医院体检表三篇.docx

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医院体检表三篇

医院体检表三篇

篇一：

XXXX医院健康体检表

日期:

年月日编号:

姓名

性别

年龄

民族

贴照片处

籍贯

婚否

职业

联系方式

所在单位

既往史

内科

血压

mm/Hg

发育及营养状况

医师签字：

心脏

肺脏

外科

身高

公分

体重

公斤

四肢

医师签字：

淋巴

甲状腺

脊柱

五官科

眼

视力

右:

左:

辨色能力

医师签字：

咽喉

嗅觉

身形评估

标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□

医师签字：

心电图

医师签字：

彩超检查

（检查项目:

肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）

肝：

双肾：

胆：

胰：

脾：

子宫及附件：

医师签字：

化验室

（检查项目：

血糖、血脂，女性白带常规）

血常规：

肝功能：

尿常规：

血糖：

乙肝两对半：

白带常规：

医师签字：

健康评估

医院公章

年月日

备注：

检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：

检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：

不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

篇二：

XX医院医院体检表

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

小二寸免冠近照

体检医院公章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

医师签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：

5．慢性肾炎

体检医院盖章：

医师签字：

填写日期：

年月日

注：

表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

篇三：

医院健康体检表

姓名

性别

出生日期

近期

1寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民

族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

/mHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

年月日

医师签名：

　　　填表日期：

年月日

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填表日期：

年月日