二级医院评审细则及职能分工.docx
《二级医院评审细则及职能分工.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级医院评审细则及职能分工.docx（105页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
二级医院评审细则及职能分工
医院评审标准〔2021年版〕实施细那么职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
职能分工
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。
人事科
1．1．1．1
医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
1．医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院根本标准〞全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
办公室
2．人员编制至少到达：
〔1〕医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:
1．30～1．40；300-500床位的按1:
1．40～1．50；500床位以上的按1:
1．60～1．70。
〔2〕每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。
护理部
医务科
3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:
1。
护理部
医务科
4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:
1。
护理部
5．至少有3名具有高级职称的医师。
医务科
6．各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
医务科
【B】符合“Ｃ〞，并
1．卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
办公室
医务科
2．临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
医务科
3.护士中具有大专及以上学历＞20%。
护理部
≤10天。
医务科
临床科室
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
临床科室
医务科
护理部
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
医务科
【A】符合“Ｂ〞，并
1．临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
医务科
2．护士中具有大专及以上学历者＞30%。
护理部
1.1.2主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗效劳。
医务科
1．1．2．1
主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗效劳〔★〕。
【Ｃ】
1.有承当本辖区常见病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
医务科
2.急诊部门独立设置，承当本区域急危重症的诊疗。
急诊部
3.预防、保健、康复独立设置。
门诊部
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗效劳。
影像科
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
≥30%。
医务科
3.医学影像〔含、超声〕可提供24小时急诊诊疗效劳。
影像科
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
≥5%
医务科
≥40%
医务科
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
医务科
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
〔详见附件1〕
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“根本标准〞并获得执业许可登记。
办公室
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
〔提供评审前一年手术和住院的前十大病种〕
医务科
〔1〕一级科室：
〔1〕内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室
〔2〕二级科室或专业组：
1〕内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室〔专业组〕中至少3个。
2〕外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室〔专业组〕中至少3个。
3〕妇产科：
妇科、产科、方案生育等专业科室〔专业组〕。
4〕儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室〔专业组〕。
5〕中医科：
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室〔专业组〕。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
医务科
〔1〕内科：
二级专业科室中至少1个。
〔2〕外科：
二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
医务科
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
医务科
1．1．4医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
医务科
1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
〔详见附件2〕
【Ｃ】
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
办公室
医务科
护理部
2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
医务科
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
医务科
2.医技科室、实验室工程完全到达集中设置、统一管理、资源共享。
医务科
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
医务科
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
医务科
二、科学标准的内部管理机制
评审标准
评审要点
职能分工
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
办公室
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和效劳宗旨、院训、开展规划表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
医务科
办公室
2.有保障根本医疗效劳的相关制度与标准。
效劳部
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益工程，有评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
效劳部
〔1〕各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业工程。
〔2〕完成遥远地区医疗效劳援助工程。
〔3〕开展或举办多种形式社会公益性活动〔如义诊、健康咨询、募捐等〕。
〔4〕其他工程。
【B】符合“C〞，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心〞，优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施。
医务科
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
效劳部
办公室
【A】符合“B〞，并
办公室
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师标准化培训工作。
医务科
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定，落实住院医师标准化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受标准化培训的制度。
2.严格执行住院医师标准化培训方案，定期评估总结。
【B】符合“C〞，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师标准化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
【A】符合“B〞，并
根据定期总结和征求意见，持续改良住院医师标准化培训的管理。
1.2.3将推进标准诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改良的重点工程。
医务科
1.2.3.1
将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。
【C】
1.根据?
临床路径管理指导原那么〔试行〕?
，遵循循证医学原那么，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细那么的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。
【B】符合“C〞，并
有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反响，改良。
医务科
临床科室
【A】符合“B〞，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种标准管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
信息科
1.2.4提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1
提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
医务科、门诊部、信息统计科
【C】
1.对医疗效劳流程中存在的问题有系统调研。
医务科
门诊部
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
医务科
信息科
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
医务科
【B】符合“C〞，并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
医务科
2.缩短患者住院等候时间。
医务科
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
门诊部
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
医技科
【A】符合“B〞，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
信息科
1.2.5按照?
国家根本药物临床应用指南?
和?
国家根本药物处方集?
及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用。
医务科
1.2.5.1
按照?
国家根本药物临床应用指南?
和?
国家根本药物处方集?
及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。
【C】
1.有贯彻落实?
国家根本药物临床应用指南?
和?
国家根本药物处方集?
，优先使用国家根本药物的相关规定及监督体系。
药房
医务科
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用根本药物进行督查、分析及反响。
医务科
【B】符合“C〞，并
1.国家根本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
药房
2.主管职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进行总结分析、调整反响，满足根本医疗效劳需要。
医务科
【A】符合“B〞，并
对享有根本医疗效劳对象使用国家根本药物〔门诊、住院〕的比例符合省卫生行政部门的规定。
临床科室
1.2.6严格控制公立医院开展特需效劳。
医务科
1.2.6.1
从严控制公立医院特需效劳规模。
【C】
1.有控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。
≤5%。
【B】符合“C〞，并
≤3%。
≤3%。
【A】符合“B〞，并
≤1%。
≤1%。
三、承当政府指令性任务
评审标准
评审要点
职能分工
1.3.1根据政府指令承当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。
医务科
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机构〔以下简称基层医院〕工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有方案和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持方案并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援基层医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C〞，并
1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B〞，并
通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
1.3.2根据?
中华人民共和国传染病防治法?
和?
突发公共卫生事件应急条例?
等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
医务科
感染科
1.3.2.1
根据?
中华人民共和国传染病防治法?
和?
突发公共卫生事件应急条例?
等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、标准负责传染病管理工作。
感染科
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
感染科
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
感染科
临床
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
临床科室护士
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
临床科室
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
感染科
7.依照规定为特定对象〔如结核病、艾滋病等〕提供医疗救助效劳。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
产房
【B】符合“C〞，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理标准。
临床
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析〔有记录文件〕。
感染科
【A】符合“B〞，并
持续改良传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
感染科
1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
【C】
医务科
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
效劳部
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
门诊部
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
总务科
【B】符合“C〞，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改良。
医务科
【A】符合“B〞，并
医院到达无烟医院标准。
办公室
1.3.4根据?
中华人民共和国统计法?
与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
院办公室
医务科
1.3.4.1
根据?
中华人民共和国统计法?
与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【C】
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
医务科
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
信息科
【B】符合“C〞，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
医务科
【A】符合“B〞，并
当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
信息科
〔1〕未发生统计数据上报信息严重错误。
〔2〕未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
评审标准
评审要点
职能分工
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承当本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
医务科
办公室
各部门
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承当本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
医务科
各职能部门及科室
3.根据卫生行政部门指令承当突发公共事件的医疗救援。
各职能部门及科室
4.根据卫生行政部门指令承当突发公共卫生事件防控工作。
各职能部门及科室
5.有完备的应急响应机制。
医务科
【B】符合“C〞，并
医务科
办公室
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【A】符合“B〞，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援〔三人以上〕或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改良措施，有成效〔用案例说明〕。
、
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
院办公室
各部门
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
各职能部门及科室
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
院办公室
急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C〞，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反响各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B〞，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改良应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。
院办公室
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
各职能部门及科室
【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C〞，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B〞，并
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1.4.3.2
编制各类应急预案。
〔★〕
院办公室
各职能部门及科室
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C〞，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B〞，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
院办公室
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。
院办公室
各职能部门及科室
【C】
1.医院有平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
医务科
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
各职能部门及科室
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】符合“C〞，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【A】符合“B〞，并
应急预案与流程的员工知晓率到达≥95%。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
总务科
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所的应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
【B】符合“C〞，并
1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【A】符合“B〞，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改良资料。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储藏。
1.4.5.1
制订应急物资和设备储藏方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供给渠道。
总务科
【C】
1.有应急物资和设备的储藏方案。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储藏目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C〞，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储藏物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储藏。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B〞，并
与供给商之间有应急物资和设备紧急供给的协议。
五、临床医学教育及科研
评审标准
评审要点
职能分工
1.5.1承当政府分配的培养基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
医务科
1.5.1.1
师资、设施符合承当基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才培养要求。
医务科
【C】
1.医院具有能够承当基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才培养的师资。
2.有保证培训实施的设备设施。
【B】符合“C〞，并
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才培养中心或基地。
【A】符合“B〞，并
1.可承当本县域之外的基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才培养。
2.评审前三年中培训基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才数量呈逐年递增。
1.5.2承当医学院校医学生的临床教学和实习任务或承当本地区全科医师培养。
医务科
1.5.2.1
承当医学院校医学生的临床教学和实习任务或承当本地区全科医师培养。
医务科
【C
升级会员 