城镇医疗保障体系建设.docx

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城镇医疗保障体系建设

城镇医疗保障体系建设

2007年，中国城镇医药卫生服务体系基本完善，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。

从现在到2020年，是中国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生保障工作肩负着繁重的任务。

随着经济的发展和人民生活水平的提高，城镇居民对改善医药卫生服务将会有更高的要求。

工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。

深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择。

一现状及成就概述

根据国家社会保障部统计，[1]2007年，中国社会保障制度不断完善，各项社会保险覆盖范围继续扩大，参保人数和基金规模持续增长。

2007年末基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险参保人数均比上年末增加1300万人以上，基本养老保险和基本医疗保险参保人数分别达到两亿人以上。

全年五项社会保险基金收入合计10812亿元，比上年增长25.1%。

基金支出合计7888亿元，比上年增长21.8%。

见图1、图2。

图12003～2007年社会保险参保人数

图22003～2007年社会保险基金收支情况

2008年，政府提高了对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助水平，财政补助标准将从现行的每年人均40元提高到80元，其中，中央财政补助标准从20元提高到40元。

目前新型农村合作医疗筹资标准是50元左右，个人缴费10元，中央和地方财政各补助20元。

城镇居民基本医疗保险中，中央和地方的补助标准参照新型农村合作医疗的标准，不低于40元。

随着国家经济实力的提高，财力的增强，2009年政府将继续提高两大医保制度的财政补助水平。

[2]

（一）医疗保险

2007年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人，比上年末增加6579万人。

其中，参加城镇职工基本医疗保险人数18020万人，比上年末增加2288万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为4291万人。

在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工13420万人，参保退休人员4600万人，分别比上年末增加1840万人和448万人。

年末参加医疗保险的农民工人数为3131万人，比上年末增加764万人。

2007年全年城镇基本医疗保险基金总收入2257亿元，支出1562亿元，分别比上年增长29.2%和22.3%。

年末基金累计结存2477亿元。

（二）工伤保险

2007年末全国参加工伤保险人数为12173万人，比上年末增加1905万人。

其中，参加工伤保险的农民工人数为3980万人，比上年末增加1443万人。

全年享受工伤保险待遇人数为96万人，比上年增加18万人。

2007全年工伤保险基金收入166亿元，支出88亿元，分别比上年增长35.9%和28.4%。

年末工伤保险基金累计结存262亿元，储备金结存33亿元。

（三）生育保险

2007年末，全国参加生育保险人数为7775万人，比上年末增加1316万人。

全年共有113万人次享受了生育保险待遇，比上年增加5万人次。

2007年全年生育保险基金收入84亿元，支出56亿元，分别比上年增长34.5%和48.4%。

年末生育保险基金累计结存127亿元。

（四）政策法规

2007年7月，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）出台，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，“2007年在有条件的省份选择2～3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”[3]。

根据《指导意见》，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

试点城市将根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当地确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。

参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

《指导意见》的出台，为各地建立和完善城镇居民基本医疗保险制度提供了政策依据，也为全民医保目标的实现指明了方向。

伴随各统筹地区城镇居民基本医疗保险制度的相继出台和实施，以城镇职工医保、城镇居民医保为主要内容的城镇全民医保体系初步形成。

二城镇医疗保障体系建设存在的问题

（一）医疗保险基金收支不平衡，统筹能力薄弱

2007年医疗保险统账结合制度实施不久，欠发达城镇基本医疗保险基金征缴比例过低、个人自付比例较高（平均达到了30%），在省级住院的高达60%，统筹金与个人账户的比例达到了60∶40，存在个人负担过重现象。

（二）城镇居民医保覆盖率低

目前，在城市职工基本医疗保险，新型农村合作医疗两项医保制度下，仍有医保“真空地带”，即城镇的非就业人群，如无职业的老年城镇居民、职工家属、重度残疾人、低保家庭、特困职工家庭、各类学校在校学生、学龄前儿童及没有能力参加城镇职工基本医疗保险的“4045”人员，尚没有参加基本医疗保险。

这一现象将在《指导意见》政策全国铺开后得到改善。

（三）社区卫生服务体系建设存在诸多问题

资金投入明显不足，医疗就诊仍然不能分流大医院病人；城市社区卫生服务机构由于服务能力的限制，患者较少，不能发挥其基本医疗各项服务的作用；城市社区卫生服务队伍整体素质偏低，城市社区卫生服务人员的培训机制相对不足；全科医师明显缺乏，相当一部分医生没有进行规范化培训，人员不具有深入城市社区为群众进行公共服务的能力；缺少激励政策吸引优秀人才进社区，导致整体服务水平难以保证，人民群众对社区卫生服务体系的信任度不高；双向转诊和首诊制度开展不利，影响城市社区卫生服务发展；尽管已开展双向转诊和首诊制度，但没有建立和形成有效运转机制，城市社区病人转出率高，康复阶段转回率少，制约城市社区卫生事业健康发展；对城市社区卫生服务机构监督管理不力，监管部门对城市社区卫生服务机构承担的公共卫生任务缺乏标准化考核监管体系和价格监管体系。

（四）三项医疗保险制度有待整合协调

目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗这三项医保制度互相分割，职工入保需参加城镇职工医疗保险，农民入保则要加入新型农村合作医疗，不属城镇职工范围的以及中小学则需参加城镇居民医疗保险。

但是，随着城镇的快速扩张和城乡一体化的进程，参保人员身份经常在城镇职工、城镇居民和农村居民中发生转换，由于三项医保制度之间缺乏统筹，参保人员身份变化时，医保待遇难以衔接；全国统一的劳动力市场逐步形成，人员流动越来越频繁，而医保关系跨地区转移与接续困难重重，成为制约人才和人口流动的重要“瓶颈”。

异地养老人员逐步增多，但异地就医管理却限于体制和机制障碍难以取得突破。

三发展思路与对策

（一）完善医疗保险制度，加强城镇居民合作医疗制度建设

进一步扩大参保面。

借鉴新型农村合作医疗和城市职工基本医疗保险的成功经验，实施覆盖全体城市人群的大病统筹，解决城镇居民基本医疗服务需求，提高居民突发重大疾病的就诊水平。

加强宣传和引导，使无职工医疗保险的城镇居民，如社会未就业人员、学生、低收入人群和外来打工人员等都能参加城镇居民基本医疗保险。

加快三项保险制度的整合，劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，整合职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项医保制度，使其适应现代社会工作岗位、身份变动频繁的特点。

建立起全国可以转帐的医保个人账户，使账户可以随人迁转，与各地衔接。

签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度。

其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。

使农民工和非公经济组织从业人员，在交纳医保费的前提下，医疗保险随人流动、终身拥有、全国通用。

（二）政府主导，部门协作，大力推进社区卫生服务工作

1.强化政府公共服务职能，建立稳定的投入机制，创新投入方式

将发展社区卫生服务纳入政府经济和社会发展规划及年度考核目标实行奖惩。

按国家和省里规定，保障对城市社区卫生体系建设的投入，调整财政支出结构，同时采取政府购买公共卫生服务的方式，核定社区卫生服务财政补助，吸引一定的社会资本积极参与社区卫生服务。

大力倡导、鼓励社会力量参与，使城市社区卫生服务“六位一体”（医疗、康复、预防、保健、健康教育、计划生育技术指导）的功能得到更好发挥，为促进城镇医疗全覆盖制度的出台打下良好的工作基础。

2.建立城市社区卫生服务培训基地

对现有服务人员进行系统专业培训，在大中专院校中设立全科医学专业和城市社区护理专业，建立全科医师培训制度。

逐步在社区建立一支以全科医学为主体，包括中医、西医、公共卫生、护理、药学等卫生专业技术人员以及社区卫生管理人员在内的社区卫生人才队伍。

3.建立起首诊制和双向转诊制

实行城市社区卫生服务与承办主体医院的双向转诊制度。

逐步实现由社区卫生服务机构承担一般常见病、多发病的诊疗服务，大中型医院集中精力诊治疑难重症。

建立社区卫生服务机构与预防保健机构、大中型医院间的合理分工和协作关系。

实行社区卫生服务中心之间辅助检查、检验项目结果互认制度。

4.开展以老年人和残疾人等特殊人群为主的医疗服务

通过建立残疾人康复站、下发精神病防治药箱、定期上门和随访等方式，为社区特殊人群提供便捷的“一对一”的健康服务。

同时还应将计划生育技术指导纳入社区卫生服务工作内容，实行一体化管理。

（三）加快建设医疗保障体系

加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

1.逐步建立城乡一体化的基本医疗保障体系

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。

建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。

随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题；加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题，全面实施新型合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，同时适当增加部分人群个人缴费，提高保障能力。

完善医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。

逐步建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。

2.开展多种形式的医疗互助活动

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。

鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。

3.鼓励发展商业健康医疗保险

鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续。

鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

继续探索商业保险机构参与新型城郊合作医疗等经办管理的方式。

4.力争实现较完善的医疗保障体系

最终形成由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成的完善的医疗保障体系。

基本医疗保险的个人账户，满足职工基本医疗需求。

大病属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，由社会统筹基金承担大部分医疗费用。

重病由大病保险承担。

商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。

高龄退休职工的医疗通过老年人口医疗专项基金扶助。

（四）建立健全药品供应保障体系

以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药。

1.建立国家基本药物制度

中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合中国用药特点，参照国际经验，合理确定中国基本药物品种和数量。

建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。

规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。

城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。

基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例应明显高于非基本药物。

2.规范药品生产流通

完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入，严格药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药产业优化升级和技术进步，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。

建立覆盖面广、体系健全、便民惠农的农村药品供应网和监督网。

支持用量小的特殊用药、急救用药生产。

完善药品储备制度，规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。

加强药品不良反应监测，建立药品安全预警机制和应急处置机制。

（五）完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转

建立协调统一的医疗卫生管理体制。

按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医疗卫生机构之间的职责范围，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制。

1.实施属地化和全行业管理

所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心、承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市、区）主要负责举办县级医院、乡村卫生机构和社区卫生机构；其余公立医院由设区的市负责举办。

2.推进公立医院管理体制改革

从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。

进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。

落实公立医院独立法人地位。

3.进一步完善基本医疗保险管理体制

中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。

有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

4.继续完善各项医疗保障制度

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。

进一步完善城市和农村医疗救助制度。

完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

5.协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革

根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。

进一步转变政府职能，建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。

规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

（六）将城镇医疗保障体系建设纳入规划

强化区域卫生规划。

省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。

科学制定乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准。

充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。

新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。

加强区域卫生规划与城市发展规划、土地利用规划等的衔接。

建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。

（七）加强对社会弱势群体的医疗保障和医疗救助

建立无职业的老年城镇居民、重度残疾人、低保家庭、特困职工家庭、各类学校在校学生、学龄前儿童及没有能力参加城镇职工基本医疗保险的“4045”人员参加基本医疗保险制度。

推动职工医保向弱势困难城镇居民医保延伸。

同时，筹措和设立稳定的医疗救助资金和基金，为上述人员在无力承担自负比例，使其能得到基本医疗服务。

-全文完-