生产安全事故案例选编修改稿正文部分.docx
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生产安全事故案例选编修改稿正文部分
淄博邯邢高阳铁矿“2.28”冒顶事故
2009年2月28日22:
40左右，温州第二井巷工程公司驻高阳铁矿项目部在淄博邯邢高阳铁矿-270M水平2-2#矿房进行出矿作业时，发生一起冒顶事故，造成2人死亡。
一、事故单位概况
温州第二井巷工程公司在浙江省温州市平阳县工商登记注册，具有矿山工程施工总承包贰级资质和当地安监部门颁发的安全生产许可证。
2006年10月，该公司驻高阳铁矿项目部进驻淄博邯邢高阳铁矿，与淄博邯邢高阳铁矿签定了施工合同和安全生产管理协议。
二、事故发生经过
2009年2月28日15:
30，温州第二井巷工程公司驻高阳铁矿项目部职工陆某某、邵某、陆某三人下井进行出矿作业。
在对-270M水平2-2#矿房作业现场进行顶板检视后，对大块矿石进行二次爆破。
带班班长徐某和出渣工陆某对顶板进行检撬确认后，陆某某用锤对大块矿石进行夯打，邵某在旁边装矿。
22:
40左右，顶板一块重约14.2吨的矿石突然冒落，砸在陆某某和邵某身上，陆某某当场死亡，邵某受重伤经抢救无效死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是矿房顶部隐性裂隙节理面与已揭露的高角度裂隙面呈“人”字形相交，其下部矿石失去支撑，作业人员通过顶板检视、检撬，未及时发现顶板事故隐患。
间接原因是作业现场安全管理不到位，未配备工程技术人员，现场无专职安全管理人员跟班作业，安全隐患排查治理不力。
四、事故主要教训
一是企业安全生产主体责任落实不到位。
温州第二井巷工程公司对项目部安全管理不到位，未设置安全管理机构，自项目部成立以来从未进行检查指导，作业现场无工程技术人员和专职安全管理人员跟班作业，未能及时消除事故隐患。
二是发包单位履行安全管理职责不力。
《安全生产法》第四十一条规定：
“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理”。
淄博邯邢高阳铁矿作为矿山采掘工程的发包方，未认真履行发包方安全管理职责，落实外来施工队伍安全管理制度不严格，对采掘施工队伍的技术指导和现场安全检查不到位。
三是事故隐患排查治理不彻底。
采掘施工队现场安全检查和隐患排查治理不到位，未严格执行作业规范，矿房分层回采高度过高，采区照明条件差，检撬顶板手段落后，对存有裂隙带顶板及顶板不稳固的采场未采取有效的监控手段和处理措施，为事故的发生埋下了隐患。
桓台县久久化工有限公司“3.23”爆炸事故
2009年3月23日17时，桓台县久久化工有限公司发生爆炸事故，造成1人死亡，1人重伤，5人轻伤。
一、事故单位概况
桓台县久久化工有限公司位于桓台县田庄镇西家村南，成立于2003年6月25日，厂内有四排车间。
于2008年12月31日换发《安全生产许可证》，主要生产和销售5#固化剂、聚氨酯漆通用固化剂、醇酸漆稀释剂、聚酯聚氨酯木器漆。
二、事故发生经过
2009年3月23日17:
01左右，桓台县久久化工有限公司露天放置于甲醇仓库南墙偏西侧的约100桶左右5#固化剂突然发生爆炸并引发火灾，爆炸冲击波将5#固化剂二车间西端北墙、甲醇库房仓库西端南墙推倒，厂房损毁。
爆炸发生后位于甲醇库房内的田某冲出仓库，不慎掉入爆炸炸出的土坑内被烧死。
事故还造成5#固化剂二车间及仓库内6名工人不同程度的化学灼伤和烧伤。
三、事故发生原因
事故调查认定，该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是经过长期暴晒的5#固化剂包装桶温度达到过氧化甲乙酮分解温度，包装桶内外盖均没有透气装置，随着过氧化甲乙酮缓慢分解，密闭的包装桶内部压力不断增大，最终造成包装桶爆裂，引发剧烈连锁分解反应，导致爆炸事故发生。
间接原因是桓台县久久化工有限公司将危险化学品生产场所，违法发包给无安全生产资质的个人，５#固化剂车间实际控制人田某未经批准擅自从事危险化学品生产，违章指挥将产品露天长期存放。
四、事故主要教训
一是非法承包危险化学品生产场所。
桓台县久久化工有限公司违反法律法规规定，将危险化学品生产场所发包给无安全生产资质的个人，并长期隐瞒实际情况。
二是危险化学品储存安全管理严重缺失。
违反《易燃易爆性商品储藏养护技术条件》（GB17914-1999）规定，无视危险化学品的储存安全技术要求，长时间露天置放固化剂产品，产品包装桶内外盖没有透气装置，最终导致包装桶爆裂后发生剧烈连锁分解爆炸。
三是从业人员安全素质差。
未严格落实从业人员安全教育培训，致使职工安全意识差，对产品危险特性认识不足，在不具备安全存放条件场所乱堆乱放危险化学品，且未落实安全技术检查和防范措施。
张店钢铁总厂“4.2”车辆伤害事故
2009年4月2日3:
40左右，张店钢铁总厂运输部电机车在运料时，发生一起车辆伤害事故，电机车车头撞到料仓的放料口，造成1名机车司机当场死亡。
一、事故单位概况
张店钢铁总厂成立于1958年，位于张店区金晶大道176号，全民所有制企业，注册资金3.39亿元,主要经营范围:
生铁、钢材等产品制造（加工）销售。
二、事故发生经过
2009年4月2日3:
40左右，张店钢铁总厂运输部机务车间5#电机车司机王某接到运料场调度员通知，独自一人（未叫醒调车员）将车开出平烧线，向扳道员鸣笛要路，准备开往高道线。
由于扳道员李某的误操作，使已经准备提速上高线的机车又回到了平烧线，撞到料仓的放料口，导致5#电机车驾驶棚严重变形，司机王某受重伤经抢救无效死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是电机车司机违章开动机车运料，扳道员误操作未将道岔调整到高道线，电机车司机未对道岔信号进行确认。
间接原因是现场安全管理不到位，重要岗位超强度劳动，职工违章操作、违反劳动纪律行为。
四、事故主要教训
一是安全生产规章制度形同虚设。
张店钢铁总厂未认真履行企业安全生产主体责任，安全生产管理制度和操作规程落实不到位，作业现场有章不循，未严格执行夜间安全巡查制度，安全教育培训不落实，职工遵章守纪和安全防护意识淡薄。
二是事故隐患长期得不到治理。
重要岗位超强度劳动，对“三违”现象听之任之，对长期存在的睡岗、脱岗等违反劳动纪律行为惩治不力，未能及时消除事故隐患。
淄博新冶实业有限公司“4.10”煤气
中毒事故
2009年4月10日4:
10左右，淄博新冶实业有限公司炼铁厂发生一起煤气中毒事故，造成1人死亡，1人轻度中毒。
一、事故单位概况
淄博新冶实业有限公司成立于2001年5月，位于博山区高科技工业园，隶属于万杰集团有限责任公司，由炼铁和烧结两个分厂组成，主要经营钢铁原辅材料生产、加工、销售。
二、事故发生经过
2009年4月10日4:
10左右，淄博新冶实业有限公司炼铁厂热风炉操作工夏某、魏某，在助燃风机房内发现3＃助燃风机跳闸，夏某在切换3＃助燃风机至1＃助燃风机时因煤气中毒当场倒地，魏某刚走出助燃风机房西20米处时晕倒在地，夏某经抢救无效死亡，魏某轻度煤气中毒。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是3＃助燃风机跳闸导致倒流的煤气从锈蚀严重的阀门管道处溢出，使助燃风机房内煤气大量聚集，操作人员在未采取安全防护措施的情况下，进入助燃风机房，造成煤气中毒。
间接原因是该公司未对助燃风机及其管道阀门进行定期检修，存在严重安全隐患，操作人员未按规定检测煤气浓度，违章进入助燃风机房作业。
四、事故主要教训
一是现场设备设施的安全管理不到位。
淄博新冶实业有限公司未对助燃风机及其管道阀门进行定期检修，对存在的安全隐患未及时采取有效措施进行消除。
二是日常安全管理存在严重漏洞。
操作人员未按规定使用煤气报警仪检测煤气浓度，就冒险进入助燃风机房违章作业，车间主任和安全员现场安全管理缺失，未能及时消除事故隐患，最终导致事故发生。
三是从业人员安全教育培训不落实。
职工安全教育培训流于形式，部分职工未经考试合格就安排上岗，造成职工安全知识欠缺和安全防护意识淡薄，对危险、危害因素辩识不清，未能采取有效的安全防护措施。
淄博北方压力容器制造有限公司
“4.15”物体打击事故
2009年4月15日9:
35左右，淄博北方压力容器制造有限公司在装卸钢板时发生一起物体打击事故，造成2人死亡，2人轻伤。
一、事故单位概况
淄博北方压力容器制造有限公司成立于2002年7月，位于博山区八陡镇石炭坞，主要从事压力容器、铆焊设备的制造、销售。
淄博三新铸造有限公司成立于2003年6月，位于博山区八陡镇石炭坞，主要从事铸造件加工、铸造材料销售及机械加工。
二、事故发生经过
2009年4月15日上午，淄博北方压力容器制造有限公司生产科科长周某安排淄博三新铸造有限公司来帮助工作的韩某、李某等5人，与本公司职工王某、陈某2人在铆焊车间集装箱内卸钢板。
9:
35左右，当卸到剩余22张钢板时，负责扶钢板的王某、陈某2人未将竖立的钢板扶住，钢板突然倾倒，将王某、陈某、韩某、李某四人压在下面。
韩某、李某经抢救无效死亡，王某、陈某受伤。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是未对竖立的钢板进行有效固定，未采取可靠的安全措施，导致钢板倾倒。
间接原因是作业现场劳动组织不合理，未及时发现和消除事故隐患。
四、事故主要教训
一是作业现场安全管理不到位。
淄博北方压力容器制造有限公司日常安全管理存在严重漏洞，未严格执行安全生产规章制度和操作规程，安全措施不落实，安全管理人员未能及时发现和制止不安全行为，未能及时消除事故隐患。
二是劳动分工和组织不合理。
对存在的危险隐患认识不清，未采取可靠的安全防范措施，职工安全教育培训不落实，安全意识淡薄，安全操作技能缺乏，违章作业，冒险蛮干，导致事故的发生。
淄博市临淄华欣工贸有限公司
“4.27”爆炸事故
2009年4月27日凌晨0:
10左右，淄博市临淄华欣工贸有限公司发生一起爆炸事故，造成1人死亡。
一、事故单位概况
淄博市临淄华欣工贸有限公司位于临淄区朱台镇大柳村，成立于2000年7月，由南厂和北厂组成，于2007年4月换发《危险化学品经营许可证》，主要经营压缩气体、液化气体及储存经营液氧、液氩、液氮。
二、事故发生经过
2009年4月27日0:
10左右，淄博市临淄华欣工贸有限公司副经理王某，在使用旋片式真空泵清理液氩储罐内的残余液氩时，真空泵发生爆炸，造成王某死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是使用不具备处理深冷液化气体条件的旋片式真空泵清理残余液氩，真空泵长时间在低温状态下运转，造成其金属材质脆化、强度降低，液氩抽入真空泵后迅速汽化膨胀，致使真空泵超压爆炸。
间接原因是该公司安全管理不到位,安全管理机构不健全，未组织制定液氩罐残液清理操作规程，未能及时消除事故隐患。
四、事故主要教训
一是日常安全管理存在严重漏洞。
该公司安全管理机构形同虚设，安全管理严重缺失，公司安全员路某被划为南厂人员，仅负责南厂的安全管理，致使北厂的安全管理出现真空，安全检查和隐患排查未落实到位。
二是安全生产规章制度不健全。
该公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责,安全生产规章制度和操作规程不健全，未组织制定液氩罐残液清理操作规程。
三是职工安全生产知识欠缺。
液氩罐使用说明书规定，处理液氩残液应采用排放式，禁止采用抽真空处理，而王某使用不具备处理深冷液化气体条件的旋片式真空泵清理液氩储罐内的残余液氩，最终导致事故发生。
淄博凯景镀锌薄板有限公司
“6.8”起重伤害事故
2009年6月8日10:
30左右，淄博凯景镀锌薄板有限公司镀锌车间发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。
一、事故单位概况
淄博凯景镀锌薄板有限公司成立于2004年8月，公司位于周村区正阳路1889号，注册资金5729万元，主要经营镀锌板、薄板、彩涂板等。
二、事故发生经过
2009年6月8日10:
30左右，博兴县科瑞物流公司司机孟某驾驶货车，在淄博凯景镀锌薄板有限公司镀锌车间冷轧材料仓库卸车，由孟某对预卸的钢卷挂钩，行车工曹某负责吊卸。
孟某安装好第一个钢卷西侧的吊钩后，要绕到东侧安装吊钩时，行车工曹某操作错误，致使钢卷发生滚动，将孟某砸在钢卷下面，造成孟某当场死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是行车工曹某违反安全操作规程，在挂钩人员未安装好吊钩的情况下，违章操作进行起吊，致使钢卷向后滚动，将挂钩人员压死。
间接原因是起重作业现场安全管理不到位，未安排专人负责作业现场安全管理，行车工无证上岗违章作业。
四、事故主要教训
一是作业现场安全管理严重缺失。
淄博凯景镀锌薄板有限公司安全生产主体责任不落实，未按规定建立健全安全管理机构，安全管理制度和操作规程不落实，安全检查不到位，作业现场劳动组织不合理，吊装作业未设现场指挥，为事故的发生埋下隐患。
二是特种作业人员无证上岗作业。
《安全生产法》明确规定特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
淄博凯景镀锌薄板有限公司安全教育培训制度不落实，未组织特种作业人员参加专门安全作业培训，安排无证人员上岗作业，对违规违章行为不能及时整改，最终导致事故发生。
淄博聚德建筑安装有限公司
“7.10”灼烫事故
2009年7月10日11:
25左右，淄博聚德建筑安装有限公司在山东大成农药股份有限公司蒸发车间进行维修作业时，发生一起灼烫事故，造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故单位概况
淄博聚德建筑安装有限公司位于张店区傅家镇石家村中心路西，成立于2001年12月10日，具备房屋建筑工程施工总承包贰级、机电设备安装工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、防腐保温工程专业承包叁级资质和《建筑施工安全生产许可证》，主要承揽建筑安装工程、防腐保温工程施工、机电设备安装等相关业务。
二、事故发生经过
2009年7月10日10:
00，淄博聚德建筑安装有限公司施工人员李某带领周某、姚某，在山东大成农药股份有限公司氯碱厂蒸发车间组织维修液碱浓缩蒸发器强制循环泵。
11：
25左右，在拆完固定螺栓，准备用倒链将泵拆下时，李某、周某、姚某被从蒸发器内喷出的氢氧化钠溶液烫伤并有化学灼伤，周某经医院抢救无效死亡，李某受重伤，姚某受轻伤。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是蒸发器内残存有氢氧化钠溶液，维修人员在拆卸循环泵时，蒸发器内残存的氢氧化钠溶液喷出，造成人员严重烫伤和化学灼伤。
间接原因是蒸发车间未确认是否有残留料液，维修人员在未办理《设备检维修作业许可证》，未与车间人员共同确认开工条件，无人员现场监护的情况下，进行维修作业。
四、事故主要教训
一是安全生产规章制度和操作规程不健全。
在日常检修中，蒸发器内经顶水抽料后仍有可能存有料液，构成安全隐患。
大成公司公布的作业规程中，未对其进行明确，也未对强制循环泵维修前蒸发器清理作业操作规程进行正式发布。
二是外来施工队伍安全管理存在漏洞。
外来施工人员安全教育培训不落实，对施工队伍未办理《设备检维修作业许可证》就进行维修作业的违章行为听之任之。
进行维修作业前，未安排专人确认抽料后蒸发器内是否存有残留料液，现场无安全管理人员到场监护，未能及时消除事故隐患。
三是存在以包代管现象。
聚德公司对驻大成公司施工队的安全管理形同虚设，施工队伍日常管理和安全教育培训不落实，仅收取管理费并提供发票和资质证明，未能认真履行安全管理职责。
阳煤集团淄博齐鲁第一化肥有限公司
“7.13”火灾事故
2009年7月13日9:
23左右，阳煤集团淄博齐鲁第一化肥有限公司合成氨车间，发生一起火灾事故，造成1人死亡、2人重伤。
一、事故单位概况
阳煤集团淄博齐鲁第一化肥有限公司位于临淄区一化南路2号，是山西阳煤集团控股的民营股份制企业，于2006年4月取得危险化学品安全生产许可证，主要生产经营范围为尿素、液氨、氨溶液、甲醇、硫磺。
二、事故发生经过
2009年7月13日9:
30左右，在阳煤集团淄博齐鲁第一化肥有限公司合成氨车间，2名维修工在用外套钢管的铁制扳手对一号氨蒸发器联箱从东边数第六根列管法兰北侧螺栓进行紧固消漏时，该螺栓断裂，导致联箱内高压混合气体大量泄漏，随即引发火灾，造成现场人员1人死亡、2人重伤。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是维修人员违反《压力容器安全技术监察规程》，在未采取有效安全防护措施的情况下，用外套钢管的铁制扳手直接对高压运行设备氨蒸发器法兰螺栓进行紧固消漏，紧固过程中螺栓断裂，造成氨蒸发器联箱内大量高压混合气体外泄，产生静电并引发火灾。
间接原因是在组织对氨蒸发器联箱进行消漏作业前，未进行作业场所危险有害因素辨识，未制定消漏方案，未采取安全防护措施，检修人员违章进入危险有害场所，冒险指挥维修人员进行消漏作业。
四、事故主要教训
一是安全管理存在缺陷。
阳煤集团淄博齐鲁第一化肥有限公司未充分辨识作业环节的危险有害因素及高压氨蒸发器联箱法兰的工艺危险性，未制定高压运行设备消漏作业操作规程及相关技术规定，致使维修人员无章可循，仅凭经验、惯例进行处理。
二是对“三违”现象整治不力。
该公司日常安全管理不严格，安全管理规章制度落实不到位，对本单位事故隐患排查治理不力，作业现场的违章指挥、违章操作和违反劳动纪律行为未能得到有效制止。
淄博新华纸业有限公司“7.18”中毒事故
2009年7月18日4:
30左右，淄博新华纸业有限公司发生一起硫化氢中毒事故，造成3人中毒，其中1人经抢救无效死亡。
一、事故单位概况
淄博新华纸业有限公司成立于1994年3月，公司位于周村区萌水镇仁和村，注册资金365万元，主要经营纸浆、纸、纸制品制造和销售。
二、事故发生经过
2009年7月18日4:
30左右，淄博新华纸业有限公司五号车间净化工段，维修工傅某下到浆盆清理纸浆，因硫化氢气体中毒当场晕倒。
生产经理孙某和卷曲工张某又冒险进入浆盆施救，也先后中毒晕倒。
孙某经医院抢救无效死亡，傅某、张某经医院救治脱离危险。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是维修工违章进入浆盆作业，造成硫化氢中毒，事故现场盲目施救造成救援人员中毒。
间接原因是淄博新华纸业有限公司作业现场安全管理不到位，有毒气体受限空间作业规程不健全，事故应急救援不力，造成事故扩大。
四、事故主要教训
一是有毒作业现场安全管理严重缺失。
淄博新华纸业有限公司建设项目安全设施“三同时”不落实，未严格执行受限空间危险作业审批制度，未在危险作业场所设置安全警示标志和配备检测仪器，未对有毒气体进行有效监测和清除。
二是职工缺乏安全防范意识。
安全教育培训不落实，职工安全知识缺乏，对硫化氢中毒危险辩识不清，职工未进行有毒有害气体检测，未采取个体防护措施，冒险进入浆盆清理纸浆，导致事故发生。
三是企业事故救援组织不当。
事故发生后，企业救援人员在未采取任何安全防范措施的情况下，冒险进入浆盆施救，导致事故扩大，为此付出惨重代价。
淄博市乾成板纸有限公司“7.25”
机械伤害事故
2009年7月25日15:
40左右，淄博市乾成板纸有限公司3200车间发生机械伤害事故，造成1人死亡。
一、事故单位概况
淄博市乾成板纸有限公司位于凤凰镇路山路115号，注册资本800万元，主要以废纸、纸边为原料，生产箱板纸、瓦楞原纸，年生产能力6万吨。
二、事故发生经过
2009年7月25日15:
30左右，淄博市乾成板纸有限公司3200车间制浆工路某在圆网浓缩机上修补圆网。
15:
40左右，制浆工李某发现升流筛浆井内纸浆溢出，开启了圆网浓缩机，使路某被挤在圆网和伏辊之间，路某经抢救无效死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因是制浆工路某在修补圆网时未悬挂警示标志，制浆工李某在未核实设备上是否有人的情况下，开动圆网浓缩机，导致事故发生。
间接原因是淄博市乾成板纸有限公司未严格落实安全管理规定，对生产现场安全管理不到位。
四、事故主要教训
一是从业人员安全教育培训不到位。
淄博市乾成板纸有限公司未严格落实安全教育培训规定，对从业人员的遵章守纪和按章操作教育不够，职工缺乏安全防范意识和自我保护能力。
二是日常安全管理存在严重漏洞。
该公司生产现场安全管理不到位，危险作业挂牌标记制度执行不严，作业现场安全管理缺失，未及时发现和纠正职工违章作业行为。
淄博都邦化工有限公司“9.13”
化学灼烫事故
2009年9月13日10:
51左右，淄博都邦化工有限公司发生一起化学灼烫事故，造成3人死亡、4人受伤。
一、事故单位概况
淄博都邦化工有限公司成立于2005年7月26日，位于张店区湖田镇商家村，企业性质为民营企业，注册资本100万元。
2005年10月首次取得《安全生产许可证》，2008年10月延期换证。
该公司生产DCPP和CEPPA两种产品。
二、事故发生经过
2009年9月13日8:
30，CEPPA工段当班操作班长许某向酰氯罐中真空抽入DCPP物料约700kg。
9:
30，许某往丙烯酸计量罐内真空抽入丙烯酸约310kg。
10:
00左右，许某和操作工于某发现丙烯酸计量罐内物料比正常液位多了约400kg物料，随即关闭了酰氯罐底部连通丙烯酸计量罐间的阀门。
10:
51左右，丙烯酸计量罐发生爆裂，罐内物料大量泄出，喷溅到南、北两侧操作台上的7名作业人员身上，造成化学灼烫伤害，其中有3人经抢救无效死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一起生产安全责任事故。
直接原因一是当班操作工违章操作，备料时违反先关阀门、后备料的操作规程，没有关闭酰氯反应罐和丙烯酸计量罐之间管道阀门，当计量罐抽取丙烯酸物料时，同时从酰氯反应罐中抽入了DCPP物料，两种物料发生化学反应，导致计量罐爆裂，罐内化学物料大量喷溅，造成现场人员化学灼烫。
二是淄博都邦化工有限公司擅自拆除改造生产装置，增加了水解釜和酰氯釜，减少了一个计量罐，使生产装置存在严重的事故隐患。
间接原因一是违章指挥。
当确认发现丙烯酸计量罐出现混料反应、液位温度升高时，该公司生产技术负责人不能正确判断和处置险情，没有迅速撤离周边人员，而是盲目安排操作人员采取倒料措施。
二是评价报告与实际不符。
该企业进行安全现状评价时，没有对照设计图纸与现场装置进行评审，评价报告与生产装置现状不符。
四、事故主要教训
一是违反安全设计要求，擅自拆除改造生产装置。
淄博都邦化工有限公司如果按照设计要求，安装两个计量罐，就不可能出现混料反应，但该公司擅自增加了水解釜和酰氯釜，减少了一个计量罐，使生产装置达不到本质安全，存在严重的设备隐患。
二是未经批准，擅自组织生产。
淄博都邦化工有限公司拒不执行停产整顿监管监察指令，未经验收批准，擅自启动西侧生产装置，恢复生产CEPPA产品。
三是操作人员违章操作现象严重。
生产过程中未严格执行安全操作规程，对关键部位设施的操作未进行确认，违章操作，没有按照操作规程要求关闭酰氯反应罐和丙烯酸计量罐之间管道阀门，造成两种物料同时投入计量罐，出现化学混料反应，导致计量罐爆裂。
四是应急处置不当。
公司生产技术负责人没有正确判断事故的前期状态，不能安全正确处置险情，没有迅速撤离操作及周边维修施工人员，盲目安排操作人员采取倒料措施，未采取有效措施及时消除事故险情。
山东唐骏欧铃汽车制造有限公司
“9.28”机械伤害事故
2009年9月28日15:
30左右，山东唐骏欧铃汽车制造有限公司冲压车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
一、事故单位概况
山东唐骏欧铃汽车制造有限公司位于淄川经济开发区，成立于1956年，1971年开始生产汽车，主要生产销售轻型卡车。
二、事故发生经过
2009年9月28日15:
30左右，山东唐骏欧铃汽车制造有限公司冲压车间800吨冲压机放料工申某看到已放进去的加工件不正，探身进去调整。
此时，放料工李某已启动了冲压机，将申某的头部挤住，申某经抢救无效死亡。
三、事故发生原因
事故调查认定,该事故为一
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