浅论Cystatin C在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用.docx

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浅论CystatinC在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用

浅论CystatinC在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用

【摘要】目的：

比较血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、肌酐、肌酐清除率在慢性肾病患者各期与估算的肾小球滤过率的符合率。

方法：

血清CystatinC采用免疫透射比浊法测定，Scr和尿肌酐采用酶法测定，基于Scr估算的eGFR采用MDRD方程进行计算，CKD患者根据1999年美国肾病基金会公布的K/DOQI指南按eGFR分为5期。

结果：

168例CKD患者各期CystatinC,Scr随eGFR的降低而逐渐升高，Ccr随eGFR的降低而逐渐降低，三者在各期间水平的差异均有统计学意义。

当eGFR≤29ml/min时，CystatinC,Scr,Ccr的异常率均为100%，CystatinC,Scr平均水平是正常参考上限的3～5倍和4～6倍，Ccr下降4～7倍，三者呈平行性改变；在eGFR30～59ml/min组，CystatinC,Scr,Ccr的平均水平分别为mg/L,μmol/L和ml/min，异常率分别为97%,80%和89%，三者之间异常率的差异无统计学意义；在eGFR60～89ml/min组，CystatinC,Ccr异常率为87%和69%，Scr异常率为%，三者之间异常率的差异具有统计学意义；在eGFR≥90ml/min组，CystatinC,Ccr异常率为60%和42%，Scr异常率为0。

结论：

eGFR＜60ml/min时，其与CystatinC,Scr,Ccr的总符合率高，基本可以诊断肾小球滤过功能中度下降；60ml/min≤eGFR≤89ml/min时，CystatinC,Ccr可以检出2/3患者肾小球滤过率的异常，CystatinC比Ccr更敏感，而Scr不能反应肾小球滤过功能的下降；当eGFR≥90ml/min时，MDRD方程高估了实际GFR，对于老年CKD患者，MDRD方程不适用，需检测CystatinC和Ccr以及时发现GFR的下降。

【关键词】半胱氨酸蛋白酶抑制剂；肌酐；肌酐清除率；肾病

　　［Abstract］Objective:

TocomparethecoincidenceofCystatinC,serumcreatinine,creatinineclearance（Ccr）ineacheGFRstageofchronickidneydisease（CKD）patients.Methods：

CystatinCwasmeasuredbyturbidimetricmethod,Creatinineinserumandurineweredeterminedbyenzymemethod,whileeGFRwascalculatedusingtheabbreviatedMDRDequationwhichwasmainlybasedontheserumcreatinineconcentration.AccordingtotheAmericanNKFK/DOQIguideline,allcasesweregroupedbyeGFRinto5stages.Results：

Inthese168cases,aseGFRdecreasedgradually,theaveragelevelsofCystatinCandcreatinineincreased,whileCcrdecreased.Thelevelofeachitemsshowedastatisticdifferenceamongeachstage（）,ineGFR≤29ml/mingroups,theabnormalrateofCystatinC,Scr,Ccrwereall100%,andtheaveragelevelsofCystatinCandScrwere3～6timesand4～5timestotheupperreferencelimit,whileCcrwas4～7timestothelowerreferencelimit;ineGFR30～59ml/mingroups,theaveragelevelsofCystatinC,ScrandCcrwere　mg/L,μmol/Land　ml/min，andtheabnormalratewere97%,80%and89%respectively，nostatisticdifferencewasobservedamongthethreerates（P＞）;ineGFR60～89ml/mingroups,thelevelofCystatinCandCcrshowedamarginalincreaseanddecrease,withanabnormalratesof87%and69%,theabnormalrateofScrwas%,therewasastatisticdifferenceamongthethreeabnormalrates（）;wheneGFR≥90ml/min,theabnormalratesofCystatinCandCcrreachedto60%and42%,whiletheabnormalrateofScrwas0,respectively.Conclusion：

wheneGFRwaslessthan60ml/min,itshowedagoodcoincidencewithCystatinC,ScrandCcr,atthistimeaconclusioncouldbedrownthatglomerulerfiltrationfunctionhaddecreasedmoderately;whenitwas60ml/min≤eGFR≤89ml/min,CystatinCandCcrcouldatleastselectout2/3patientswithabnormalGFR,butScrcouldnotreflectthedamageonGFR,andCystatinCwasmoresensitivethanCcr;andwheneGFR≥90ml/min,MDRDequationoverestimatedtherealGFR,soitwasnotfitforpatientswithanormalScrlevel,especiallytotheelderCKDpatients,forthesepatients,itwasrequestedtocheckCystatinCandCcrtofindoutGFRdamagetimely.

　　［Keywords］cysteineproteinaseinhibitors;creatinine;creatinineclearance;nephrosis

　　慢性肾病正成为人们普遍关注的公共卫生问题［1］。

美国肾病基金会“改善肾病预后及生活质量的倡议”对CKD的定义［2］是肾小球滤过率持续＜60ml/或无论何种原因的肾脏损伤＞3个月。

CKD的危险因素包括年龄＞60岁、高血压、糖尿病、心血管病和CKD家族史。

菊粉清除率是估计肾小球滤过率的金标准，但操作繁琐，放射性核素法可作为替代标准，但由于操作复杂及排泄物污染等方面的原因不适合常规应用。

Levey等［3］参考了CKD患者的年龄、性别、肌酐、尿素、白蛋白等因素开发了GFR的评估方程，并将该方程简化得到肾病膳食改良试验计算方程，该简化方程仅需测量Scr，结合患者的年龄、性别，即可推断出GFR。

研究表明，该简化方程用于评估西方人群GFR的准确性和方便性均优于肌酐清除率［3］。

本研究以MDRD方程估算的eGFR作为CKD分期的依据，观察血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,Scr,Ccr对于CKD患者肾小球滤过功能的评估功效。

　　1对象与方法

　　对象

　　选取2006年6月～2007年5月我院的住院CKD患者共168例，男91例，女77例，平均年龄岁，除外体液平衡紊乱、药物原发病、高龄患者。

依据NKFK/DOQI制定的工作指南［2］，将入选的CKD患者按照eGFR水平分为5期。

Ⅰ期：

eGFR≥90ml/min；Ⅱ期：

eGFR60～89ml/min；Ⅲ期：

eGFR30～59ml/min；Ⅳ期eGFR15～29ml/min；Ⅴ期：

eGFR＜15ml/min。

入选的患者均填写了知情同意书。

　　试验方法

　　使用HITACHI7600全自动生化分析仪，Scr和尿肌酐采用酶法测定，CystatinC采用免疫透射比浊法测定。

异常结果判定标准：

CystatinC≥mg/L;Scr男≥110μmol/L，女≥93μmol/L；Ccr≤80ml/min。

MDRD方程计算eGFR，男eGFR=186××年龄-；女eGFR=186××年龄-×。

　　统计学分析

　　运用统计软件分析，计量资料用±s表示，不同组间均值比较采用方差分析率的比较采用χ2检验，表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　不同分期内CystatinC,Scr,Ccr的水平

　　168例CKD患者根据eGFR分为5期，各期CystatinC,Scr随eGFR的降低而逐渐升高，Ccr水平随eGFR的降低而逐渐降低。

结果见表1。

可见3个指标在各个分期内的水平分布离散度很大，相邻甚至相隔分期的水平都存在交集。

在CKDⅤ期，CystatinC,Scr平均水平是参考上限的5倍和6倍，Ccr下降7倍；在CKDⅣ期，CystatinC,Scr平均水平是参考上限的3倍和4倍，Ccr下降4倍；在CKDⅢ期，CystatinC,Scr平均水平是参考上限的2倍和倍，Ccr下降2倍；在CKDⅡ期，CystatinC,Ccr分别呈边缘性上升和下降，CystatinC＞mg/L［4］占58%，≤CystatinC≤mg/L占29%；Ccr≤60ml/min的占42%，61≤Ccr≤80ml/min的占27%，Scr无显着变化；在CKDⅠ期，CystatinC＞mg/L的占40%，≤CystatinC≤mg/L占16%；Ccr≤60ml/min的占24%，61≤Ccr≤80ml/min的占20%，Scr＜100μmol/L。

统计学资料表明，CystatinC,Scr,Ccr的平均水平在各期间的差异均有统计学意义。

　　表1CKD各期内CystatinC,Scr,Ccr水平的比较

　　Tab1CompareofCystatinC,Scr,CcrlevelineveryCKDstage

　　不同分期内CystatinC,Scr,Ccr的异常率

　　结果表明，CKDⅣ期、Ⅴ期CystatinC,Scr,Ccr的异常率均为100%。

CKDⅢ期CystatinC,Scr,Ccr的异常率分别为97%,80%和89%，三者之间异常率的差异无统计学意义；CKDⅡ期CystatinC,Ccr异常率为87%和69%，Scr异常率为%，三者之间异常率的差异具有统计学意义，CystatinC的异常率最高，CystatinC,Ccr的符合率为69%；在CKDⅠ期CystatinC,Ccr异常率高达60%和42%，本组内CystatinC,Ccr的符合率为62%。

　　表2CKD各期CystatinC,Scr,Ccr异常率比较

　　Tab2CompareofabnormalrateofCystatinC,Scr,CcrineveryCKDstage

　　3讨论

　　GFR的准确测定对肾病的诊断、分期、治疗有重要意义，早期诊断显得尤为重要。

反映GFR的内源性物质有尿素、肌酐，尿素的水平受到饮食等肾前性因素的影响较大，肌酐相对恒定，是临床应用最广泛的评价GFR的指标，但也受到年龄、肌肉量等因素的影响，灵敏度也不够高，只有GFR下降50%以上时才开始升高。

肌酐清除率是较肌酐更灵敏的反映GFR下降的指标，但必须留取24h尿液，患者依从性差。

反映GFR的外源性物质有菊粉和99TcDTPA，这两种物质能真实反映肾脏滤过功能，但测定方法繁琐，不适合常规应用。

基于Scr的MDRD方程来估算肾小球滤过率应用还不普遍。

近年来，CystatinC在评价肾小球滤过功能中的作用被越来越多的人所认识。

　　试验观察到，在CKDⅣ期和Ⅴ期，CystatinC,Scr,Ccr的异常率均为100%，三者呈平均性改变，符合性好。

在CKDⅢ期，Cystatin　C有逐渐增高的趋势。

KDOQI指南建议，在CKDⅠ期和Ⅱ期，应注意疾病的进展并减少危险因子的影响，在CKDⅢ期时应当积极评估和治疗并发症。

Stevens等［5］推荐，当eGFR＜60ml/时，实验室应报告eGFR的实际估算值。

实验观察到，CKDⅢ期患者，CystatinC,Scr,Ccr的异常率分别达到97%,80%,89%。

结果说明eGFR＜60ml/min基本可以确定肾小球滤过功能中度受损，以eGFR＜60ml/min作为CKD诊断的界点具有较高的特异性。

　　Scr反映GFR下降不够敏感，在CKDⅡ期，Scr的异常率仅为%，而在CKDⅢ期，其异常率达80%，显着高于Ⅱ期。

这是因为肾脏有强大的代偿功能，只有当GFR下降1/3～1/2时Scr水平才开始上升。

在CKDⅡ期，CystatinC,Ccr的异常率分别为87%,69%，显着高于Scr。

以上结果证明Scr不能反映GFR的轻度下降，CystatinC,Ccr至少能发现2/3GFR下降的病例，而且CystatinC又较Ccr灵敏。

在CKDⅠ期，CystatinC和Ccr同时异常的患者有15例，其中10例患者年龄在70岁以上，可能由于患者肌肉量减少致Scr水平偏低，引起计算的eGFR高估了实际的GFR水平。

本期内CystatinC或Ccr至少有1项异常的有13例，其中CystatinC异常而Ccr正常的有11例，CystatinC正常而Ccr异常的仅2例，说明本期内CystatinC的敏感度仍高于Ccr。

以上结果说明，对于Scr水平正常的老年CKD患者的GFR不能单纯以Scr和eGFR来估计，必须结合其他实验室检查，CystatinC和Ccr是可行的指标，必要时应测定菊粉清除率和核素标记的99TcDTPA清除率。

【参考文献】

　　［1］徐国宾，李志艳.应重视实验室检查在慢性肾病早期诊断中的应用［J］.中华检验医学杂志，2006，29（11）：

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　　［2］NationalKidneyFoundation.K/DOQIClinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:

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　　［3］LeveyAS,BoschJP,LevisJB,etal.Amoreaccuratemethodtoestimateglomerularfiltrationratefromserumcreatinine:

anewpredicationequation［J］.AnnInternMed,1999,130（6）:

461-470.

　　［4］李海霞，张丽春，徐国宾，等.健康人群血清半胱氨酸酶抑制剂C与肌酐分布及其在慢性肾脏病患者肾小球滤过功能中的比较研究［J］.中华检验医学杂志，2006，29（11）：

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　　［5］StevensLA,CoreshJ,GreeneT,etal.Assessingkidneyfunctionmeasuredandestimatedglomerularfiltrationrate［J］.NEnglJMed,2006,354（23）:

2473-2483.