5期.docx
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5期
医疗质量简报
2013年10月（总第5期）
无棣县人民医院医务科二○一三年十一月二日
目录
一、各临床科室住院病历质量检查通报
二、会诊制度、交接班检查质控通报
三、病例讨论检查通报
四、医患沟通及病人满意度调查组通报
五、临床路径专项检查通报
六、处方医嘱点评、抗菌药物使用管理检查通报七、
七、医疗安全检查组通报
八、临床用血统计
一、各临床科室住院病历质控通报
科室
质控份数
平均分
甲级
乙级
丙级
甲级率
肿瘤科
6
98.0
6
0
0
100.0
眼科
8
92.5
8
0
0
100.0
胸外科
8
97.5
8
0
0
100.0
心内科
8
98.8
8
0
0
100.0
消化科
8
97.0
8
0
0
100.0
肾内科
6
98.0
6
0
0
100.0
神经外科
10
92.5
10
0
0
100.0
神经内科
8
97.5
8
0
0
100.0
普外科
7
94.0
7
0
0
100.0
内分泌科
8
97.5
8
0
0
100.0
泌尿外科
8
92.5
8
0
0
100.0
口腔科
8
94.8
8
0
0
100.0
急诊科
8
95.0
8
0
0
100.0
呼吸科
8
98.0
8
0
0
100.0
骨一
8
89.5
7
1
0
87.5
骨二
8
89.0
7
1
0
87.5
妇产科一
10
99.3
10
0
0
100.0
耳鼻喉科
8
87.5
7
1
0
87.5
儿科
10
97.0
10
0
0
100.0
妇产科二
8
91.3
8
0
0
100.0
合计
161
94.9
158
3
0
98.1
存在问题：
存在问题如下：
1、妇产科二：
病案首页空缺，首次病程格式有误，诊疗计划无上级医师制定，24小时无上级医师查房，入出院格式有误，入院情况不详，医嘱单有涂改，知情同意书安全核查不全面，病情评估表空缺。
2、肿瘤科：
书写及化验分析不到位。
3、肾内科：
10.28化验未分析。
4、神经内科：
PPA用药无分析，缺少授权委托书。
5、急诊科：
诊断依据不足，出院医嘱服药不详，出院诊断与辅助检查不符。
主体表述不清，神经征表述不清，出院医嘱
（2）表述不清，化验有医嘱无报告单也无拒绝同意书。
6、消化内科：
心脏彩超有医嘱无报告单及拒绝知情，月经史记录不规范，贫血的治疗无表述。
7、内分泌科：
日常病程：
有中药医嘱，病程无记录。
服药用法不详。
8、儿科：
病案首页空项，诊疗经过过于简单，出院医嘱应注明复查时间。
9、呼吸科：
日常病程过于简单，知情同意书、安全核查有空项。
日常病程中分析不全面。
10、心内科：
10.9地西泮病程无分析，辅助检查中无大小便化验单。
病案首页有空项。
11、普外科：
病案首页部分空项未划横线。
现病史中标点符号不准确，月经婚育史过简。
患者授权委托书填写项目不全。
12、口腔科：
首程填写不全，格式有误，一般项目时间格式有误。
日常病程格式时间有误。
出院记录时间格式有误。
病案首页3处空项未划横线，诊断依据：
辅助检查结果应具体，诊疗计划无告知。
无术前谈话、无患者授权委托书。
13、神经外科：
病案首页3处空项未划横线，日常病程：
9.24血常规异常无分析。
无患者授权委托书。
病案首页无住院医师签字，一般项目时间格式有误，现病史无入院后情况，适龄结婚描述不规范。
日常病程记录时间格式有误，手术记录结束无句号。
出院记录时间格式有误。
医嘱单无执行签字，清创记录无执行签字，无授权委托书。
14、妇产科一：
上级医师签字不规范，出院情况较简单。
复查B超分析差。
15、胸外科：
一般项目时间格式有误，病程记录错误，出院记录时间格式错误，入院记录无辅助检查。
适龄结婚描述不规范，治疗经过简单。
16、耳鼻喉科：
病案首页有涂改，无上级医师查房，辅助检查结果不全。
诊疗计划又主治医师以上制定，日常病程记录不规范，无授权书，手术知情同意书无医师签名。
17、泌尿外科：
首页填写缺项，部分空缺项未划横线（8处）质控护士无签字，时间格式错误，适龄结婚描述不规范，上级医师签字无时间，出院记录时间格式错误，出院情况过简单。
无相关授权委托书。
诊疗计划无病情告知，格式不规范，无病情告知书。
18、骨一科：
病案首页填写不全面，部分空缺项未划横线（4处），未记录婚育史，无鉴别诊断，诊疗计划无告知。
无授权委托书。
个人史记录不规范，有婚育子女史。
首程时间格式错误，会诊无记录，细菌培养无记录及病程，出院记录格式错误，特大换药无执行签字。
19、骨二科：
病案首页部分空缺项未划横线，现病史及婚育史过简，适龄结婚描述不具体。
无鉴别诊断，诊疗计划无病情告知。
无授权委托书，无自费药品签字（碘伏）。
左臂部肿胀描述不具体（上臂或前臂），上级医师无签字及标注时间。
20、眼科：
首页填写不全，时间格式错误，婚育史不规范，手术记录格式有误，出院记录时间格式错误，无授权委托书，主治医师制定诊疗计划，上级医师无签字。
二、会诊制度、交接班检查质控通报
科室
妇
产
科
一
消化
呼吸
神内
急诊
内分泌
产科二
心内
肿瘤
五官
普外
神外
骨二
骨一
儿科
泌尿
胸外
得分
14.4
14.7
13.1
12.9
14.6
14.2
14.3
13.3
13.9
13.7
13.8
14.1
12.7
12.6
13.9
12.3
13.5
存在问题：
1、会诊类型仍有空缺；
2、部分科室无持续改进记录；
3、会诊单项目填写不全。
三、病例讨论检查通报
科室
妇
产
科
一
消化
呼吸
神内
急诊
内分泌
妇产科二
心内
肿瘤
五官
普外
神外
骨二
骨一
儿科
泌尿
胸外
得分
20.0
18.0
18.5
18.5
19.5
18.0
20.0
18.0
18.5
18.3
19.0
19.0
17.5
16.0
13.0
17.5
18.9
存在问题：
1、缺少登记表；
2、记录不全面，不及时；
3、部分内容缺项；
4、持续改进未签字，内容不全面。
四、医患沟通及病人满意度调查组通报
科室
妇
产
科
一
消化
呼吸
神内
急诊
内分泌
妇产科二
心内
肿瘤
五官
普外
神外
骨二
骨一
儿科
泌尿
胸外
得分
9.0
9.5
8.5
7.0
9.0
8.5
9.0
9.0
8.5
8.5
8.0
8.0
6.0
8.0
9.0
9.0
8.0
存在问题：
1、文书（主要是授权委托书）签字不及时；
2、入院告知不全面、不及时，很多病人不知道管床医师姓名。
五、临床路径专项检查通报
科室
妇产科一
消化
呼吸
神内
急诊
内分泌
妇产科二
心内
肿瘤
五官
普外
神外
骨二
骨一
儿科
泌尿
胸外
得分
9.5
9.5
9.0
9.0
8.7
8.5
9.0
8.5
8.0
8.8
9.0
9.0
8.5
9.0
8.0
8.5
8.5
存在问题：
1、内分泌科：
无新病历；
2、普外科：
登记不全；
3、骨二科：
临床路径无病历；
4、骨一科：
病历少；
5、神经外科：
评估不完善；
6、胸外科：
无新病历；
7、泌尿科：
无评估；
8、神经内科：
缺少新增病历；
9、儿科：
缺少新增病历；
10、妇产科一：
登记不全；
11、妇产科二：
登记评估较全面；
12、呼吸科：
缺少病历；
13、消化科：
病历少；
14、肿瘤科：
无新增病历；
15、肾内科：
无病历；
16、耳鼻喉科：
病历少；
17、眼科：
病历少，登记评估不全；
六、处方医嘱点评、抗菌药物使用管理检查通报
科室
妇
产
科
一
消化
呼吸
神内
急诊
内分泌
妇产科二
心内
肿瘤
五官
普外
神外
骨二
骨一
儿科
泌尿
胸外
得分
10.0
8.0
10.0
10.0
9.0
9.0
9.0
9.0
8.0
9.0
10.0
10.0
9.0
9.0
9.0
9.0
10.0
存在问题：
1、泌尿外科：
使用特殊使用级抗菌药物无会诊记录，不符合特殊使用级抗菌药物应用流程（氨曲南）；
2、骨二科：
患者因骨折来院治疗，在医嘱中使用依那普利片未在病程中记录；
3、骨一科：
患者右手小指指骨末节骨折，同时使用七叶皂苷钠和小牛血清去蛋白，两种药物均为心血管疾病药物，改善微循环。
建议医师使用其中一种。
4、儿科：
重复用药；
5、产科：
剖宫产术前应用抗菌药物（卫生部38号文规定：
剖宫产手术预防用药应在结扎脐带后给药）
6、肿瘤科：
患者因放射性食道炎给予左氧氟沙星注射液9天，出院修养回归后，又更改为克林霉素磷酸酯注射液0.9g使用10天，未注明更换理由；患者化疗期间，消化道反应Ⅱ度，骨髓抑制轻微，未上报不良反应；
7、心内科：
银杏达莫20ml+氯化钠250ml，建议医师更换为500ml，浓度太高，容易发生不良反应；
8、消化科：
左氧氟沙星注射液溶媒选择不正确，病程中用药与医嘱中不符；
9、五官科：
用药情况在病程中无记录；
10、肾内科：
银杏达莫20ml+氯化钠250ml，建议医师更换为500ml，或者减小银杏达莫的用量，浓度太高，容易发生不良反应。
前列地尔的使用说明书中明确规定1-2ml（前列地尔5-10ug）+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注。
前列地尔是以脂微球作为载体的制剂，溶媒量过大，会破坏其结构。
而医嘱中为100ml氯化钠+前列地尔10ug。
11、急诊科：
同时使用左氧氟沙星注射液与左氧氟沙星滴耳液；
12、内分泌科：
奥硝唑片在病程中无记录。
2013年10月抗菌药物使用强度
药品名称
规格
数量
使用量
WHO值
DDD值
☆*阿莫西林胶囊
2.5
29
72.5
1
72.5
☆*阿莫西林颗粒
3
1
3
1
3
☆*阿莫西林钠克拉维酸钾
0.6
1972.33
1183.398
3
394.466
☆*吡哌酸片
3
165
495
0.8
618.75
☆*氟康唑片
0.3
5
1.5
0.2
7.5
☆*甲硝唑片
4.2
3
12.6
2
6.3
☆*甲硝唑注射液
0.5
261
130.5
1.5
87
☆*克林霉素磷酸酯注射液
0.3
578
173.4
1.8
96.33333
☆*克林霉素磷酸酯注射液
0.9
128
115.2
1.8
64
☆*硫酸阿米卡星注射液
0.2
110
22
1
22
☆*硫酸庆大霉素注射液
0.08
293
23.44
0.24
97.66667
☆*罗红霉素胶囊
1.8
46
82.8
0.3
276
☆*乳酸环丙沙星氯化钠注射液
0.4
184
73.6
0.5
147.2
☆*替硝唑注射液
0.4
74
29.6
1.5
19.73333
☆*头孢唑林钠
0.5
89
44.5
3
14.83333
☆*盐酸左氧氟沙星注射液
0.1
4835
483.5
0.5
967
☆*注射用阿奇霉素磷酸二氢钠
0.125
56
7
0.5
14
☆*注射用马来酸阿奇霉素
0.25
151
37.75
0.5
75.5
☆*注射用青霉素G
0.48
421
202.08
3.6
56.13333
☆*注射用头孢呋辛钠
1
1687
1687
3
562.3333
☆*注射用头孢呋辛钠
2
619
1238
3
412.6667
☆*注射用头孢哌酮/舒巴坦
1
1153
1153
4
288.25
☆*注射用头孢哌酮/舒巴坦钠针
3
1501
4503
44
102.3409
☆△*制霉素
0.5
210
105
1.5
70
☆△美罗培南粉针
0.5
32
16
2
8
☆奥硝唑氯化钠注射液
0.5
223
111.5
1
111.5
☆奥硝唑氯化钠注射液（塑料袋）
0.5
1285
642.5
1
642.5
☆奥硝唑片
6
8
48
1.5
32
☆氟康唑注射液（文清）
0.1
139
13.9
0.2
69.5
☆琥乙红霉素颗粒
1.2
2
2.4
2
1.2
☆注射用阿莫西林/舒巴坦钠
0.75
1354.33
1015.748
3
338.5825
☆注射用阿莫西林钠舒巴坦钠
1.5
429
643.5
3
214.5
☆注射用氨曲南
0.5
125
62.5
4
15.625
☆注射用氨曲南
1
49
49
4
12.25
☆注射用美洛西林钠
2
18
36
6
6
☆注射用头孢硫咪
1
2095
2095
3
698.3333
☆注射用头孢硫咪
0.5
74
37
3
12.33333
☆注射用头孢西丁钠
1
910
910
6
151.6667
☆注射用亚胺培南/西司他丁（泰能）
1
35
35
2
17.5
☆注射用亚胺培南西司他丁钠
1
60
60
2
30
2013年10月我院药品临床使用前十名排序（按金额）
序号
药品名称
规格
药品类别
数量
单位
金额（零售价）
零售价
1
注射用泮托拉唑钠
40mg
西药
2816
支
126297.6
44.85
2
疏血通注射液
2ml
西药
2956
支
120693.48
40.83
3
注射用骨肽
10mg
西药
4003
支
104878.6
26.2
4
转化糖电解质注射液
250ml（5%）
西药
1255
袋
85151.75
67.85
5
小牛血清去蛋白注射液
0.2g/5ml
西药
1426
支
84461.98
59.23
6
依达拉奉注射液
15mg/10ml
西药
1136
支
82473.6
72.6
7
注射用三磷酸胞苷二钠
40mg
西药
1246
支
80528.98
64.63
8
奥拉西坦注射液（倍清星）
5ml:
1g
西药
1137
支
78180.12
68.76
9
*0.9%氯化钠注射液
250ml
西药
13233
瓶
78074.7
5.9
10
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液
20mg
西药
525
支
76818
146.32
2013年10月我院抗菌药物临床使用前十名排序（按金额）
序号
药品名称
规格
药品类别
数量
单位
金额（零售价）
零售价
1
☆注射用头孢硫咪
1g
西药
2095
支
68716
32.8
2
☆*盐酸左氧氟沙星注射液
0.1g/2ml*4
西药
4835
支
66191.15
13.69
3
☆奥硝唑氯化钠注射液（塑料袋）
0.5g:
100ml
西药
1285
袋
58377.55
45.43
4
☆*注射用头孢哌酮/舒巴坦钠针
3.0g
西药
1501
支
37074.7
24.7
5
☆*注射用头孢呋辛钠
1.0g
西药
1687
瓶
31040.8
18.4
6
☆注射用头孢西丁钠
1g
西药
910
支
29829.8
32.78
7
☆*阿莫西林钠克拉维酸钾
0.6g
西药
1972.33
支
26251.71
13.31
8
☆注射用阿莫西林/舒巴坦钠
0.75g
西药
1354.33
支
22116.21
16.33
9
☆注射用盐酸头孢替安
0.25g
西药
798
支
21386.4
26.8
10
☆*注射用头孢呋辛钠
2.0g
西药
619
支
19362.32
31.28
抗生素药物药占比统计 至
科室
住院人数
使用抗生素人数
抗生素使用率（%）
产科
245
206
84.08
儿科
194
153
78.87
耳鼻
40
33
82.5
妇科
52
38
73.08
呼吸
59
53
89.83
急诊
98
25
25.51
口腔
19
16
84.21
肿瘤
32
13
40.63
内分泌
44
7
15.91
神内
135
18
13.33
骨一科
115
74
64.35
普外科
102
84
82.35
神经外科
73
41
56.16
消化
84
52
61.9
心内
95
14
14.74
眼科
42
34
80.95
泌尿外科
47
36
76.6
骨二科
97
68
70.1
胸外科
33
16
48.48
肾内
7
2
28.57
重症医学
12
10
83.33
总合计
1625
993
61.11
七、医疗安全检查组通报
科室
妇
产
科
一
消化
呼吸
神内
急诊
内分泌
妇产科二
心内
肿瘤
五官
普外
神外
骨二
骨一
儿科
泌尿
胸外
得分
15.0
15.0
14.0
15.0
12.0
12.0
15.0
15.0
15.0
14.7
15.0
15.0
14.0
15.0
15.0
14.0
14.0
存在问题：
1、急诊科：
跨专业收病人（住院号：
00139981；00138959）
2、内分泌科：
医疗差错事故无记录；
3、五官科：
科室医疗安全隐患排查无记录；
4、胸外科：
科室医疗安全隐患排查记录不全面；
5、骨二科：
危及值有登记无记录；
以上七个组整体整改措施：
1.10月份质控运行病历161份，平均分94.9；甲级病历158份，乙级病历3份，无丙级病历，病案甲级率为98.1%。
本月病历质量检查无丙级病历，请各科室质控小组按照以上问题进行整改和把关。
尤其是骨一科、骨二科、耳鼻喉科严格落实病历质量一级质控职责，力争消灭乙级病历。
2、应特别注意的内容有首页普遍存在空项，委托授权书缺项或无签名，入院记录及病程记录书写的格式及主要诊断与主诉、病史与查体应吻合，主诉简明扼要并与主要诊断的符合性，上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；日常病程记录的及时性和内容的丰富及完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查、医嘱用药和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等），不要记流水账或内容过于简单；治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和分析）。
辅助检查医嘱应有相应的报告单。
任何记录、文书及医嘱都不能有涂改。
3、督促医生认真学习《处方管理办法》，规范处方书写与提高合理用药水平。
医师应选择医、农保药，按照国家基本用药指南、规范、专家共识及处方集选药，减少辅助用药；应按照可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药给予最少的药达到预期目的；应按照能口服就不注射，能肌注就不静注，或病情稳定后改口服以降低注射剂的百分率。
避免重复用药，注意药物浓度及药物溶媒的正确使用。
门诊患者需用抗菌药治疗，原则上只能选择一线抗菌药、用单一抗菌物治疗，避免联合用药，一类手术切口不应用抗菌药物。
4、各科室严格临床路径入组率，病例少的科室查找原因，必要时更换病种，积极申请新临床路径的开展，并评估及记录完善。
5、严格落实危急值报告制度，对报告的危急值病程中一定要有记录。
6、有科室仍然存在跨专业收治病人现象，应立即整改，避免医疗纠纷的发生。
八、2013年10月份临床用血评价及输血病历抽查情况反馈
在医院输血管理委员会安排下，对10月份输血病历抽查评价，并对输血情况进行统计分析，现将分析和抽查情况给予反馈。
一、2013年10月份各临床科室用血情况分析：
1、2013年10月份各临床科室用血患者共73人，包括妇科7人，骨二科2人，普外科6人，消化内科14人，急诊科2人，产科5人，神经外科8人，骨一科10人，心内科2人，ICU8人，呼吸科2人，肿瘤科6人，胸外科1。
2、2013年10月份各临床科室用血量（悬红按U，血浆按100ml，血小板1个治疗量、冷沉淀按袋统计），消化内科悬红56,血浆18，血小板1；心内科悬红6，血浆10；肿瘤科悬红16，血浆8，血小板,4；急诊科悬红4，血浆4.7；呼吸科悬红4，血浆8，ICU悬红,29.5，血浆32；妇科悬红30；产科悬红32.5，血浆16，冷沉淀7；神经外科悬红26，血浆8.5；骨二科悬红22，血浆22；骨一科悬红32，血浆15.5；普外科悬红39，血浆13.5，血小板3；胸外科悬红8，血浆4.
3、2013年10月份用血量统计：
去白细胞悬浮红细胞：
305U；血浆（病毒灭活、新鲜、普通）：
16020ml；机采血小板：
5个治疗量；冷沉淀7袋。
4、2113年10月份申请用血量前5位医师：
去白悬红（U）：
田俊林34，周吉照20，闫廷海14，马立霞12，
王学东12
血浆（100ml）：
宋雪松14，田俊林12，吴鹏12，曹同超10，
王起岩10
5、2013年10月份临床科室用血量前三位统计：
悬红（U）用量前三位科室：
消化内：
56；普外科：
39；产科：
32.5；
血浆（ml）用量前三位科室：
ICU3200；骨二科：
2200，消化内：
1800。
二、10月份输血病历检查发现：
10月份的输血病历
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