江苏省临床医学中心创新平台.docx

1、江苏省临床医学中心创新平台上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设申报书学科名称_单位名称_(盖章)通讯地址_邮政编码_联系电话_学科负责人_手机_E-Mail_上海市卫生和计划生育委员会二一五年填 表 说 明一、申报书填写应实事求是，不得弄虚作假。二、申报内容限填本单位人员材料。三、申报单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。四、申报书用A4纸打印，封面加盖单位公章后在左侧装订成册，一式10份。五、申报材料中提供的课题、奖项、论文、新药证书、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料必须提供复印件，加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式1份。一、学科建设的背景和依据 二

2、、学科重点建设方向和内容围绕主攻方向，概述本学科今后3年在临床研究、应用基础研究、人才培养和扩大学科影响力等方面的建设目标、研究内容、预期水平、突破点、考核指标和年度安排等。三、学科医疗、教学、科研、学术等综合水平已有工作基础四、学科带头人概况基本情况1、姓名： 2、出身年月： 3、技术职称： 4、研究生导师： （博/硕） 5、最高学会任职： 个人简介（业务能力、学术地位等）五、学科带头人主要业绩1、近五年为第一完成人的省部级及以上科研成果（含专利、新药证书）共 项。序号授予时间成果名称授予部门等级123452、近五年为第一负责人的省部级及以上科研课题共 项。序号课题编号课题名称课题来源经费(

3、万元)起止时间123453、近五年为第一作者发表的SCI（IF5分）论文共 篇。序号发表时间论文名称刊物名称123454、近五年学术杂志任职情况，共 份杂志，限填5份代表杂志。序号任期年限学术杂志名称主编/副主编/编委123455、近五年学会任职情况，共 个职务，限填5项最高职务。序号任期年限学会（分会、学组）名称主委/副主委/组长/常委/委员12345五、学科人员信息序号姓 名年龄学位技术职称所在单位科室专业1234567891011121314151617181920年龄结构技术职称合 计35岁以下35-45岁46-55岁56-60岁60岁以上教授、主任医师副教授、副主任医师讲师、主治医师

4、六、近五年为第一负责人已完成的省部级及以上科研项目共 项。序号课题编号项目名称项目来源项目起止时间项目经费(万元)第一完成人12345678910七、近五年为第一负责人在研的省部级及以上科研项目共 项。序号课题编号项目名称项目来源项目起止时间项目经费（万元）第一负责人12345678910按项目、课题来源统计国家级科研项目（科技部）国家自然科学基金卫生部教育部科委卫生局重点项目国际资助或国际合作合计项目(个)经费(万元)八、近五年为第一完成人的省部级及以上科技奖励共 项。序号获奖时间名称完成人奖励部门获奖等级12345678910九、近五年以第一作者、通讯作者发表的SCI收录论文。序号发表时间

5、论文题目发表期刊作者1234567891011121314151617181920 十、近五年为第一完成人的发明专利、新药证书共 份。序号颁发时间名称完成人发明专利或新药证书等级12345678910十一、近五年为主编/副主编出版的学术专著共 本。序号出版时间专著名称出版社编写字数主编副主编12345678910十二、近五年学会任职情况，共 个职务。序号任期年限学会（分会、学组）名称根据职务对应填写姓名主委副主委组长常委委员123456789101112131415十三、经费预算上海市卫生计生委资助单位自筹资金其他合计总 计一、直接费用1.设备费（1）设备购置费（2）试制改造费（3）租赁使用费

6、2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅费6.会议费7.合作与交流费8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费9.劳务费10.专家咨询费11.其他费用二、间接费用项目（课题）预算说明：对各支出项目主要用途、与项目（课题）的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。1、直接费用（1）设备费（2）材料费（3）测试化验加工费 （4）燃料动力费 （5）差旅费 （6）会议费 （7）合作与交流费 （8）出版/文献/信息传播/知识产权事务费 （9）劳务费 （10）专家咨询费（11）其他费用2、间接费用十四、申请单位审查意见对学科建设、经费预算及能否保证计划实施所需人、物、财力等的承诺，单位法人签名盖单位公章 单位负责人签章 公 章 年 月 日十五、上级主管部门审核意见及主管部门负责人签字、盖公章 主管部门负责人签章 公 章 年 月 日自筹资金承诺函（格式） （单位全称），承诺为 课题，提供 万元的配套资金（配套比例不低于 %），资金来源为 。配套资金的管理和使用要求（包括使用方向、用途、开支科目等）： 。 特此证明。 出资单位（公章）： 年 月 日