输电线路基础隐蔽工程签证样表.docx

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输电线路基础隐蔽工程签证样表

隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表

工程名称：

大安丰收66kV输电线路新建工程

致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部:

大安丰收66kV输电线路新建工程000号基础，基础型号（A：

XXXB：

XXXC：

XXXD：

XXX），降基面（－0.00m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。

设计变更：

无。

项目部专职质检员：

XXX（手签）施工队质检员：

XXXX（手签）XXXX年XX月XX日

以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证：

序号

监理检查内容

标准

检查结果（mm）

允许误差（mm）

土质、岩石性能

符合设计要求

坑深尺寸（mm）

+100、-30

设计值

5800

实测值

5820

立柱、底板断面尺寸（mm）

立柱：

-0.8%

设计值

1400

实测值

1405

底板-0.8%

设计值

5400

实测值

5400

砂、石含泥量

砂5%、石1.5%、泥块0.7%

符合规程要求

地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）

地脚螺栓

或插入角钢

设计值

M72*OOOO

实测值

M72*OOOO

主筋

±10

设计值

φ00*0000

实测值

φ00*0000

箍筋

±10

设计值

φ00*0000

实测值

φ00*0000

箍筋

±10

设计值

φ00*0000

实测值

φ00*0000

地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm）

主筋：

±5

箍筋：

±10

±0

地脚螺栓露出基面高度（mm）

+8、-4

设计值

000

实测值

000

钢筋保护层厚度（mm）

-5

设计值

实测值

地脚螺栓

小根开（mm）

±2

设计值

000

实测值

000

模板支撑质量

牢固可靠

钢筋表面质量

干净、平直

坑口、坑底清理

坑口边0.5m内无积土

坑底无杂土、杂物

符合要求

焊接钢筋位置

避开受力最大处，

错开布置

符合规范要求

坑中心根开、对角线尺寸（mm）

螺栓式±1.6‰

设计值

插入式±0.8‰

0000

高塔±0.6‰

实测值

0000

监理意见:

（手签）

合格，同意浇制。

监理工程师:

年月日

填写说明

1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：

T1、N12等。

2、“基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：

Xk-Z1200L12B:

Xk-Z1200L07C:

Xk-Z1200L02D:

Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：

2007年6月19日

4、“坑深尺寸”栏：

标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。

5、“钢筋保护层厚度”栏：

检查结果栏填写偏差值，如：

-2，+3等，保留正、负号。

6、“模板支撑质量”栏：

检查结果栏填写牢固可靠。

7、“坑口、坑底清理”栏：

检查结果栏填写符合要求。

8、“坑中心根开、对角线尺寸”栏：

对于平腿基础：

设计值栏，填写设计根开值，如：

AB:

10244BC:

10244。

检查结果栏填写实测值。

对于高低腿基础：

设计值栏，填写两水平半根开值，如：

AB：

5006+6005BC:

6005+5006。

检查结果按照设计值栏填写实测值。

9、监理意见栏：

必须手签，填写“合格，同意浇制”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

隐蔽工程（基础浇制）签证记录表

工程名称：

大安丰收66kV输电线路新建工程

致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部:

大安丰收66kV输电线路新建工程000号基础，基础型号（A：

XXXB：

XXXC：

XXXD：

XXX），降基面（－0.00m）。

（基础浇前、支模）签证工作已由XXX监理工程师检查合格。

以下进行浇制工作请现场监督检查。

项目部专职质检员：

XXX（手签）施工队质检员：

XXXX（手签）0000年00月00日

以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证:

序号

监理检查内容

标准

检查结果（mm）

允许误差（mm）

砼配合比（试配值）

水泥、砂、石、水

强度C20

水泥：

000

砂：

000

石：

000

水：

000

坍落度（试配值）

（mm）

35-50

试配值30-50

搅拌、振捣方式

机拌、机捣

监理意见：

（手签）

符合要求。

监理工程师:

年月日

填写说明

1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：

T1、N12等。

2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：

Xk-Z1200L12B:

Xk-Z1200L07C:

Xk-Z1200L02

Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：

2007年6月19日

4、“砼配合比”栏：

标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水配合比值、实测值。

5、“坍落度”栏：

标准栏、检查结果栏分别填写配合比值、实测值。

6、“搅拌、振捣方式”栏：

检查结果栏填写机拌、机捣。

7、监理意见栏：

必须手签，填写“符合要求”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

隐蔽工程（基础拆模）签证记录表

工程名称：

大安丰收66kV输电线路新建工程

致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部:

大安丰收66kV输电线路新建工程000号基础，基础型号（A：

XXXB：

XXXC：

XXXD：

XXX），降基面（－0.00m），（基础浇前、支模、浇制）签证工作已由XXX监理工程师检查合格。

以下进行拆模工作，请现场监督检查。

项目部专职质检员：

XXX（手签）施工队质检员：

XXXX（手签）0000年00月00日

以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证:

立柱断面尺寸（mm）

-0.8%

设计值

0000

实测值

0000

地角螺栓或插入角钢露出基面高度（mm）

+8、-4

设计值

000

实测值

000

地脚螺栓小根开（mm）

±2

设计值

000

实测值

000

砼表面质量

符合规定、表面平整

表面平整

整基基础扭转（′）

整基基础中心位移（mm）

顺线路:

横线路:

同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移（mm）

基础顶面或主角钢操平印记间高差（mm）

基础根开、对角线尺寸

（mm）

螺栓式±1.6‰

插入式±0.8‰

高塔±0.6‰

设计值

0000

实测值

0000

回填土

是否同意回填土

同意

监理意见:

（手签）

符合要求，同意隐蔽。

监理工程师:

0000年00月00日

填写说明

1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：

T1、N12等。

2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：

Xk-Z1200L12B:

Xk-Z1200L07C:

Xk-Z1200L02D:

Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：

2007年6月19日

4、“立柱断面尺寸”栏：

若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：

A、B：

1400×1400；C、D1200×1200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。

5、“砼表面质量”栏：

检查结果栏分别填写表面平整。

6、“整基基础扭转”栏：

检查结果栏填写实测值。

7、“整基基础中心位移”栏：

检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。

8、“同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：

检查结果栏填写实测值。

若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。

9、“基础顶面或主角钢操平印记间高差”栏：

检查结果栏填写实测值。

若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高***mm”的字样进行说明。

地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入角钢上棱角断面测量。

10、“基础根开与对角线尺寸”栏：

对于平腿基础：

设计值栏，填写设计根开值，如：

AB:

10244BC:

10244。

检查结果栏填写实测值。

对于高低腿基础：

设计值栏，填写两水平半根开值，如：

AB：

5006+6005BC:

6005+5006。

检查结果按照设计值栏填写实测值。

11、监理意见栏：

必须手签，填写“符合要求，同意隐蔽。

”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

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