特殊药品被盗而未请示报告上级医生或科主任；11、消化内镜、超声科等其他检查科室遇疑难病例因机器故障影响病人检查而未请示报告上级医生或科主任。

第二十七条发生下列违规行为的，一次扣0.5分1、无正当理由辅检单未及时发送或送错；2、切片移交时未签字；3、登记错误；4、药剂人员发错药品，及时发现并主动追回；5、病理科未按规定时间（冰冻切片30分钟，活检72小时，大标本含免疫组化7天）及时出病理报告，如碰疑难切片，或结果需要免疫组化确定而报告需要较长时间时，未将延缓报告告知临床医师。

行政后勤系列第二十八条下列医疗安全违规行为之一扣5分1、发现重大治安、火灾隐患等安全隐患没有立即消除；2、库房内发现伪劣商品、伪劣药品。

第二十九条下列医疗安全违规行为之一扣3分1、救护车超过5分钟不出车；2、保卫科接到报案推诿或不去现场；3、保卫科发现违法犯罪分子临阵退缩，不奋勇擒拿；4、保卫科协助处理医疗纠纷时，因失职使医务人员遭到殴打；5、防盗、防火、防雨等相关措施不到位，致使医院财物遭受较大损失；6、医院消控中心值班人员离岗超过半小时,致使无人值班的；7、值班人员接到消控中心防盗报警通知，未及时（5分钟内）去现场查看；8、司炉人员违章操作；9、供应室发出消毒不合格物品；10、相关部门接到设备仪器故障的通知后，未及时维修，延误诊治。

第三十条下列医疗安全违规行为之一扣2分1、修理时因防护措施不到位误伤他人；2、发放过期劣质物品；3、主管人员未制止违章施工行为；4、电工值班人员违章操作；5、电梯年检未正常进行；6、因计算机操作不当，致数据丢失。

第三十一条下列医疗安全违规行为之一扣1.5分1、推诿修理；2、保卫科接到报案未及时登记；3、保卫科发现纠纷和吵架苗头未采取措施，致使事态扩大；4、保卫科车辆管理不当，致使急救通道堵塞；5、未按规定上传医保数据，或数据不能上传时没有即时向负责人报告；6、强制计量设备未进行计量。

第三十二条下列医疗安全违规行为之一扣1分1、急诊电梯不能及时响应；2、各种设备、设施修理超过常规期限；3、保卫科发现可疑人员未及时依法盘问，致使发生治安案件；4、蒸汽跑漏未及时报告；5、误发、漏发各种治疗饮食；6、各种设备故障报修后维修人员未即时作出反应；7、重要设备故障维修后未记录；8、总值班人员接到投诉或呼叫未及时处理。

第三十三条发生下列违规行为的，一次扣0.5分1、划价错误；2、门诊病历、住院病历首页姓名、性别、年龄、地址等输入错误；3、住院病人费用错记、漏记50元以上的；4、未按正常程序及时配送物品。

第三十四条未列入上述条款的违规行为，由各职能部门提交医院医疗安全管理委员会讨论，视情节轻重酌情扣分。

第三十五条扣分周期为一年，发现违规行为即给予扣分。

如果违规行为违反多种条款的，累加扣分；扣分若有重叠的，遵从就高原则。

次年重新扣分。

第三章奖惩第三十六条奖励1、医院设立医疗安全奖以奖励遵守医疗规程的相关科室。

2、发现同事出现影响医疗安全事件，及时处理避免产生后果，按规定相应加分。

3、高级职称参加科室值班半年以上加1分，全年加2分。

4、参加院部组织的各项指令性任务，每次加0.5分。

5、参加职能部门组织的全院医疗安全和医疗质量检查每次加0.5分，全年最多不超过3分。

6、轮转急诊科半年以上加2分。

第三十七条如年度扣分≥3分，取消评先进资格；如年度扣分≥5分，年度职工考核直接进入基本合格档；同时必须接受医疗安全教育，累计时间≥10学时（可自学，但须撰写综述1篇）；如年度扣分≥7分或连续2年累计扣分达10分，取消当年晋升晋级资格,年度职工考核直接进入不合格档；如年度扣分≥12分或连续2年累计扣分达14分的，三年内不得晋升晋级，降聘1-3年，并视情节轻重决定是否给予行政处分。

第三十八条安全医疗积分的奖惩按每分200元计算。

第三十九条本办法自下文之日起开始实行。