中医病历质量通报份.docx

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中医病历质量通报份

2013年5月份中医病历质量通报

内科：

1400814117140401404314190141421409014035142091381814239141791415413934138891388113923130311397914260140701398313913140011409413917141631397713981139431388514197141391402714104141681394614075141251417113903140881396413908139171422214209140351401814008138781412113896139651418014186140871408414105142591410113963138531402414280140771416414165142251426213990141001397414010814038140511414114093142081395014200139581388713957140591405314109140011422613991140551416213942141471414514089140801408514261140061415714124

其中：

14040：

①辨证施治优良率欠佳，四诊资料与辩证分析要统一；

②鉴别诊断语句不通；

③慢性胃炎为何用青霉素？

吴清

14043：

①丹参注射液辩证分析不成立；

②使用黄芪与证候诊断相冲突。

李梅林

14190：

刺五加辩证分析不成立。

张元明

14142：

①血栓通及红花注射液辩证分析不成立；

②入院后经过治疗，舌苔、脉象无变化。

张元明

14090：

①肺心病，痰瘀阻肺证，但瘀证病机未分析出来。

②肺心病应与哮证鉴别；

③检验单分析不到位。

项旦加

14035：

从四诊资料及辩证分析看不瘀血的征象。

项旦加

14209：

肺心病，痰瘀阻肺证，但瘀血没分析出来。

项旦加

13818：

红花注射液辩证分析不成立。

李梅林

14239：

①四诊资料与辩证分析资料不相符；

②使用参附针剂无辩证分析，且使用参附不对症；

③心电图诊断错误。

吴清

14179：

病历未签字。

14154：

①无基础心脏病，何以“心功能4级”？

②血栓通及生脉辩证分析不成立；

③无危重病人患者评估表。

李梅林

13934：

丹参注射液辩证分析不成立。

吴清

13889：

四诊资料与辩证分析资料不相符。

吴清

13881：

丹参注射液辩证分析不成立。

吴清

13923：

四诊资料与辩证分析资料不相符。

童桂蓉

13031：

辨证施治优良率欠佳。

童桂蓉

14260：

红花、刺五加注射液辩证分析不成立。

李梅林

13983：

四诊资料与辩证分析资料不相符。

吴清

13913：

足浴方与优势病种方不一致。

吴清

14001：

①四诊资料与辩证分析资料不相符；

②生脉注射液辩证分析不成立。

吴清

14094：

①西医诊断不规范；

②丹参针剂辩证分析不成立，（证属脾胃虚寒，寒性凝滞、收引、阻碍气血运行，

寒凝则易致气滞血瘀，故予丹参以活血化瘀、行气止痛）

③舌苔、脉象在病程中无体现。

项旦加

13917：

舌苔、脉象在病程中无体现。

李梅林

13977：

①西医病名诊断不规范；

②辩证分析优良率欠佳。

项旦加

13981：

辨证施治优良率欠佳。

张元明

13943：

①中医病名诊断错，从病史应诊断为“头痛”。

②痰热清注射液辩证分析不成立。

张元明

13885：

①咽痛怎么解释；

②参麦注射液辩证分析不成立。

张元明

14139：

①血栓通辩证分析多此一举。

②病程中无舌苔脉象记录。

张元明

14104：

病程中无舌苔脉象的记录。

14075：

①血栓通辩证分析不成立。

②病程中无舌苔脉象记录。

张元明

14125：

①咽痛怎么解释；

②清开灵为清热解毒之剂，药性苦寒，脾胃虚寒不宜用。

吴清

14171：

①病证与辩证不符合，从此病史描述，证应属肝胃郁热；

②病程记录语句不通。

吴清

13903：

①证候诊断前后不一致；

②辩证分析优良率欠佳；

③附子应写清楚用法（先煎半小时）；

④红花注射液辩证分析不成立。

吴清

14088：

①辨证施治优良率欠佳；

②大便稀溏，夜尿频，4~5次，双下肢水肿，舌体胖大不能以外感风热解释，

外感风热是诱因，内因是肺热津伤，久则气阴两伤。

③血栓通辩证使用正确，但与诊断病证不相符。

童桂蓉

13964：

①辩证分析优良率欠佳；

②刺五加辩证分析不成立。

童桂蓉

13908：

中医鉴别不规范。

项旦加

14117：

血栓通辩证分析多此一举。

童桂蓉

14121：

鉴别诊断不规范。

项旦加

13896：

①病证与症候不相符；

②中药使用有矛盾，汤剂温中散寒，中药针剂为苦寒清热之品。

项旦加

13965：

红花注射液辩证分析不成立。

项旦加

14180：

丹参注射液辩证分析不成立。

项旦加

14186：

辩证分析优良率欠佳，从脾胃虚寒怎么辨到肝气犯胃，肾阴虚，

应以一个病机解释整个病情。

项旦加

14087：

①诊断、症候前后不一致；

②鉴别诊断不规范；

③瘀血病机未分析出；

④血栓通辩证分析多此一举。

项旦加

14084：

①辩证分析优良率欠佳；

②生脉注射液辩证分析不成立，证属脾胃虚寒，也就是脾气虚，

可以用生脉益气养阴。

吴清

14105：

血栓通辩证分析不成立。

吴清

14259：

丹参无辩证分析。

李梅林

14107：

①病因分析不妥，应分析出此次发病病因；

②血栓通及生脉辩证分析不成立，应是证属心脾两虚，气虚推动无力则致血瘀，

故予血栓通，生脉益气养阴活血，参附不宜用，太过辛热。

李梅林

13963：

①未分析出瘀血的病机；

②红花注射液辩证分析多此一举。

项旦加

13853：

①辨病辨证依据语句欠通畅；

②生脉注射液辩证分析不成立。

吴清

14024：

①辩证分析与症状不相符；

②足浴方改了吗？

③秋水仙碱临床副作用较大，一般使用48小时或出现胃肠反应即停药，

医嘱未停，一直服吗？

吴清

14280：

辨证施治优良率欠佳。

吴清

14164：

血栓通辩证分析不成立，肺热津伤，久则致阴虚燥热，阴虚为本、燥热为本，

阴虚内热，耗津伤液而气血运行不畅致瘀血。

14165：

医嘱未签字。

项旦加

14225：

①血栓通注射液辩证分析多此一举；

②四诊资料不全。

童桂蓉

14262：

辨证施治优良率欠佳。

吴清

13990：

①上腹部胀痛怎么解释；

②辨证施治优良率欠佳；

③证候诊断前后不一致。

童桂蓉

14100：

①证候诊断为“腰痛”，但病史及症状中均无“腰痛”记录；

②证候诊断病史中无记录，只在病程中记录；

③湿邪从何而来？

童桂蓉

13974：

辩证分析优良率欠佳。

童桂蓉

14038：

①出院记录无中医治则；

②辩证分析优良率欠佳；

③中医鉴别诊断未完成。

吴清

14141：

①辅助检查分析欠妥，空腹血糖升高与患者平时爱喝糖水有关吗？

②血栓通辨证分型多此一举；

③医嘱未签字。

项旦加

14200：

四诊资料与辩证分析资料不相符。

吴清

13958：

刺五加辩证分析不成立。

李梅林

13887：

①鉴别诊断不规范；

②丹参、黄芪辩证分析不成立。

李梅林

13957：

刺五加、红花辩证分析不成立。

李梅林

14059：

心宝丸无辩证分析。

李梅林

14053：

血栓通辩证分析不成立。

吴清

14001：

①辅助检查分析欠妥；

②参附回阳救，不能用于肝阳上亢证。

李梅林

14226：

参麦注射液辩证分析不成立。

在肝阳上亢中慎用。

张元明

14055：

血栓通辨证施治不成立。

吴清

14162：

①高脂血症和高甘油三酯血症有何异同；

②血栓通辩证分析不成立。

李梅林

13942：

①清开灵辨证分析多此一举；

②红花辩证分析不成立，痰热壅肺，热伤津耗液，致气血瘀滞而致血瘀，

故予红花活血。

张元明

14080：

①应病属胁痛，证属肝胆湿热；

②丹参注射液辩证分析不成立。

张元明

14085：

血栓通辩证分析多此一举。

张元明

14261：

刺五加辩证分析不成立。

张元明

14006：

①心悸病中无此.证型；

②辩证分析优良率欠佳。

吴清

14157：

血栓通辩证分析不成立。

李梅林

急诊科：

1427014211140921406114207142721415214220142491401114191142051421914206141381410614188141591396214132139331402014041140471407313927141701422314091:

1416013956141741408614052

其中：

14270：

使用丹参注射液穿王消炎片无辩证分析。

刘敏山

14211：

①主诉书写不规范；

②辨证施治优良率差；

③活血化瘀是西医的治疗吗？

④刺五加辩证分析不成立。

刘敏山

14092：

西医诊断不规范。

乔玉霞

14061：

①西医诊断不规范；

②使用血栓通无辩证分析。

穆连财

14207：

①西医诊断名不规范；

②风寒感冒，用清开灵注射液，原则性错误；

③刺五加注射液无辩证分析。

马生胜

14152：

血栓通无辩证分析。

穆连财

14220：

①刺五加注射液辩证分析不成立；

②清开灵无辩证分析。

毛旭萍

14191：

刺五加无辩证分析。

刘敏山

14205：

刺五加注射液辩证分析不成立。

马生胜

14219：

①汤剂辛温解表，清开灵为苦寒之剂，相互矛盾；

②清开灵、刺五加无辩证分析。

③主诉与诊断不符。

刘敏山

14206：

①主诉与诊断不符；

②刺五加辩证分析不成立。

马生胜

14138：

①血栓通注射液辩证分析不成立；

②刺五加注射液无辩证分析。

马生胜

14106：

①主诉与诊断不符；

②血栓通辩证分析不成立；

③腰痛有症状、病机分析，但无补充诊断，并且与主证病机相矛盾。

刘敏山

14188：

①治则错误，方药错误，寒湿阻络应予温经散寒、祛风除湿通络；

②方药变化病程中无记录；

③血栓通、红花注射液无辩证分析。

穆连财

14159：

①主诉与诊断不符；

②血栓通无辩证分析。

穆连财

13962：

①主诉与诊断不符；

②使用地塞米松的机理是什么？

刘敏山

14132：

①使用参附无辩证分析；

②使用血栓通、刺五加均无辩证分析；

③血TG9.18升高8-9倍，应使用贝特类降脂药。

穆连财

13933：

医嘱未签名。

毛旭萍

14020：

①辨证施治优良率欠佳；

②使用血栓通无辩证分析。

毛旭萍

14041：

主诉与诊断不符。

刘敏山

14047：

①诊断为肺经风热，参附为辛热之剂，不能用，原则性错误；

②使用清开灵、霍胆丸、香菊胶囊均无辩证分析；

③使用小牛血去蛋白的机理是什么？

冯登华

14073：

①主诉与诊断不符；

②使用血栓通无辩证分析。

马生胜

13927：

①请按规范名诊断；

②辩证分析优良率差。

穆连财

14170：

①主诉与诊断不符；马生胜

②血栓通辩证分析不符。

刘敏山

14223：

①感冒风寒证不能用清开灵注射剂；

②使用地米的原理（上感）。

马生胜

14091：

①主诉与诊断不符；

②肺心病的中医诊断是喘证或肺心病；

③肺心病病程久，不能以外感风热诊断；

④西医诊断请规范诊断。

⑤注意格式；

⑥血栓通无辩证分析；

⑦糖尿病未确诊、却给治疗（二甲双胍），请规范诊疗。

冯登华

14160：

①主诉与诊断不符；

②使用血栓通无辩证分析。

冯登华

13956：

①辩证分析优良率差；

②舌苔、脉象多处错误；

③刺五加无辩证分析；

④糖尿病未确诊，却予二甲双胍治疗，请规范诊疗。

穆连财

14174：

①辩证分析优良率差；

②清开灵、血栓通无辩证分析；

③滥用激素。

穆连财

14086：

①辩证分析优良率差；

②西医诊断不规范。

穆连财

14052：

①主诉与诊断不符；

②病历中脉象多处错误；

③血栓通无辩证分析。

穆连财

外科：

1398714072141721402113970139201403714130142041415514290140021415814258142021427713845142031436713832143971407413876141831403914233142511416714156140501414313984140001396113869139441421214119139551421314267

其中：

13987：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

李正强

14072：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

李正强

14172：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

马进良

14021：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

豆太

13970：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

刘大圣

13920：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

马进良

14037：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

李正强

14130：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

马文礼

14204：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

马文礼

14155：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

马进良

14290：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

刘大圣

14002：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

李正强

14158：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

豆太

14258：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②四诊摘要症状与病机分析症状不符；

③病机分析欠妥。

豆太

14202：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

刘大圣

14277：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

刘大圣

13845：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14203：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

14367：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

刘大圣

13832：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

豆太

14397：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

14074：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

13876：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14183：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

刘大圣

14039：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14233：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14251：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14167：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14156：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

14050：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

刘大圣

14143：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

13984：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

豆太

14000：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

13961：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

13869：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

13944：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

李正强

14212：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

14119：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

豆太

13955：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

豆太

14213：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

14267：

①出院记录缺舌脉变化内容；

②主方错误

③病机分析欠妥。

马进良

康复科：

13989140110137021387313972142521417714241142661428514178141931428414114

其中：

13989：

①病史资料真实齐全，但首次与入院病历中的“主诉”不相符合；

②中成药全杜仲胶囊在病程中无分析；

③首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；

④无页码；

⑤无主治医师查房；

⑥补充诊断书写格式错误；

⑦质检评分表无签名。

杨志明

140110：

①首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；

②无页码；

③既往史内容不完整；

④质检评分表无签名。

胥东儒

13702：

①中成药针剂丹参等在病程中无分析；

②首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；

③质检评分表无签名；

④未按时在病程中对各项化验指标进行分析，缺血细胞分析；

⑤无主治医师查房；杨志明

13873：

①中成药仙灵骨葆在病程中无分析；

②首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；

③质检评分表无签名；

④无主治医师查房；

⑤无会诊医嘱；

⑥无页码；杨志明

13972：

①证候诊断混乱；

②中成药全杜仲胶囊在病程中无分析；

③首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；

④无页码；

⑤无主治医师查房；

⑥病程记录中无“辅助检查”记录的分析；

⑦质检评分表无签名。

杨志明

14252：

西医诊断不正确。

胥东儒

14177：

西医诊断不正确。

胥东儒

14241：

西医诊断不正确。

杨志明

14266：

西医诊断不正确。

胥东儒

14285：

西医诊断不正确。

杨志明

14178：

①主病主证病因分析正确，次病次证无分析；

②次病次证证候诊断错误，应用一个病机解释分析整个病情；

③次病次证病因分析不合理；

④中成药无辩证分析；

⑤西医诊断不规范；

⑥心电图诊断错误；

⑦预后书写不规范。

杨志明

14193：

①无病因分析；

②中成药使用无辩证分析，使用红花与治法不相符；

③西医诊断不规范；

④三级查房从低至高；杨志明

14284：

①治法治则欠准确；

②相应的治法组成欠合理；

③西医诊断不规范；

④预后书写不规范；胥东儒

14114：

①辩证施治优良率为95%；

②中成药使用正确，无辩证分析；

③乙肝七项明显异常，病历中无记录，无诊断；

④预后书写不规范。

胥东儒

妇产科：

141221424514276140991412314254140651411814243

其中：

14122：

①中医辩证辨病分析不规范；

②中草药汤剂医嘱不规范；白香兰

14245：

①中医辩证辨病分析不规范；

②中草药汤剂医嘱不规范；白香兰

14276：

①中医辩证辨病分析不规范；

②中草药汤剂医嘱不规范；朱海荣

14276：

①中医辩证辨病分析不规范；

②中草药汤剂医嘱不规范；张锦屏

14123：

病机分析不完善；白香兰

14254：

病机分析不完善；张锦屏

14065：

病机分析不完善；邱建华

14118：

病机分析不完善；朱海荣

14243：

病机分析不完善；白香兰