江苏省临床医学中心创新平台.docx
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江苏省临床医学中心创新平台
上海市卫生计生系统
重要薄弱学科建设申报书
学科名称_________________________________
单位名称_________________________________（盖章）
通讯地址________________________________________
邮政编码____________联系电话____________________
学科负责人________________________________
手机________________E-Mail______________________
上海市卫生和计划生育委员会
二〇一五年
填表说明
一、申报书填写应实事求是，不得弄虚作假。
二、申报内容限填本单位人员材料。
三、申报单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。
四、申报书用A4纸打印，封面加盖单位公章后在左侧装订成册，一式10份。
五、申报材料中提供的课题、奖项、论文、新药证书、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料必须提供复印件，加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式1份。
一、学科建设的背景和依据
二、学科重点建设方向和内容
围绕主攻方向，概述本学科今后3年在临床研究、应用基础研究、人才培养和扩大学科影响力等方面的建设目标、研究内容、预期水平、突破点、考核指标和年度安排等。
三、学科医疗、教学、科研、学术等综合水平已有工作基础
四、学科带头人概况
基本情况
1、姓名：
2、出身年月：
3、技术职称：
4、研究生导师：
（博/硕）
5、最高学会任职：
个人简介（业务能力、学术地位等）
五、学科带头人主要业绩
1、近五年为第一完成人的省部级及以上科研成果（含专利、新药证书）共项。
序号
授予时间
成果名称
授予部门
等级
1
2
3
4
5
2、近五年为第一负责人的省部级及以上科研课题共项。
序号
课题编号
课题名称
课题来源
经费（万元）
起止时间
1
2
3
4
5
3、近五年为第一作者发表的SCI（IF≥5分）论文共篇。
序号
发表时间
论文名称
刊物名称
1
2
3
4
5
4、近五年学术杂志任职情况，共份杂志，限填5份代表杂志。
序号
任期年限
学术杂志名称
主编/副主编/编委
1
2
3
4
5
5、近五年学会任职情况，共个职务，限填5项最高职务。
序号
任期年限
学会（分会、学组）名称
主委/副主委/组长/常委/委员
1
2
3
4
5
五、学科人员信息
序号
姓名
年龄
学位
技术职称
所在单位
科室
专业
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
年龄结构
技术职称
合计
35岁以下
35-45岁
46-55岁
56-60岁
60岁以上
教授、主任医师
副教授、副主任医师
讲师、主治医师
六、近五年为第一负责人已完成的省部级及以上科研项目共项。
序号
课题编号
项目名称
项目来源
项目
起止
时间
项目
经费
（万元）
第一
完成人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
七、近五年为第一负责人在研的省部级及以上科研项目共项。
序号
课题编号
项目名称
项目
来源
项目
起止
时间
项目
经费
（万元）
第一
负责人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
按项目、课题
来源统计
国家级
科研项目
（科技部）
国家自然科学基金
卫生部
教育部
科委
卫生局重点
项目
国际资助或国际合作
合计
项目（个）
经费（万元）
八、近五年为第一完成人的省部级及以上科技奖励共项。
序号
获奖时间
名称
完成人
奖励部门
获奖等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
九、近五年以第一作者、通讯作者发表的SCI收录论文。
序号
发表时间
论文题目
发表期刊
作者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
十、近五年为第一完成人的发明专利、新药证书共份。
序号
颁发时间
名称
完成人
发明专利或
新药证书
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十一、近五年为主编/副主编出版的学术专著共本。
序号
出版时间
专著名称
出版社
编写
字数
主编
副
主编
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十二、近五年学会任职情况，共个职务。
序号
任期年限
学会（分会、学组）
名称
根据职务对应填写姓名
主委
副主委
组长
常委
委员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
十三、经费预算
上海市卫生计生委资助
单位自
筹资金
其他
合计
总计
一、直接费用
1.设备费
（1）设备购置费
（2）试制改造费
（3）租赁使用费
2.材料费
3.测试化验加工费
4.燃料动力费
5.差旅费
6.会议费
7.合作与交流费
8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9.劳务费
10.专家咨询费
11.其他费用
二、间接费用
项目（课题）预算说明：
对各支出项目主要用途、与项目（课题）的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。
1、直接费用
（1）设备费
（2）材料费
（3）测试化验加工费
（4）燃料动力费
（5）差旅费
（6）会议费
（7）合作与交流费
（8）出版/文献/信息传播/知识产权事务费
（9）劳务费
（10）专家咨询费
（11）其他费用
2、间接费用
十四、申请单位审查意见
对学科建设、经费预算及能否保证计划实施所需人、物、财力等的承诺，单位法人签名盖单位公章
单位负责人签章
公章
年月日
十五、上级主管部门审核意见及主管部门负责人签字、盖公章
主管部门负责人签章
公章
年月日
自筹资金承诺函（格式）
（单位全称），承诺为课题，提供万元的配套资金（配套比例不低于%），资金来源为。
配套资金的管理和使用要求（包括使用方向、用途、开支科目等）：
。
特此证明。
出资单位（公章）：
年月日
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