发热待查诊疗常规.docx

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发热待查诊疗常规

发热待查的诊疗常规

时间：

2021.03.04

创作：

欧阳地

一、概述：

1、发热的定义：

发热（fever,pyrexia）：

是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。

当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。

正常人体温范围：

口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。

2、发热待查的定义：

发热待查又称未明热或不明原因发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）。

（1）.发热持续2~3周以上;

（2）.体温数次超过38.3；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。

3、国外对特殊人群FUO的定义：

（1）、HIV抗体阳性病人：

体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。

（2）、颗粒细胞缺乏者：

外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。

（3）、老年患者：

除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。

（4）、住院病人：

因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。

儿童FUO的诊断标准仍不统一。

目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的

二、发热的机制

三、发热的病因（原因）：

根据致病原因不同可分为两大类：

感染性疾病和非感染性疾病。

1、感染性疾病：

包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。

2、非感染性疾病：

（1）肿瘤性疾病：

血液系统肿瘤如：

恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：

原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。

（2）血管-结缔组织疾病：

常见的如：

系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：

皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener肉芽肿等。

（3）其他疾病：

如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。

四、发热待查的诊断思路和步骤：

（一）、判断有无发热：

1、当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。

2、生理性体温升高的常见原因：

①进食：

可升高体温0.2~0.7℃；②运动：

剧烈运动可升高体温1.5℃；③妊娠：

妊娠前三月，可有持续低热；④月经：

经前低热；⑤高温环境；⑥生理性应激：

心情紧张、焦虑等。

⑦原发性体温升高：

原因不明，多见于女性。

（二）、鉴别器质性与功能性发热：

1、器质性发热：

存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。

特点是：

体温一般较高，≥38℃，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。

2、功能性发热：

主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。

特点是：

多为低热，很少超过38℃，常伴由自主神经功能失调的其他表现。

除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有：

（1）原发性低热：

由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5℃以内。

（2）感染后低热：

由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。

如伤寒治愈后的低热。

（3）夏季低热：

多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。

特点是：

低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。

（三）、区分感染性与非感染性发热

1、感染性发热特点：

起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；四唑氮蓝试验（NBT）：

如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴别；C-反应蛋白（CRP）测定：

阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：

正常值0~37，增高越多越有利于细菌性感染的诊断。

2、非感染性发热的特点：

一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大；长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。

常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。

血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。

肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。

4、病因诊断：

（1）、诊断的基本原则：

“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。

（2）、诊断的方法：

详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。

五、发热待查的诊断方法：

（一）、详细询问病史和全面细致的体格检查：

全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。

体检资料是比较客观的，常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏，准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重要线索。

1、病史询问的要点：

发热待查大多是以长期发热为主要临床表现，因此，对发热的经过及特点要重点详细询问。

①发热有无诱因。

②有无前驱症状；③发热的方式，是急骤还是缓慢；④发热的程度、有无规律性（热型）；⑤发热时的伴随症状和自觉症状；⑥发热以来至就诊时的诊疗经过；⑦解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。

此外，不能忽视对个人既往史（疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等），家族史（家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病）、个人生活史（生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等）、旅游史和冶游史等的详细询问。

2、发热相关因素与疾病病因的关系：

（1）、起病情况：

一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外。

非感染性疾病发病相对较慢。

恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险。

（2）、热型：

稽留热：

伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎；弛张热：

伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热；间歇热：

疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病；波状热：

布鲁菌病；消耗热：

败血症；马鞍热：

登革热；回归热：

回归热、何杰金病；不规则热：

结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤。

（3）、热程与疾病病因的关系：

一般的规律是：

随着热程时间的延长，感染性疾病的可能性逐渐减少，而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增加，持续时间愈长，这种趋势也愈明显。

（4）、发热病因与年龄、性别的关系：

①6岁以下患儿，感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁，结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见；14岁以上成人，感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

②女性患者，泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见，明显高于男性；而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。

3、伴随症状与体征：

（1）寒战：

寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散（病原体一时侵入血流），某种并发症的发展阶段（如局限性脓肿侵入血流），寄生虫的自然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液化吸收等。

临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见；罕见：

结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热。

感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别。

（2）面容：

伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。

（3）皮疹、粘膜疹：

玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。

（4）淋巴结肿大：

全身性淋巴结肿大：

传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等。

局部淋巴结肿大：

局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等。

4、体格检查的几个要点和要求：

养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。

不放过任何可疑体征；不放过任何部位；疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。

如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等；要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位；需要引起重视一些重要的体征：

皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等。

（二）、选择性的实验室检查：

有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。

常规检查项目：

血、尿、便常规，血生化、胸片、腹部B超。

1、疑为感染性疾病：

（1）、炎症标志物检查：

白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白；

（2）、病原学检查：

各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。

（3）、血清学检查：

各种病原微生物抗原、抗体的检测。

（4）、皮内试验：

PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。

（5）、影像学检查：

B超、CT、MRI、X-线等。

2、疑为肿瘤性疾病：

（1）、影像学检查：

B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。

（2）、内窥镜检查：

纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。

（3）、肿瘤标志物检查。

（2）、免疫学检查：

类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白、蛋白电泳、免疫复合物、补体、

（三）、诊断性治疗：

某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察，但仍不能确诊，可根据最近的拟诊，进行试验性治疗，以期达到既能验证诊断又能完成治疗的目的。

这是一种仅被列为特定条件下的一项诊断手段，不能滥用。

时间：

2021.03.04

创作：

欧阳地